CARTAS AL DIRECTOR

¿Previsible mala evolución de una pancreatitis aguda?

Predictable bad evolution of an acute pancreatitis?

Palabras clave: Nissen. Pancreatitis aguda. Presión abdominal.

Key words: Nissen. Acute pancreatitis. Abdominal pressure.

Sr. Editor:

Caso clínico

Presentamos el caso de una mujer de 60 años colecistectomizada, intervenida en 2008 de una hernia parahiatal y reintervenida con funduplicatura de Nissen en 2010 por reaparición de la misma. Diez meses después de esta última cirugía la paciente acudió a urgencias por dolor abdominal intenso de aparición súbita. El dolor se irradiaba desde epigastrio a ambas fosas ilíacas y a espalda. A la exploración física la paciente estaba bien perfundida, consciente y orientada, afebril y eupneica. El abdomen estaba muy distendido sin ruidos hidroaéreos y con distensión epigástrica y en hipocondrio derecho pero sin defensa abdominal. Los análisis demostraron una hiperamilasemia de 1.005 UI/ml. La radiología simple de abdomen reflejaba una dilatación marcada de asas intestinales de delgado y de estómago. Las primeras 48 horas del ingreso no hubo buen control del dolor pese a la analgesia habitual ni mejoría en cuanto a la peristalsis intestinal aunque se normalizaron los valores de amilasa. Se intentó colocar una sonda nasogástrica sin éxito. Un TC abdominal con contraste iv demostró: desestructuración del proceso uncinado y cabeza pancreática con escasa cantidad de líquido libre y aumento de grasa adyacente, gran distensión de cámara gástrica y pequeña hernia de línea media de pared abdominal con contenido graso y asas intestinales sin signos de sufrimiento, derrame pleural bilateral con atelectasia compresiva de los segmentos posteriores de ambos lóbulos pulmonares inferiores. Por deterioro de la función respiratoria y renal la paciente ingresó en la unidad de cuidados intensivos al 4^o día, requiriendo intubación y hemofiltración venovenosa. La presión intraabdominal fue 22 cm de agua y se decidió una laparotomía. Durante la intervención se confirmó la dilatación de las asas de delgado hasta el íleon donde presentaba obstrucción completa por brida que había producido una necrosis isquémica de 5-10 cm de asa intestinal. Se resecó el asa gangrenada, se hizo anastomosis primaria y se colocó una sonda nasogástrica con endoscopia y aspirado intestinal retrógrado. La evolución de la paciente fue satisfactoria siendo dada de alta de la unidad de cuidados intensivos a los 7 días de su ingreso.

Discusión

El caso que presentamos nos ha hecho plantearnos si la cirugía tipo Nissen ha podido disminuir la tolerancia abdominal al aumento de presión inducido por la pancreatitis llevando a la compresión y la isquemia intestinal, o bien si la pancreatitis ha podido ser, por mecanismo similar, secundaria a la obstrucción intestinal. Esta cirugía se ha relacionado con cuadros de obstrucción intestinal y aparición de hernias en adultos y niños y con casos de reintervenciones (1-7). Se han descrito además casos aislados que la relacionan con la aparición o mala evolución de pancreatitis, dilataciones gástricas u obstrucciones intestinales (8-10). La funduplicatura por tanto podría ser responsable de la aparición de estas complicaciones o de la peor evolución de algunos cuadros. Por todo ello y como algunos autores apuntan en sus trabajos, el antecedente de cirugía de tipo Nissen recogido en la anamnesis debe ser tenido en cuenta a la hora de valorar la evolución del paciente.

Luis Ignacio Fernández Salazar¹, José Herreros Rodríguez², Carlos Abril Vega²,
Eduardo Toranzo Mayor³, Benito Velayos Jiménez¹ y José Manuel González Hernández¹
Servicios de ¹Aparato Digestivo, ²Cirugía General y Aparato Digestivo y ³Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario de Valladolid

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