CARTAS AL EDITOR

Colitis pseudomembranosa y bacteriemia en paciente inmunocompetente asociadas a una rara especie de Clostridium (C. ramosum)

Pseudomembranous colitis and bacteremia in an immunocompetent patient associated with a rare specie of Clostridium (C. ramosum)

Palabras clave: Colitis. Clostridium ramosum.

Key words: Colitis. Clostridium ramosum.

Sr. Editor:

Presentamos un caso de bacteriemia y colitis pseudomembranosa asociadosa Clostridium ramosum. Hasta ahora solo se ha-bían comunicado 8 casos de infección por esta bacteria, pero ninguno a nivel gastrointestinal.

Caso clínico

Mujer de 79 años que, en relación con una artritis metacarpofalángica, recibe amoxilicina-clavulánico durante 10 días y posteriormente ciprofloxacino durante una semana.

Dos días después de la finalización del tratamiento antibiótico, comienza con deposiciones diarreicas acuosas sin productos patológicos (tanto diurnas como nocturnas), fiebre hasta 39 ^oC, dolor abdominal y decaimiento progresivo. Acude en varias ocasiones al Servicio de Urgencias, realizándose coprocultivos y determinación de toxina de Clostridium difficile que resultan negativos con posterior alta por mejoría tras medidas astringentes (aunque sin resolución del cuadro). Una semana después reingresa por continuar con abundantes diarreas acuosas, dolor abdominal, febrícula y decaimiento. Analíticamente solo destaca una ligera anemia normocítica normocrómica. En la colonoscopia realizada se aprecian úlceras de diferentes tamaños y profundidad, con fondo blanquecino y halo enrojecido, de forma difusa hasta colon ascendente. Las biopsias confirmaron el diagnóstico. Se extrajeron hemocultivos por fiebre que fueron positivos para Clostridium ramosum. Tras la sospecha endoscópica, se inició tratamiento con metronidazol, el cual se mantuvo durante 15 días con buena evolución posterior.

Discusión

La colitis pseudomembranosa es una inflamación aguda de la mucosa intestinal caracterizada por la presencia de pseudomembranas o placas en el intestino delgado y/o colon.

Entre los factores de riesgo para su desarrollo, el más reconocido es el uso de antibióticos (clindamicina, ampicilina, amoxicilina, y cefalosporinas son los más frecuentemente relacionados, aunque prácticamente todos grupos de antibióticos pueden estar implicados). Otros factores son la edad avanzada, la severidad de la patología asociada y la inmunosupresión. El agente causal más frecuente es Clostridium difficile. En cambio, en la literatura no hemos encontrado ningún caso comunicado secundario a Clostridium ramosum.

Las bacterias del género Clostridium representan parte de la microflora comensal anaeróbica humana (1). Tienen el potencial de causar infecciones endógenas y exógenas y existen casos descritos tanto en pacientes inmunodeprimidos como inmunocompetentes de afectación del aparato locomotor y SNC (2,3).

Son bacilos anaerobios gram positivos, formadores de esporas, aunque muchas cepas son gram negativos o variables. Hay tres especies de clostridios (Ramosum, Innocuum y Clostridium clostridioforme). En el llamado grupo RIC, el cual puede suponer un problema para el diagnóstico de laboratorio de rutina, pueden ser erróneamente identificados como pertenecientes a otros géneros, debido a factores tales como la variabilidad, tinción de Gram, la dificultad para detectar sus esporas características y la atípica morfología de las colonias de clostridios (4). Por ello se piensa que el número de cultivos positivos para ramosum está subestimado y quizás su incidencia como agente causal de la colitis pseudomembranosa también.

Ramosum es uno de los clostridios que, a menudo, se ha aislado en muestras de heces de los niños, pero que rara vez se ha asociado con infecciones severas o bacteriemia (5,6). De hecho existen pocos casos reportados de infección por Clostridium ramosum, y ninguno de ellos es a nivel gastrointestinal. Los factores de riesgo para el desarrollo de bacteriemia por Clostridiumvienen dados por la edad avanzada (se cree que por aumento en las especies de Clostridium a nivel de la flora intestinal) y la existencia de comorbilidad importante (fundamentalmente pacientes con neoplasia, diálisis o EII), aislándose C. ramosum en menos del 10% de los casos (6).

C. ramosum presenta una resistencia común a la penicilina (de hasta en un 20% de los casos) debido a la producción de beta-lactamasas (4,6). En nuestro caso era sensible a penicilina y metronidazol.

En conclusión, Clostridium ramosum es una bacteria intestinal que solo se aísla de forma ocasional, estando su incidencia probablemente infraestimada y siendo este de los pocos casos reportados de colitis pseudomembranosa y bacteriemia.

Alfonso Alcalde Vargas, Claudio Trigo Salado, Eduardo Leo Carnerero,
Dolores de la Cruz Ramírez y José Manuel Herrera Justiniano
UGC Aparato Digestivo. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla

Bibliografía

1. Allen SD, Emery CL, Siders JA. Manual of clinical microbiology, 7th ed. American Society for Microbiology, Washington, D.C. 1999;653-67.         [ Links ]

2. Van der Vorm ER. Gas gangrene in an immunocompromised girl due to a Clostridium ramosum infection. Clin Infect Dis 1999;28:923-4.         [ Links ]

3. Lavigne JP, Bouziges N, Sotto A, Leroux JL, Michaux-Charachon S. Spondylodiscitis Due to Clostridium ramosum Infection in an Immunocompetent Elderly Patient. J Clin Microbiol 2003;41:2223-6.         [ Links ]

4. Alexander CJ, Citron DM, Brazier JS, Goldstein EJ. Identification and antimicrobial resistance patterns of clinical isolates of Clostridium clostridioforme, Clostridium innocuum, and Clostridium ramosum compared with those of clinical isolates of Clostridium perfringens. J Clin Microbiol 1995;12:3209-15.         [ Links ]

5. Brook I. Clostridial infection in children. J Med Microbiol 1995;42:78-82.         [ Links ]

6. Leal J, Gregson DB, Ross T, Church DL, Laupland KB. Epidemiology of Clostridium species bacteremia in Calgary, Canada, 2000-2006. Journal of Infection 2008;57:198-203.         [ Links ]