CARTAS AL EDITOR

Tratamiento con tenofovir de la hepatitis aguda B de evolución grave

Tenofovir treatment of the severe acute hepatitis B

Palabras clave: Hepatitis aguda. Virus hepatitis B. Ictericia.

Key words: Acute hepatitis. Hepatitis B virus. Jaundice.

Sr. Editor:

El tratamiento farmacológico de la hepatitis B aguda ha ganado importancia durante los últimos 10 años debido a que la infección sigue siendo un problema de salud pública de gran relevancia y una de las principales causas de fallo hepático agudo en nuestro medio. Sin embargo, existen muy pocos estudios al respecto, la mayoría realizados con lamivudina y de baja calidad metodológica (1-5). Por este motivo presentamos un caso clínico de una hepatitis aguda grave por virus de la hepatitis B (VHB) tratada con tenofovir que presentó buena evolución clínica. Las principales guías de práctica clínica (6,7) recomiendan actualmente el tratamiento antiviral de las hepatitis agudas B graves, ya que parece disminuir la mortalidad y el riesgo de insuficiencia hepática aguda en estos pacientes (5).

Caso clínico

Varón de 55 años de edad, sin antecedentes médicos de interés, que consulta por un cuadro de 5 días de evolución de astenia, hiporexia, ictericia cutánea y conjuntival, orinas colúricas y heces hipocólicas. En el análisis urgente destaca la presencia de citolisis (GOT 1720 UI/dl, GPT 2660 UI/dl), hiperbilirrubinemia (bilirrubina total 20,94 mg/dl) y coagulopatía (actividad de protrombina 45%, INR 1,79). En las serologías virales destaca la presencia de HBsAg positivo con antiHBc IgM positivo y AgHBe positivo. Las serologías del VHC, VHD y VIH resultaron negativas.

Ante la presencia de insuficiencia hepática aguda grave, se decide instaurar tratamiento específico para la hepatitis aguda por VHB con tenofovir 245 mg/24 horas desde el día 1 de ingreso hospitalario.

El paciente permaneció ingresado durante 14 días, sin presentar encefalopatía hepática ni signos externos de sangrado en ningún momento, mejorando las cifras analíticas a partir del día +7 de tratamiento antiviral. Posteriormente, el paciente continuó tratamiento con tenofovir de manera ambulatoria, produciéndose la seroconversión antiHBe al mes de tratamiento y negativizando el AgHBs a las 8 semanas de tratamiento. Tras 2 serologías consecutivas AgHBs negativo y antiHBs positivo se suspendió el tratamiento antiviral.

Discusión

La bibliografía existente en relación al tratamiento de la hepatitis B aguda es muy escasa y relativamente reciente. El primer documento prospectivo data del año 2004, en el que Schmilowitz-Weiss y cols. (1) trataron 15 pacientes con hepatitis aguda grave (INR > 1,6, bilirrubina > 10 mg/dl y/o encefalopatía hepática), con una tasa de respuesta del 86% (Tabla I). Posteriormente, en el año 2007, encontramos el primer ensayo clínico aleatorizado (3), que incluyó 71 pacientes con diagnóstico de hepatitis aguda por VHB, de los que 31 fueron aleatorizados a lamivudina durante 3 meses y 40 recibieron placebo. El estudio no mostró diferencias estadísticamente significativas en ningún parámetro clínico ni analítico, ni siquiera en el subgrupo de 47 hepatitis graves que incluía el ensayo.

Por último, el ensayo clínico aleatorizado más reciente, realizado por Yu et al. (5) en el año 2010 incluyó 80 pacientes, que fueron aleatorizados a recibir lamivudina y placebo, mostró resultados prometedores. El grupo que recibió lamivudina presentó una mortalidad menor (7,5 vs. 25%) y una menor incidencia de insuficiencia hepática aguda (20 vs. 42,5%). El estudio también mostró que el inicio precoz del tratamiento (primeros 7 días) aumenta la tasa de respuesta clínica y analítica de estos pacientes.

A pesar de los resultados dispares que hallamos en la bibliografía, actualmente se recomienda el tratamiento farmacológico de las hepatitis agudas graves por VHB (6,7), ya que en estos pacientes parece aumentar la supervivencia y disminuir el riesgo de insuficiencia hepática aguda. Además se recomienda instaurar el tratamiento de la manera más precoz posible (5).

En cuanto al fármaco de elección, pese a no existir estudios con tenofovir o con entecavir, las principales guías de práctica clínica (6,7) recomiendan la utilización de los nuevos antivirales, por su alta potencia y ausencia de resistencias. La duración del tratamiento no está establecida, sin embargo la guía europea recomienda su mantenimiento hasta al menos 3 meses después de la seroconversión a antiHBs (7).

Fernando Casals-Seoane, Beatriz Arberas-Díez y Luisa García-Buey
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de la Princesa/Instituto de Investigación Sanitaria Princesa (IP).
Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBEREHD). Madrid

Bibliografía

1. Schmilovitz-Weiss H, Ben-Ari Z, Sikuler E, Zuckerman E, Sbeit W, Ackerman Z, et al. Lamivudine treatment for acute severe hepatitis B: a pilot study. Liver Int 2004;24:547-51.         [ Links ]

2. Tillmann HL, Hadem J, Leifeld L, Zachou K, Canbay A, Eisenbach C, et al. Safety and efficacy of lamivudine in patients with severe acute or fulminant hepatitis B, a multicenter experience. J Viral Hepat 2006;13:256-63.         [ Links ]

3. Kumar M, Satapathy S, Monga R, Das K, Hissar S, Pande C, et al. A randomized controlled trial of lamivudine to treat acute hepatitis B. Hepatology 2007;45:97-101.         [ Links ]

4. Miyake Y, Iwasaki Y, Takaki A, Fujioka S, Takaguchi K, Ikeda H, et al. Lamivudine treatment improves the prognosis of fulminant hepatitis B. Intern Med 2008;47:1293-9.         [ Links ]

5. Yu JW, Sun LJ, Zhao YH, Kang P, Li SC. The study of efficacy of lamivudine in patients with severe acute hepatitis B. Dig Dis Sci 2010;55:775-83.         [ Links ]

6. Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology 2009;50:661-2.         [ Links ]

7. European Association for The Study Of The Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol (2012). Available at: http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2012.02.010.         [ Links ]