CARTAS AL EDITOR

Hemorragia digestiva alta masiva secundaria a fístula gastro-esplénica

Massive upper gastrointestinal bleeding secondary to gastrosplenic fistula

Palabras clave: Hemorragia digestiva alta. Fístula gastro-esplénica. Linfoma gástrico.

Key words: Upper gastrointestinal bleeding. Gastrosplenic fistula. Gastric lymphoma.

Sr. Editor:

La hemorragia digestiva alta (HDA) secundaria a fístula gastro-esplénica (FGE) es una entidad poco frecuente (1). Presentamos el caso de una HDA masiva en el contexto de un linfoma gástrico primario que infiltró y erosionó la arteria esplénica.

Caso clínico

Varón de 55 años acudió a urgencias por dolor epigástrico irradiado a hemitórax izquierdo que empeoraba con la inspiración profunda. Entre sus antecedentes destacaba pérdida de peso reciente de 5 kg. A su llegada estaba estable hemodinámicamente, con febrícula y la exploración mostraba un abdomen doloroso en epigastrio con defensa y sin signos de irritación peritoneal. No se objetivaron adenopatías periféricas palpables. La radiografía de tórax mostraba elevación del hemidiafragma izquierdo y la ecografía esplenomegalia con ecoestructura heterogénea de forma parcheada sugestiva de absceso. Ante dichos hallazgos se realizó TAC abdómino-pélvico que mostró pared gástrica engrosada a nivel del fundus y pequeñas burbujas de gas en el bazo con sospecha de colección intraesplénica (Fig. 1).

Inicialmente, se trató con antibióticos y nutrición parenteral con buena evolución. Sin embargo, a las 72 horas, presentó un cuadro de hematemesis masiva y se indicó cirugía emergente. Se objetivo una lesión de aspecto tumoral en el fundus gástrico que comprometía hilio, parénquima esplénico y además la cola pancreática estaba incluida dentro del proceso. Se realizó gastrotomía en cara anterior del cuerpo gástrico y aspirado de coágulos y se apreció un sangrado arterial que provenía del fundus por lo que se realizó resección en bloque de fundus gástrico, bazo y cola de páncreas. Tras la cirugía, el paciente evolucionó favorablemente; la anatomía patológica fue informada como linfoma B gástrico de células grandes con infiltración esplénica. El estudio de médula ósea no evidenció afectación neoplásica.

Discusión

Los linfomas malignos del tracto gastrointestinal son infrecuentes, constituyendo aproximadamente el 10% de todos los linfomas primarios. El estómago representa a lo largo del tracto gastrointestinal su localización más frecuente representando entre el 3 al 6% de todos los tumores gástricos malignos (2,3). Su tratamiento está basado en la quimio y radioterapia obteniendo resultados equivalentes a la cirugía en lo que respecta a supervivencia y periodo libre de enfermedad a los 5 años, reservando la cirugía para el fracaso del tratamiento médico o para tratar las complicaciones asociadas al mismo (4).

La primera FGE fue descrita en el año 1962, por De Scoville y cols., como una imagen tomográfica caracterizada por aire en el parénquima esplénico acompañado de esplenomegalia a lo que denominaron "aeroesplenomegalia" (5).

Los linfomas gástricos primarios presentan un patrón de crecimiento radial como transmural. Las FGE espontáneas, como el caso descrito en este trabajo, son extremadamente raras y se producirán en fases avanzadas de la enfermedad por la necrosis tumoral e infección resultado del rápido crecimiento; el sangrado es generalmente debido a la erosión de la arteria esplénica. No obstante, la mayoría de los casos de FGE descritos en la literatura se han asociado al inicio de la quimioterapia (etiología secundaria). Por último, aunque hay casos de sangrado descritos secundarios al linfoma gástrico primario, es mucho más frecuente ver esta complicación en casos de linfoma esplénico primario (6,7) de manera que, ante un paciente con linfoma gástrico y hemorragia, es importante tener en mente la posibilidad de complicaciones como la descrita en este caso.

Julián Favre Rizzo¹, Eudaldo López-Tomassetti Fernández¹, José Ceballos Esparragón¹,
Luciano Santana Cabrera² y Juan Ramón Hernández Hernández¹
Departamentos de ¹Cirugía General y del Aparato Digestivo y ²Medicina Intensiva.
Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Las Palmas de Gran Canaria

Bibliografía

1. García Marín A, Bernardos García L, Vaquero Rodríguez A, Menchén Viso L, Turégano Fuentes F. Spontaneous gastroesplenic fistula secondary to primary gastric lymphoma. Rev Esp Enferm Dig 2009;101:76-8.         [ Links ]

2. D'Amore F, Brincker H, Gronbaek K, Thorling K, Pedersen M, Jensen MK, et al. Non-Hodgkin's lymphoma of the gastrointestinal tract: A population-based analysis of incidence, geographic distribution, clinicopathologic presentation features and prognosis. Danish Lymphoma Study Group. J Clin Oncol 1994;12:1673-84.         [ Links ]

3. Arenas R. gastric lymphoma. In: Posner M, Vokes E, Weichselbaum R, editors. Cancer of the Upper Gastrointestinal Tract. London: BC Decker, Inc; 2002. p. 322-35.         [ Links ]

4. McCulloch P, Ward J, Tekkis PP. Mortality and morbidity in gastro-oesophageal cancer surgery: Initial results of ASCOT multicentre prospective cohort study. BMJ 2003;327:1192-7.         [ Links ]

5. De Scoville A, Bovy P, Demeester P. "Aerosplenomegalie' radiologique par lymphosarcome splenique necrosant a double fistulation dans le tube digestif. Acta Gastroenterol Belg 1967;30:841-7.         [ Links ]

6. Bird MA, Amjadi D, Behrns KE. Primary splenic lymphoma complicated by hematemesis and gastric erosion. South Med J 2002;95:941-2.         [ Links ]

7. Dellaportas D, Vezakis A, Fragulidis G, Tasoulis M, Karamitopoulou E, Polydorou A. Gastrosplenic fistula secondary to lymphoma, manifesting as upper gastrointestinal bleeding. Endoscopy 2011;43:E395.         [ Links ]