CARTAS AL EDITOR

 

Fiebre y hepatitis aguda por citomegalovirus en enfermedad de Crohn

Fever and acute cytomegalovirus hepatitis in Crohn's disease

 

 

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Palabras clave: Citomegalovirus. Hepatitis. Enfermedad de Crohn. Colitis ulcerosa.

Key words: Cytomegalovirus. Hepatitis. Crohn's disease. Ulcerative colitis.

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Sr. Editor:

El manejo de las enfermedades inflamatorias intestinales (EII) es complejo. Las terapias inmunomoduladoras exponen a situaciones de inmunosupresión y mayor susceptibilidad de enfermedades oportunistas. Se presenta un caso de Crohn con hepatitis aguda y síndrome febril prolongado en el contexto de una primoinfección por citomegalovirus (CMV).

 

Caso clínico

Varón, 33 años con Crohn ileal en tratamiento de mantenimiento con 6-mercaptopurina. Acudió por fiebre, astenia y aumento de transaminasas. La exploración física fue anodina. El escáner abdominal mostraba inflamación del íleon y el resto de pruebas descartaron foco infeccioso.

El fondo de ojo fue normal y la punción lumbar no tuvo éxito por la escoliosis del paciente. Mientras, recibió tratamiento empírico con ceftriaxona sin mejoría.

Las serologías de herpes, virus Epstein Barr, Coxiella, Legionella, VIH, Lues, Brucella, ag galactomananno, quantiferón, coprocultivos y toxina Clostridium fueron negativas. Entre toda esta batería resultó positiva la Ig M para CMV y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en sangre (Fig. 1).

 

 

Antes del ganciclovir se realizó una biopsia hepática observando un infiltrado con predominio de linfocitos y necrosis de la placa limitante con algún microgranuloma necrotizante y aislamiento del virus por inmunohistoquímica.

A los 21 días causó alta con diagnóstico de hepatitis aguda por CMV recibiendo valanciclovir una semana sin recaídas.

 

Discusión

La incidencia de CMV en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EEI) varía entre un 0,53 % a un 3,4 % aumentando si recibe agentes inmunosupresores (1-3).

La prevalencia en la enfermedad de Crohn es baja elevándose hasta un 70 % en la colitis ulcerosa (CU) (4,5).

La afinidad del virus por los tejidos junto a su alta seroprevalencia llevó a considerarlo un colonizador. Sin embargo, ha demostrado ser un agente patógeno en el 20-30 % de los brotes graves de EII corticorrefractarios.

El primer caso de CU y CMV fue descrito por Powell y cols. en 1961 (6). La mayoría son debidos a la reactivación de una infección latente siendo raro el debut en forma de una mononucleosis aguda como en nuestro caso (2,7).

Ocurre en CU corticorrefractaria, no siendo así nuestro paciente que presentaba Crohn y no recibía corticoides aunque sí presentaba un estado de inmunosupresión por la mercaptopurina (8).

El diagnóstico reside en técnicas histológicas, dado que otros métodos no permiten diferenciar entre una colonización latente o una infección activa (9,10). Otra técnica es la PCR en sangre o tejido intestinal. La inmunohistoquímica (IHQ) constituye la técnica diagnóstica de referencia.

Las guías clínicas coinciden que el diagnóstico debe incluir PCR (sin definir si en sangre o mucosa colónica) y una IHQ del colon.

La utilización del ganciclovir es de elección en CU grave corticorrefractaria. Sin embargo, otros estudios han publicado mejoría de la colitis sin antivirales.

En nuestro caso dado que no presentó afectación intestinal y estábamos ante una hepatitis secundaria a una primoinfección se optó por tratamiento antiviral con excelente respuesta.

En conclusión, presentamos un caso atípico de hepatitis aguda por CMV con Crohn libre de corticoides sin afectación intestinal que evolucionó favorablemente tras la terapia antiviral.

 

Cristina Pisabarros Blanco¹, Mónica Sierra Ausin¹, Pedro Linares Torres¹ y M.^a Concepción Álvarez Cañas²
Servicios de ¹Aparato Digestivo y ²Anatomía Patológica. Hospital de León. León

 

Bibliografía

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