EDITORIAL

 

Riesgo de sangrado ante la colocación de gastrostomía endoscópica percutánea en pacientes antigregados

Risk of bleeding in patients undergoing percutaneous endoscopic gastrotrostomy tube insertion under antiplatelet therapy

 

 

F. Alberca de las Parras

Unidad de Gestión Clínica de Digestivo. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia

 

 

La gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) está considerada hoy en día como una técnica de alto riesgo de sangrado. Esta condición se aplica de forma arbitraria a todos aquellos procedimientos con más del 1 % de episodios hemorrágicos secundarios a los mismos (1), y se estima que en caso de la inserción de una sonda PEG, el riesgo se encuentra en aproximadamente un 2,5 %.

En la magnífica revisión sistemática y metaanálisis que se publica en el presente número de la Revista Española de Enfermedades Digestivas, Lucendo y cols. analizan el impacto que el uso de antiagregantes plaquetarios produce sobre la posibilidad de sangrado tras la inserción de una sonda de PEG (2). No existen metaanálisis previos que hayan abordado este tema, aunque sí disponemos de publicaciones sobre el impacto que los antiagregantes tienen en el riesgo de sangrado tras polipectomía (2) y en las esfinterotomías biliares (4); en ambos casos los estudios mostraban resultados variables, pues aumentaba el riesgo de sangrado diferido en el caso de las polipectomías pero no así en las esfinterotomías, lo que nos obliga a considerar la calidad metodológica de los trabajos en los que se basan los resultados previos.

En el presente trabajo los autores revisan de forma exhaustiva la literatura publicada, así como los resúmenes de los congresos principales de la especialidad, y extraen conclusiones novedosas y contrarias a los planteamientos plasmados en las diferentes guías clínicas (1,5-9). Con respecto a la aspirina, en sus diferentes dosis, el presente metaanálisis no encuentra diferencias significativas en el riesgo de sangrado con respecto a los controles (RR 1,43; IC 95 % 0,89, 2,29), algo coherente con las recomendaciones elaboradas por las guías. Sin embargo la novedad principal de la presente investigación se encuentra en los datos obtenidos con clopidogrel (RR 1,21; IC95 % 0,48, 3,04;) y con la doble antiagregación (aspirina + clopidogrel) (RR 2,13; IC95 % 0,77, 5,91). Estos datos se oponen a las recomendaciones previas y pueden representar un cambio en nuestra práctica clínica, aunque desde el punto de vista práctico parece que los endoscopistas no siguen rígidamente las guías tal y como se muestra en una encuesta reciente realizada en Alemania que encuentra que en el 44 % de las unidades de endoscopia se insertan sondas PEG en pacientes tratados con clopidogrel y en un 5,5 % de los tratados con doble antiagregación (10).

Curiosamente los datos con la aspirina son similares a los datos obtenidos con el clopidogrel. Sin embargo, las estimaciones de riesgos para la doble antiagregación en el presente metaanálisis se basan únicamente en tres estudios por lo que su peso podría ser menor, añadiéndose el hecho de que existe menos homogeneidad en los trabajos que la detectada en los que analizan los efectos de aspirina y clopidogrel aisladamente.

Por otro lado, el estudio de Lucendo y cols. analiza la gravedad de los episodios hemorrágicos y muestra que la mortalidad vinculada a los mismos es nula, pues la mayor parte de los episodios fueron leves y controlados por medios endoscópicos o conservadores. Esto nos llevaría a plantear si debemos mantener la inserción de sondas PEG como un procedimiento de alto riesgo hemorrágico, tal y como definen las guías (1), pues aunque es obvio que sangran más del 1 %, este sangrado podría tener un bajo impacto clínico y suele ser precoz y fácilmente tratable. Sin embargo es importante reseñar, como hacen los autores, que los datos se basan mayoritariamente en estudios retrospectivos, no existiendo ningún ensayo clínico aleatorizado. Además de 11 artículos extraídos en la búsqueda, 5 se presentan forma de resúmenes que no han sido aún publicados, por lo que aún debemos ser cautos y redoblar el esfuerzo en el diseño de futuros estudios que confirmen los hallazgos de este metaanálisis.

Como análisis paralelo debemos añadir que la inserción de sonda PEG no es habitualmente una técnica urgente, y sólo podemos considerarla prioritaria si se asocia a un reflujo grave asociado a complicaciones que limiten la nutrición por sonda nasogástrica (11). Esto quiere decir que se puede programar con cierto tiempo, lo que permite buscar el mejor momento en el caso de los pacientes tratados con doble antiagregación por un tiempo concreto, como tras un infarto agudo de miocardio, una angina inestable, la colocación de un stent coronario recubierto o tras un ictus isquémico.

Existen preguntas aún pendientes de respuesta, como es el efecto antiplaquetario de los nuevos fármacos antiagregantes. Algunos estudios iniciales sugieren un mayor riesgo de sangrado con el uso de ticagrelor y prasugrel, por lo que autores expertos recomiendan la retirada del ticagrelor 5 días antes y del prasugrel 7 días antes de un procedimiento de riesgo hemorrágico (12). Dado que su impacto en la práctica clínica es creciente, se impone recabar evidencia para poder hacer recomendaciones.

Por otro lado, no todas las sondas PEG son iguales. En este trabajo no se ha analizado si el calibre o el tipo de retención interna podría tener influencia en el riesgo de sangrado. Además existen sistemas de PEG, como son los sistemas de pexia, que realizan una triangulación y que permiten la colocación de un balón de forma inicial, pero que necesitan de al menos 4 punciones para su colocación, lo que teóricamente podría aumentar el riesgo de sangrado. Tampoco se conoce el impacto del sangrado en la retirada de los sistemas iniciales por la tracción de las asas ni el riesgo añadido que pudiera tener la yeyunostomía directa debido a la diferente vascularización intestinal. Pero estas cuestiones son diferentes y deberán ser motivo de posteriores estudios.

En la toma de decisiones que se establece a la hora de programar una PEG en un paciente tomador de antiagregantes plaquetarios debemos considerar el riesgo trombótico del paciente ante la retirada farmacológica, el riesgo de sangrado del procedimiento, el riesgo de sangrado aportado por los antiagregantes, el momento de realizar el procedimiento y la opinión del propio paciente y/o su familia. Este metaanálisis aporta nuevos datos a los pacientes (y/o sus familias) para tomar una decisión informada, pues dota de evidencia al tercer punto de los apuntados, es decir, el riesgo de sangrado aportado por los antiagregantes. No debemos olvidar que los enfermos prefieren asumir un riesgo de sangrado antes que un riesgo de trombosis (13), por lo que probablemente, y a la espera de otros datos de más peso, la actitud debería cambiar y considerar la no retirada del clopidogrel para la realización de una PEG. Con respecto a la doble antiagregación el análisis debería ser más individualizado pues, a la espera de más datos, deberíamos considerar la indicación antes de proporcionar recomendaciones específicas.

 

Bibliografía

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