CARTAS AL EDITOR

 

Tratamiento mínimamente invasivo de la fístula rectovesical: a propósito de un caso

Minimally invasive treatment of rectovesical fistula: a case report

 

 

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Palabras clave: Fístula rectovesical. Cirugía endoscópica transanal. Cirugía mínimamente invasiva.

Key words: Rectovesical fistula. Transanal endoscopic surgery. Minimally invasive surgery.

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Sr. Editor:

El tratamiento de las fístulas rectovesicales (FRV) puede suponer un reto ya que afectan a la calidad de vida y pueden causar infecciones urinarias persistentes o incluso sepsis abdominal (1).

Presentamos nuestro primer caso de reparación endoscópica transanal de FRV con resultado exitoso.

 

Caso clínico

Varón de 57 años con prostatectomía radical laparoscópica por neoplasia. En el postoperatorio presenta fecaluria y neumaturia. Con diagnóstico de FRV se realiza colostomía laparoscópica urgente.

En el seguimiento se realizan cistoscopias que no muestran extravasación del contenido hacia el recto. No obstante, dada la clínica y cultivos positivos, se realiza enema opaco, demostrando la presencia de FRV (Fig. 1A). Se decide intervención quirúrgica programada, realizando abordaje endoscópico transanal mediante "transanal endoscopic operation". Se objetiva orificio en pared rectal anterior correspondiente a fístula descrita (Fig. 1B) y se realiza disección del trayecto, fistulectomía y cierre por planos del defecto (Fig. 1 C y D).

 

 

A los 3 meses muestra negativización del urocultivo, permanentemente positivo hasta la cirugía, y ausencia de trayecto fistuloso en enema opaco (Fig. 1 E y F), por lo que se reconstruye el tránsito sin incidencias.

 

Discusión

El manejo de las FRV es complejo. El uso de derivación urinaria y/o fecal muestra tasas de cierre espontáneo entre 14-46,5% (2), sobre todo en fístulas pequeñas sin antecedente de radioterapia (1,3), por lo que muchas de ellas requieren intervención quirúrgica para su resolución.

Han sido descritos varios abordajes: transperineal, transesfinteriano, transanal convencional o transabdominal, lo que indica que no existe consenso sobre cuál es la técnica ideal. En general, la tasa de éxito del abordaje quirúrgico es alta, en torno al 90%, independientemente del tipo de procedimiento realizado o de la historia previa de radioterapia, siendo fundamental para el resultado satisfactorio desbridar el trayecto hasta tejido sano (1). La cirugía tradicional es técnicamente demandante, requiere disecciones extensas y puede poner en riesgo la continencia (4,5).

El desarrollo de la cirugía endoscópica transanal, descrita inicialmente para la resección de neoplasias rectales precoces, y el interés creciente en la cirugía mínimamente invasiva han llevado a emplear esta técnica en el manejo de las FRV (6-8). Sus principios consisten en la disección de la mucosa hasta la muscular propria, la resección de la fístula y de la mucosa que la cubre y el cierre del defecto mediante sutura (8). Este abordaje permite visualizar de forma óptima el campo quirúrgico y realizar la intervención evitando incisiones en tejido sano, siendo fundamental que sea llevada a cabo por coloproctólogos expertos con experiencia en este abordaje.

Recientemente se han obtenido resultados favorables en series de casos con nuevos tratamientos endoscópicos, como la aplicación de cianocrilato o clips (9,10).

Por tanto, muchas técnicas han sido descritas para reparación de FRV. El abordaje endoscópico transanal se puede añadir al arsenal terapéutico del que disponemos sumando los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva. Igualmente, y en base a nuestra experiencia, consideramos imprescindible la realización de un enema opaco antes del cierre del estoma para garantizar el resultado satisfactorio de la reparación.

 

Alba Manuel Vázquez, Francisco Javier Jiménez Miramón,
José Luis Ramos Rodríguez y José María Jover Navalón
Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Universitario de Getafe. Madrid

 

 

Bibliografía

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3. Hechenbleikner EM, Buckley JC, Wick EC. Acquired rectourethral fistulas in adults: A systematic review of surgical repair techniques and outcomes. Dis Colon Rectum 2013;56:374-83. DOI: 10.1097/DCR.0b013e318274dc87.         [ Links ]

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7. Andrews EJ, Royce P, Farmer KC. Transanal endoscopic microsurgery repair of rectourethral fistula after high-intensity focused ultrasound ablation of prostate cancer. Colorectal Dis 2011;13:342-3. DOI: 10.1111/j.1463-1318.2010.02224.x.         [ Links ]

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10. Mori H, Kobara H, Fujihara S, et al. Rectal perforations and fistulae secondary to a glycerin enema: Closure by over-the-scope-clip. World J Gastroenterol 2012;28:3177-80. DOI: 10.3748/wjg.v18.i24.3177.         [ Links ]