NOTAS CLÍNICAS

 

Colitis isquémica inducida por olanzapina

Olanzapine-induced ischemic colitis

 

 

Esteban Sáez González, Francia Carolina Díaz Jaime, María Teresa Blázquez Martínez, Adolfo del Val Antoñana y Juan Antonio Ortuño Cortés

Servicio de Medicina Digestiva. Unidad de Gastroenterología. Hospital Universitari i Politècnic La Fe. Valencia

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción: la colitis isquémica (CI) es un efecto adverso infrecuente de los fármacos antipsicóticos que aparece de forma más común con los antipsicóticos fenotiazínicos y los antipsicóticos atípicos como la clozapina. El riesgo de desarrollar colitis isquémica se incrementa cuando se asocian fármacos con efecto anticolinérgico.
Caso clínico: presentamos el caso de una mujer de 38 años con historia de trastorno esquizoafectivo, en tratamiento crónico con quetiapina desde hacía 3 años, que acudió a urgencias por cuadro de diarrea de 5 días de evolución. Cuatro meses antes se añadió olanzapina a su medicación psiquiátrica. A la exploración física presentaba distensión abdominal con timpanismo y dolor a la palpación. En la analítica de urgencias destacaba elevación de reactantes de fase aguda. La tomografía objetivó engrosamiento concéntrico de la pared de colon transverso, descendente y sigma, sin signos de perforación intestinal. La colonoscopia demostró afectación grave de la mucosa desde sigma hasta ángulo hepático con ulceraciones y exudado fibrinoide. Las biopsias confirmaron el diagnóstico de colitis isquémica. Como único antecedente relevante destacaba el nuevo fármaco añadido hacía 4 meses a su medicación de base. Se sospechó un efecto adverso debido a su acción anticolinérgica a nivel intestinal y fue retirado. A los 6 meses de seguimiento se evidenció recuperación clínica, analítica y endoscópica.
Discusión: se debe tener presente la medicación antipsicótica como causa potencial de colitis isquémica, especialmente los antipsicóticos atípicos como la clozapina y la olanzapina, ya que, a pesar de ser un efecto adverso poco frecuente, puede implicar elevada morbimortalidad.

Palabras clave: Colitis isquémica. Olanzapina. Antipsicóticos.

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ABSTRACT

Background: Ischemic colitis (IC) is an uncommon adverse event associated with antipsychotic agents, more commonly found with phenothiazine drugs and atypical neuroleptics such as clozapine. The risk of developing ischemic colitis increases when anticholinergic drugs are associated.
Case report: We report the case of a 38-year-old woman with a history of schizoaffective disorder who had been on chronic quetiapine for 3 years, and presented to the ER because of diarrhea for 5 days. Four months previously, olanzapine had been added to her psychiatric drug regimen. Physical examination revealed abdominal distension with abdominal tympanic sounds and tenderness. Emergency laboratory tests were notable for increased acute phase reagents. Tomography revealed a concentric thickening of the colonic wall in the transverse, descending and sigmoid segments, with no signs of intestinal perforation. Colonoscopy demonstrated severe mucosal involvement from the sigmoid to the hepatic flexure, with ulcerations and fibrinoid exudate. Biopsies confirmed the diagnosis of ischemic colitis. The only relevant finding in her history was the newly added drug to her baseline regimen. An adverse effect was suspected because of its anticholinergic action at the intestinal level, and the drug was withdrawn. After 6 months of follow-up clinical, laboratory and endoscopic recovery was achieved.
Discussion: Antipsychotic medication should be considered as a potential cause of ischemic colitis, particularly atypical antipsychotics such as clozapine and olanzapine; despite being uncommon, this adverse event may result in high morbidity and mortality.

Key words: Ischemic colitis. Olanzapine. Antipsychotic drugs.

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Introducción

La colitis isquémica es la causa más frecuente de isquemia intestinal, lo que representa alrededor del 50% de los casos. Se produce como consecuencia de la deprivación transitoria del flujo vascular al colon (1,2). La mayoría de casos se resuelven espontáneamente, sin embargo, determinados pacientes evolucionan a formas más graves y precisan tratamiento quirúrgico (2). Las tasas de incidencia varían con la edad, oscilando desde 1,1 por 100.000 habitantes-año entre los menores de 40 años, hasta 107 por 100.000 habitantes-año entre las personas de 80 años de edad o más. Es típica su presentación en pacientes ancianos con múltiples comorbilidades y está asociada con una alta mortalidad hospitalaria (11,5%) y una alta tasa de cirugía (17%) (3). En la práctica clínica muchos casos suelen pasar desapercibidos porque se presentan de forma leve o como episodios transitorios sin un factor precipitante claro.

Diversos fármacos se han relacionado con el desarrollo de isquemia intestinal como digitálicos, diuréticos, estrógenos, antibióticos y antiinflamatorios no esteroideos (4). La CI es un efecto adverso infrecuente de los fármacos antipsicóticos, más común con los antipsicóticos del tipo fenotiazinas y los antipsicóticos atípicos o de segunda generación (5). El efecto de estos fármacos se potencia al asociar conjuntamente fármacos con efectos anticolinérgicos. La clozapina ha sido el antipsicótico atípico que más se ha descrito en la literatura como causa de CI (6). Por el contrario, se ha descrito un menor riesgo de CI con quetiapina debido a su menor efecto anticolinérgico (7).

 

Caso Clínico

Presentamos el caso de una mujer de 38 años con historia de trastorno esquizoafectivo, en tratamiento crónico con quetiapina (Seroquel^®) (300 mg/diario) desde hacía 3 años, que acudió a urgencias por cuadro de diarrea de 5 días de evolución, en forma de 4-5 deposiciones líquidas, sin productos patológicos. Cuatro meses antes se había asociado otro antipsicótico atípico, olanzapina (Zyprexa^®) (20 mg/diario), para un mejor control de su sintomatología. A la exploración física destacaba: fiebre de 38,5^oC, taquicardia a 116 latidos por minuto y tensión arterial de 120/74 mmHg. El abdomen estaba distendido, con timpanismo acusado y peristaltismo muy reducido, doloroso a la palpación en tercio inferior, y no se palpaban masas ni visceromegalias.

En la analítica de urgencias destacaba: leucocitosis de 12.000/mm³, hemoglobina 11,2 g/dl, proteína C reactiva (PCR) de 249,1 mg/dl, velocidad de sedimentación globular (VSG) de 89 mm/h y fibrinógeno de 876 mg/dl. Se realizó hemocultivo, cultivo de orina, parásitos en heces, coprocultivo y se determinó toxina de Clostridium difficile. Los resultados fueron negativos.

La tomografía computarizada (TC) demostró dilatación y engrosamiento mural liso, difuso y concéntrico de la pared del colon con afectación extensa de colon transverso, descendente y sigma (Fig. 1). Ante la sospecha de colitis inflamatoria/infecciosa, se realizó colonoscopia que confirmó la afectación segmentaria del colon, desde sigma hasta ángulo hepático, en forma de ulceraciones y exudado fibrinoide (Fig. 2). Se tomaron biopsias de la mucosa colónica afecta. El estudio histológico mostró un tejido de granulación exuberante en relación con gruesas bandas de material de necrosis fibrinoide, edema intersticial con congestión de capilares y extensa extravasación de hematíes alternando con zonas de fibrosis focalmente hialinizada. Estos hallazgos fueron compatibles con una colitis de carácter isquémico. En la sala de hospitalización de la Unidad de Gastroenterología se determinó el perfil tiroideo y se llevó a cabo un estudio de hipercoagulabilidad y de autoinmunidad, que resultaron negativos.

 

 

 

La evolución fue satisfactoria con fluidoterapia y antibioterapia. Progresivamente mejoraron el cuadro diarreico y la distensión abdominal. Se consideró que la colitis isquémica podía estar relacionada con la introducción previa de olanzapina, debido a su acción anticolinérgica y su influencia en la motilidad intestinal. Se solicitó evaluación por Psiquiatría y la olanzapina fue sustituida por otro antipsicótico, paliperidona (Invega^®). La evolución tras el alta fue satisfactoria, con recuperación clínica, analítica y endoscópica en 6 meses. El control endoscópico al año puso de manifiesto la resolución completa de las lesiones. A los 2 años de seguimiento la paciente mantenía el tratamiento psiquiátrico con quetiapina y paliperdiona sin haber experimentado un nuevo cuadro de isquemia intestinal.

 

Discusión

La CI es la forma más frecuente de isquemia intestinal (1). Se presenta típicamente en pacientes de edad avanzada con múltiples comorbilidades. Se ha asociado a diversas condiciones médicas: enfermedades cardiovasculares (hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemia, insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, fibrilación auricular), enfermedades cerebrovasculares, antecedentes quirúrgicos de cirugía abdominal o cirugía cardiovascular y enfermedades sistémicas como las vasculitis (2,3). Por otro lado, diversos tipos de fármacos se han asociado al desarrollo de CI. Entre ellos destacan los agentes quimioterápicos, antibióticos, digitálicos, fármacos psicotropos, antiinflamatorios no esteroideos, diuréticos y laxantes (4).

La CI es un efecto adverso infrecuente de la medicación antipsicótica. Es más común cuando se emplean antipsicóticos fenotiazínicos y antipsicóticos atípicos o de segunda generación (especialmente los que presentan actividad anticolinérgica) (5,6). El efecto de estos fármacos se ve potenciado al asociar otros medicamentos con actividad anticolinérgica. Se ha postulado que la hipomotilidad intestinal y el estreñimiento inducidos por la actividad anticolinérgica y antiserotoninérgica de los fármacos antipsicóticos constituyen el principal desencadenante de la isquemia intestinal (4-6). Se ha reconocido que el estreñimiento es un problema común en la población psiquiátrica, derivado del consumo de fármacos psicótropos como los antipsicóticos (8). Se han publicado diversos casos que han implicado a la olanzapina y la clozapina en el desarrollo de CI (8,9). Sin embargo, la clozapina ha sido el antipsicótico atípico que más se ha descrito en la literatura como causa de CI. A pesar de ello, la incidencia de CI por clozapina es baja (6).

En este trabajo presentamos el caso de una mujer joven de 38 años que desarrolló CI en relación a la adición de otro fármaco antipsicótico (olanzapina) a su medicación crónica de base, la cual llevaba pautada desde hacía tres años (quetiapina). Tras la suspensión de olanzapina y la introducción de paliperdiona, otro antipsicótico con mucha menor actividad anticolinérgica, la paciente experimentó una rápida mejoría clínica, analítica y endoscópica (10).

En la literatura, la quetiapina ha mostrado tener una menor asociación con el desarrollo de CI en comparación con otros antipsicóticos, debido a su menor efecto anticolinérgico (7). Es probable que la asociación de los dos antipsicóticos ocasionara una sinergia de potenciación del efecto anticolinérgico sobre la motilidad intestinal desencadenando el cuadro de CI. Por tanto, la administración conjunta de fármacos con actividad anticolinérgica, como benztropina, antidepresivos tricíclicos y otros antipsicóticos, puede contribuir a potenciar la hipomotilidad intestinal y conducir a una obstrucción intestinal funcional que incremente la presión intraluminal. De este modo se compromete la perfusión de la mucosa colónica, con la consiguiente isquemia intestinal y desarrollo de complicaciones como necrosis o perforación colónica (5).

Actualmente no existe una evidencia clara de que una reducción en la dosis de fármacos antipsicóticos disminuya los efectos adversos gastrointestinales. Es importante, por tanto, una vigilancia estrecha e informar al paciente de los posibles efectos secundarios derivados de la medicación. Para evitar el estreñimiento asociado a estos fármacos se podría recomendar dieta rica en fibra, toma abundante de líquidos y realizar ejercicio físico con el objetivo de minimizar los efectos anticolinérgicos de los antipsicóticos (11). Por otro lado, se debería evitar la asociación de otros fármacos psicotropos con propiedades anticolinérgicas.

En definitiva, es importante tener en cuenta a los fármacos antipsicóticos, especialmente los antipsicóticos atípicos como clozapina y olanzapina, como causa potencial de CI ya que, a pesar de ser un efecto adverso infrecuente, pueden implicar elevada morbimortalidad.

 

 

Dirección para correspondencia:
Esteban Sáez González.
Servicio de Medicina Digestiva.
Hospital Universitari i Politècnic La Fe.
Avda. Fernando Abril Martorell, 106.
46026 Valencia
e-mail: esteban.digestivo@gmail.com

Recibido: 19/05/2015
Aceptado: 26/05/2015

 

 

Bibliografía

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