NOTAS CLÍNICAS

 

Manejo endoscópico de una fístula tras gastrectomía vertical mediante el sistema "over-the-scope-clip" (Ovesco^®)

Endoscopic management of a gastric leak after laparoscopic sleeve gastrectomy using the over-the-scope-clip (Ovesco^®) system

 

 

Yurena Caballero¹, Eudaldo López-Tomassetti¹, Ana Castellot² y Juan Ramón Hernández¹

Servicios de ¹Cirugía General y Aparato Digestivo, y ²Medicina del Aparato de Digestivo. Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil de Las Palmas. Las Palmas de Gran Canaria

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

La gastrectomía tubular laparoscópica se realiza hoy en día como procedimiento para el tratamiento de la obesidad. La fístula gástrica es la principal complicación que puede comprometer la vida del paciente y cuya resolución es un gran reto para el cirujano. Existen múltiples opciones de tratamiento que van desde un tratamiento conservador hasta medidas endoscópicas con clips o prótesis e incluso reintervenciones quirúrgicas que implican una gastrectomía total o la conversión a otra técnica bariátrica. La aplicabilidad de cada una de ellas va a depender del tipo de fístula y del estado general del paciente.
Se presenta un caso clínico de un paciente varón de 29 años de edad con índice de masa corporal de 49% que tras una gastrectomía vertical laparoscópica presenta una fístula gástrica tardía que fracasó al manejo conservador y cuya resolución se consiguió mediante el sistema "over-the-scope clip" (Ovesco^®).

Palabras clave: Ovesco^®. Fístula gástrica. Obesidad. Gastrectomía tubular.

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ABSTRACT

Laparoscopic sleeve gastrectomy is currently used for the management of morbid obesity. Gastric fistula is the primary life-threatening complication, and its resolution continues to be a strong challenge for surgeons. Multiple treatment options are available, ranging from conservative therapy to endoscopic use of clips or stents, and even surgical reoperation involving total gastrectomy or conversion to a different bariatric technique. The applicability of each individual option will depend on the type of fistula and the patient clinical status.
A clinical case is reported of a 29-year-old male patient with a body mass index at 49% who following laparoscopic sleeve gastrectomy had a delayed gastric fistula that failed to respond to conservative management but was successfully treated using the over-the-scope clip (Ovesco^®) system.

Key words: Ovesco^®. Gastric fistula. Obesity. Sleeve gastrectomy.

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Introduccón

La gastrectomía vertical laparoscópica fue descrita inicialmente por Gagner como primer tiempo del cruce duodenal laparoscópico en pacientes con superobesidad o alto riesgo quirúrgico. En estos pacientes, tras una importante pérdida de peso al año, se completaba la cirugía con un cruce duodenal (1) o un "bypass" gástrico en Y de Roux como alternativa (2). Sin embargo, la gastrectomía tubular per se se ha mostrado efectiva en muchos de estos pacientes con resultados de porcentaje de pérdida de exceso de peso adecuados a medio plazo, por lo que actualmente es realizada por muchos autores como un único procedimiento dada su simplicidad técnica.

La fístula gástrica y el sangrado de la línea de grapado son las principales complicaciones de este procedimiento (3,4). El manejo de la fistula de la línea de grapas es aún un tema de debate debido a que no existe ningún tratamiento ideal, existiendo en la literatura múltiples procedimientos descritos para su resolución. La variabilidad en el manejo de la misma depende tanto del tiempo transcurrido desde la cirugía como del estado general del paciente y se han descrito desde tratamientos endoscópicos con clips o con prótesis hasta reintervenciones quirúrgicas que pueden conllevar de una conversión a un bypass gástrico en Y de Roux o una gastrectomía total.

El sistema over-the-scope-clip (Ovesco^®) se ha utilizado para perforaciones colónicas (5), existiendo en la actualidad casos aislados que describen su uso en fístulas tras una gastrectomía vertical (6). Presentamos el caso de un paciente con fistula de la línea de grapas tras gastrectomía vertical que se trató con éxito mediante el sistema over-the-scope clip (Ovesco^®).

 

Caso Clínico

Paciente varón de 29 años de edad con índice de masa corporal de 49% (peso 160 kilos; talla: 181 cm), sin comorbilidades asociadas, fue intervenido con gastrectomía tubular calibrada con sonda Foucher de 48 Fr (1,6 cm de diámetro). La línea de grapas fue reforzada con una sutura continua de seda del 2/0. En el segundo día postoperatorio se le administró azul de metileno sin evidencia de salida del mismo por el drenaje, siendo dado de alta al tercer día postoperatorio tolerando líquidos sin dificultad.

En el octavo día postoperatorio el paciente acudió a Urgencias refiriendo dolor abdominal sin fiebre ni taquicardia asociada. No refería vómitos ni otra sintomatología. En la analítica presentaba leucocitosis con desviación a la izquierda y en la tomografía axial computarizada (TAC) se apreciaba aire extraluminal adyacente a la línea de grapado sin colecciones adyacentes (Fig. 1A). Con la sospecha de una fistula de la línea de grapas se decidió optar por un tratamiento conservador con dieta absoluta, antibióticos de amplio espectro y nutrición parenteral.

 

 

La evolución fue favorable, sin embargo, un TAC de control a las dos semanas mostró una colección de 9 x 2 cm en espacio subfrénico izquierdo con extensión craneal al lóbulo hepático izquierdo, por lo que se decidió colocar drenaje percutáneo (Fig.1B). El estudio EGD con gastrografin mostró buen paso de contraste al duodeno sin estenosis ni fugas al peritoneo.

A pesar del tratamiento conservador y tras 4 semanas de espera con reposo digestivo, antibióticos de amplio espectro (Tienam^® 500 mg cada 8 horas; imipenem) y nutrición enteral con sonda nasoyeyunal, la fístula persistía en los controles por TAC (burbujas de aire extraluminal adyacente a línea de grapado y líquido subfrénico izquierdo), por lo que se realizó una endoscopia digestiva alta en la que se objetivó un defecto de 5 mm en la parte superior de la manga gástrica, decidiéndose intentar colocar un sistema de over-the-scope para cerrar la fístula (Fig. 2A).

 

 

Para ello el paciente fue colocado en decúbito supino bajo sedación. Se utilizó gastroscopio terapéutico (Fujinon 250). Primero se localizó la fistula y, una vez identificada, los bordes de la misma fueron electrocoagulados con argón para así facilitar la posterior cicatrización. Tras ello se colocó sobre la punta del gastroscopio un capuchón de plástico en el que se encuentra premontado un clip de 12/6 y una vez aproximado al defecto, los bordes del tejido afecto se succionan hacia el interior del capuchón. Seguidamente el clip se libera de manera controlada con una rueda manual, consiguiendo una aproximación, compresión y cierre de los bordes de la perforación. Finalmente se revisó la correcta posición del clip a la retirada del endoscopio (Fig. 2B). En algunos casos, tras la colocación del clip se recomienda la instilación de contraste hidrosoluble por el canal de trabajo del endoscopio para comprobar la estanqueidad del clip, sin embargo en este caso no se consideró porque, por un lado, tras la retirada del endoscopio se observó la correcta colocación del mismo sin dudas de fuga y, por el otro, no se contempló dicha comprobación porque el procedimiento se realizó sin escopia.

Veinticuatro horas después se llevó a cabo una nueva endoscopia observando el correcto cierre de la fístula. Tras esta endoscopia de revisión comenzó a ingerir líquidos a las 24 horas y fue dado de alta a los cuatro días de la colocación del clip. Ha seguido en controles ambulatorios permaneciendo sin dolor abdominal ni otra sintomatología. A los 6 meses se ha repetido la endoscopia confirmando la permanencia del Ovesco^® y el adecuado cierre de la fístula (Fig. 2C). Al año el paciente permanece asintomático y con un exceso de pérdida de peso superior al 75% (peso actual 82 kilos).

 

Discusón

La fístula de la línea de grapado de la gastrectomía vertical se considera una complicación que puede poner en peligro la vida del paciente. Su incidencia varía entre 0,7-5% entre las diferentes series publicadas (3), siendo del 2,2% en un metaanálisis reciente (6). Esta complicación se puede manifestar a través de la herida, por el drenaje o en forma de colección intraabdominal cerca de la línea de grapado (8). La localización principal suele ser en la parte superior de la gastrectomía vertical en proximidad a la unión esofagogástrica, de ahí su dificultad en el manejo.

Se han clasificado en base al tiempo en el que aparecen o en base a los hallazgos de los estudios de imagen. Con respecto a la primera clasificación, se dividen en tempranas, cuando aparecen en los tres primeros días después de la cirugía; intermedias, cuando aparecen entre el 4^o-7^o día postoperatorio, y tardías, cuando aparecen después del octavo día postoperatorio (3,9). Rosenthal las divide en agudas, cuando aparecen antes del 7^o día postoperatorio; tempranas, cuando aparecen entre la 1^a-6^a semana; tardías, después de 6 semanas, o crónicas, después de 12 semanas (10).

En relación a los hallazgos radiológicos, pueden ser tipo 1 o subclínicas, cuando hay una fuga local sin diseminación general ni un trayecto fistuloso a la pleura o a la cavidad abdominal ni contraste en los drenajes; o tipo 2 clínicas cuando la fuga presenta gran diseminación intraabdominal o difusión hacia la pleura o la cavidad abdominal (3,8). El caso descrito presentaba una fístula tardía tipo 1. También existe una clasificación en función de los hallazgos descritos en el TAC que depende del tamaño de la colección que presenta el paciente, denominándose tipo 1 cuando la colección es < 5 cm en el hipocondrio izquierdo, tipo 2 cuando es > 5 cm y tipo 3 cuando existen colecciones difusas intraabdominales (11).

No existe ningún tratamiento de elección bien definido, sin embargo se han descrito varias alternativas. El manejo se determina en función del momento de diagnóstico de la fístula con respecto a la cirugía, los hallazgos radiológicos y el estado general del paciente. En las fístulas tempranas, la mayoría de los autores consideran que es preferible una laparoscopia exploradora para drenaje, lavados y sutura de la fístula (12). En cambio, en las fístulas tardías tipo 1 se considera que es el peor periodo para plantear una reintervención quirúrgica debido a que la respuesta inflamatoria sistémica ha podido producir cambios inflamatorios densos y fibrosis en los tejidos que pueden complicar un simple cierre del defecto. Por ello, se suele optar de entrada por un tratamiento conservador basado en dieta absoluta, nutrición parenteral, antibióticos de amplio espectro y drenaje percutáneo de las posibles colecciones asociadas. Sin embargo, este tipo de manejo suele fracasar y precisar de otro tipo de medidas.

Existen varios tratamientos endoscópicos descritos, como son la colocación de prótesis metálicas o plásticas autoexpansibles, de "clips" o de pegamentos biológicos con diversos resultados (13). Las principales limitaciones de las prótesis para el cierre de perforaciones o fístulas digestivas son la alta tasa de migración que presentan y que pueden ser muy difíciles de retirar. Los clips estándar solo abarcan perforaciones con un tamaño menor o igual a 1 cm (14). En la serie descrita por Moon de los 15 casos con fístulas gástricas, 5 casos fueron tratados con clips convencionales o con pegamentos con fibrina, precisando sólo uno de ellos una reintervención quirúrgica (12). En 6 casos en los que fracasó el tratamiento conservador se colocaron prótesis con un éxito del 50% de entrada, consiguiendo el cierre de la fístula en otros dos casos tras la colocación de una segunda prótesis. Sólo un caso precisó una cirugía por persistencia de la fístula. Rosenthal sugirió que las probabilidades de que una fístula gástrica cierre con una prótesis son escasas si la fístula lleva más de 30 días (10).

En el caso de fístulas tardías que han fracasado al tratamiento conservador, se puede optar por el cierre endoscópico con el over-the-scope clip (Ovesco^®), inicialmente descrito para perforaciones colónicas, expandiéndose su uso en caso de hemorragias digestivas y perforaciones gastrointestinales. La ventaja de este tipo de clip radica en crear un sellado circunferencial como un "beartrap" incluyendo la capa muscular o incluso todo el espesor de la pared gástrica aplicando una fuerza continua con mínima tensión en los tejidos circundantes. Este sistema representa un nuevo tipo de clip endoscópico con mayor fuerza y mejor captura de tejido comparado con los clips convencionales. Está hecho de nitinol, un metal superelástico biocompatible que permite dejarlo como un implante a largo plazo. Las principales dificultades técnicas de este procedimiento radican en el calibre reducido de la manga gástrica, que dificulta la maniobrabilidad en los movimientos distales del endoscopio y la localización anatómica habitual de la fístula inmediatamente pasado el cardias. Además, en ocasiones hay que trabajar con el endoscopio en retroflexión, y por tanto puede ser laborioso colocar el clip en el defecto con éxito.

Existen pocas series de casos que describan su uso en pacientes intervenidos de una gastrectomía tubular. Mercky y cols. describen la experiencia de 30 pacientes tratados con Ovesco^® por fístulas digestivas, de los cuales 18 fueron fístulas tras gastrectomía vertical, en las que en 11 casos el clip fue efectivo desde el primer procedimiento, 4 precisaron tratamientos adicionales y sólo dos casos fracasaron (14). Los autores concluyen que los clips Ovesco^® colocados en las fístulas secundarias a gastrectomía vertical fueron más efectivos en comparación con el resto de causas de fístulas digestivas en las que se utilizó. Surace y cols. también publican un grupo heterogéneo de casos de fístulas digestivas tratados con Ovesco^®, que presentaron una tasa de éxito del 91% en los casos secundarios a gastrectomías tubulares (15). El grupo de Keren presenta otra serie de 26 casos de fístulas secundarias a gastrectomía vertical en los que se utilizó el Ovesco^®, de los cuales 21 fueron tratados con éxito (80,76%) con una media de 20 días hasta la reintroducción de la dieta oral completa (16).

En el caso descrito, la fístula tardía pudo ser resuelta con el clip Ovesco^®, evitando al paciente una reintervención quirúrgica. Existe poca literatura descrita, pero se debe tener en cuenta, en base a los resultados y su simplicidad, como alternativa para el cierre de fístulas en las gastrectomías verticales, sobre todo en las tardías, antes de decidir una reintervención quirúrgica dado que puede resolver las fístulas gástricas minimizando así la morbimortalidad de este tipo de pacientes.

Las fístulas crónicas son un desafío para los cirujanos dadas las pocas posibilidades de un cierre de las mismas con tratamientos poco invasivos. En caso de fallar los tratamientos previamente descritos, se debe plantear una reintervención quirúrgica. Las posibles estrategias quirúrgicas que se pueden llevar a cabo son desde una gastrectomía total (17), la cual se considera una cirugía muy agresiva para una patología benigna como es la obesidad, hasta una conversión a un bypass gástrico. Chouillard describe otra opción quirúrgica para resolver las fistulas crónicas que consiste en crear una fístula-yeyunostomía en Y de Roux (12).

Dada la variabilidad de manejos posibles de la fístula se debe llegar a un consenso sobre cuál es el tratamiento ideal en cada tipo de fístula. Moon y cols. plantean el siguiente algoritmo (12): a) en caso de fístulas pequeñas < 1 cm se puede intentar el cierre endoscópico con clips o con pegamentos biológicos; b) en caso de fallar dichos procedimientos o en fístulas de mayor tamaño se puede intentar la colocación de prótesis; y c) en fístulas persistentes a pesar de los tratamientos previos o fístulas crónicas se debería optar por una reintervención quirúrgica para una posible conversión a un bypass gástrico.

En conclusión, las fístulas gástricas tras gastrectomía tubular se deben abordar por un equipo multidisciplinar que implique a cirujanos bariátricos y endoscopistas para plantear las opciones terapéuticas individualizando cada caso. El tiempo en el que se presenta la fístula y el estado general del paciente son los dos principales determinantes del posible tratamiento y siempre se deben intentar de entrada los procedimientos menos invasivos para evitar las complicaciones derivadas de una reintervención quirúrgica. Ante toda fístula gástrica que no aparece en los primeros días postoperatorios, el Ovesco^® es una alternativa prometedora que ofrece la posibilidad de un cierre exitoso con mínimas complicaciones.

 

 

Dirección para correspondencia:
Yurena Caballero Díaz.
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo.
Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil de Las Palmas.
Av. Marítima del Sur, s/n.
35016 Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas
e-mail: yure_hop@hotmail.com

Recibido: 30-07-2015
Aceptado: 18-08-2015

 

 

Bibliografía

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