Early stage oral cancer: prognosis with regard to histological grading, intratumoral lymphangiogenesis, and the expression of vascular endothelial growth factor-C (VEGF-C)

Muñoz-Guerra, M.F.; Capote Moreno, A.L.; Gómez Marazuela, E.M.; Gamallo Amat, C.

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Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial

On-line version ISSN 2173-9161Print version ISSN 1130-0558

Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac vol.28 n.1 Madrid Jan./Feb. 2006

ARTÍCULO CIENTÍFICO

Estadios precoces de cancer oral: pronóstico en relación con gradación histológica, linfagiogénesis intratumoral y expresión de factor de crecimiento endotelial vascular Tipo-C (VEGF-C)*

Early stage oral cancer: prognosis with regard to histological grading, intratumoral lymphangiogenesis, and the expression of vascular endothelial growth factor-C (VEGF-C)

M.F. Muñoz-Guerra¹, A.L. Capote Moreno¹, E.M. Gómez Marazuela, C. Gamallo Amat³

1 Médico Adjunto. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial (Jefe de Servicio- F.J. Díaz González),
Hospital de la Princesa, Universidad Autónoma de Madrid (U.A.M.), Madrid.
2 Departamento de Bioquímica, Facultad de Químicas, Universidad Complutense, Madrid.
3 Profesor. Departamento de Anatomía Patológica, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Madrid (U.A.M.), Madrid.

* Premio "Gómez Iglesias" 2004

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Objetivos. Los sistemas de gradación histológica se han usado clásicamente como factor pronóstico y marcadores de comportamiento clínico en el carcinoma epidermoide intra-oral (CEI). Sin embargo, su utilidad pronóstica permanece controvertida. Nuestro objetivo ha sido evaluar la presencia de linfangiogénesis intratumoral (LI), un nuevo hallazgo morfológico, en un análisis retrospectivo de muestras de tejido en parafina dentro de un grupo de estadios precoces de CEI, relacionándolo con clásicos sistemas de gradación histológica y teniendo en cuenta su importancia pronóstica. Asimismo, pretendemos determinar si la expresión del factor de crecimiento endotelial vascular –C (VEGF-C) se correlaciona con la evolución de la enfermedad.
Diseño. Realizamos un estudio retrospectivo basado en 96 casos de CEI. Todos los pacientes presentaban tumores intraorales T1-T2 y fueron tratados primariamente mediante resección local asociada con disección cervical electiva, la cual mostró ausencia de afectación ganglionar regional. En el grupo de 96 muestras analizamos la LI utilizando el marcador específico del endotelio linfático PA2.26. Adicionalmente, estudiamos la expresión del VEGF-C. Todos los casos fueron clasificados de acuerdo con los sistemas de gradación histológica descritos por Broders, Anneroth y Bryne. El estudio estadístico se fundamentó en el análisis univariante de supervivencia causa-específica y supervivencia libre de recidiva según el método de Kaplan-Meier.
Resultados. El grupo de pacientes con ausencia de LI mostró mejor pronóstico en cuanto a supervivencia y periodo libre de enfermedad, aunque la diferencia no mostró valores estadísticamente significativos. El estudio no mostró una relación entre la expresión de VEGF-C y la presencia de LI. Sin embargo, no observamos recidivas entre el grupo con ausencia de expresión de VEGF-C. El análisis comparativo de los sistemas de gradación histológica mostró una relación estadísticamente significativa entre los sistemas de Broders y Anneroth (p<0,01) y entre los sistemas de Broders y Bryne (p<0,001). Nuestro estudio demostró una relación inversa entre los valores de los sistemas de gradación Anneroth (p<0,01) – Bryne (p<0,001) y la presencia de LI.
Conclusión. El valor clínico de los sistemas de gradación histológica puede incrementarse si se incluyen nuevos parámetros que consideren el comportamiento biológico del tumor. La expresión de VEGF-C y la presencia de linfáticos intratumorales pueden ser marcadores marcadores pronósticos de utilidad en el CEI.

Palabras clave: Cancer oral; Factores pronósticos; Sistemas de gradación; Linfangiogénesis; Factor de crecimiento endotelial vascular.

ABSTRACT

Objectives. Histological grading systems have been classically used as a prognostic factor and clinical behavior markers in oral squamous cell carcinoma (OSCC). However, their prognostic usefulness remains controversial. Our aim was to evaluate the presence of intratumoral lymphangiogenesis (IL), a new morphological finding, in a retrospective analysis of paraffin embedded tissue samples that corresponded to a group of early stage oral squamous cell carcinoma cases, and to relate this with histological grading systems while keeping in mind their prognostic significance. We also wanted to determine if the expression of vascular endothelial growth factor-C (VEGF-C) is correlated with the evolution of the disease.
Design. We performed a retrospective analysis of 96 patients with OSCC. All cases were T1-T2 neoplasms and were treated primarily by local resection and elective neck dissection that showed no neck involvement. In the group of 96 specimens, we analyzed IL using the specific marker PA2.26 for lymphatic endothelium. Also, we studied the expression of (VEGF-C). All cases were classified according to the histological grading systems described by Broders, Anneroth and Bryne. The statistical analysis was based on the univariate analysis of cause-specific survival and disease recurrence free-survival according to the Kaplan-Meier method.
Results. The group of patients without intratumoral lymphangiogenesis showed a better prognosis with regard to survival and disease- free period, but the difference was not statistically significant. The study showed no relationship between VEGF-C expression and the presence of intratumoral lymphangiogenesis. However, no recurrences were observed in the group without VEGF-C expression. The comparative analysis of the histological grading system showed a statistical relationship between the Broders and Anneroth systems (p<0.01) and between the Broders and Bryne systems (p<0.001). Our study demonstrated an inverse relationship between the values of the Anneroth system (p<0.01) - Bryne system (p<0.001) and the presence of intratumoral lymphangiogenesis.
Conclusion. The clinical value of the histological grading systems can increase by including new parameters that take into account the biological behavior of the tumor. Expression of VEGF-C and intratumoral lymphatics may thus be useful prognostic markers for oral squamous cell carcinoma.

Key words: Oral cancer; Prognostic factors; Grading systems; Lymphangiogenesis; Vascular endothelial growth factor.

Introducción

La determinación del pronóstico en el carcinoma epidermoide intraoral (CEI) se ha fundamentado habitualmente en clasificaciones clínicas¹ o anatomopatológicas,^2-4 aunque la mayoría de los profesionales utiliza actualmente como marcador pronóstico la clasificación clínica TNM. Con el propósito de realizar una estimación más precisa acerca del comportamiento biológico de una determinada neoplasia, diversos sistemas de gradación histológica han sido ideados por diferentes autores.^2,5,6 Sin embargo, la utilidad real de dichos sistemas de gradación es, hoy día, controvertida.⁷

En los pacientes con CEI de pequeño tamaño (T1-T2) cabe prever un buen pronóstico con una tasa de supervivencia del 65-95% de los casos.^8,9 Sin embargo, se hace preciso considerar que el porcentaje de pacientes con mal pronóstico puede alcanzar el 35% de los casos. Por ello, se hace necesario investigar nuevos factores con capacidad predictiva del posible pronóstico en el caso de tumores de pequeña dimensión, fundamentalmente caracteres independientes del volumen tumoral que expresen la agresividad celular.^{10, 11}

La presencia o ausencia de afectación ganglionar linfática en el momento del diagnóstico es un factor de predicción básico en el curso de los tumores de cabeza y cuello, y afecta de forma decisiva al tratamiento individual de cada paciente. La comprensión de los mecanismos subyacentes a la capacidad para metastatizar por via linfática del CEI se ha convertido últimamente en un atrayente campo de investigación.^12-14 Nuestros estudios previos¹⁵ relacionan la presencia de linfáticos en el interior del tejido tumoral con un pobre pronóstico del CEI. Incluso, un estudio reciente de Kyzas y cols.¹⁶ ha relacionado la presencia de émbolos de células neoplásicas en el interior de los linfáticos intratumorales con un elevado índice de mortalidad por causa tumoral. Los mecanismos moleculares que estimulan la linfangiogénesis no han sido absolutamente clarificados aunque ciertos trabajos han sugerido que la expresión del factor de crecimiento endotelial vascular tipo-C (VEGF-C) dentro del tejido tumoral puede estimular a las células endoteliales a generar nuevos vasos linfáticos.¹⁷

El objetivo del presente trabajo ha sido analizar un grupo de pacientes con estadios precoces de CEI buscando una posible correlación entre linfangiogénesis intratumoral (LI), expresión del VEGFC y pronóstico de la enfermedad. Asimismo, utilizamos los tres clásicos sistemas de gradación histológica (Broders, Anneroth y Bryne) relacionando los valores obtenidos con la presencia de LI y con el pronóstico de la enfermedad.

Material y métodos

Pacientes

El Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital de la Princesa dispone de una base de datos que incluye 500 pacientes intervenidos quirúrgicamente por carcinoma epidermoide intraoral en el periodo de tiempo 1985-2004. Del global de pacientes recogidos en dicha base de datos, se obtuvo un subgrupo de 96 casos con estadios precoces tumorales (I-II) y seguimiento mayor de 3 años. Todos los casos de este subgrupo fueron tratados primariamente mediante cirugía local+disección cervical electiva. El análisis anatomopatológico de las piezas procedentes de la disección cervical no mostró afectación nodal metastásica en ninguno de los casos (pN0). De los datos incluidos en la base de datos se recogieron para el propósito de este estudio- edad, sexo, localización primaria del tumor, estadio de la enfermedad, hallazgos anatomopatológicos, presencia de recidivas (con localización de las mismas), periodo libre de enfermedad y supervivencia global. El seguimiento de los pacientes se realizó de forma mensual a lo largo del primer año, cada tres meses durante el segundo año y a partir del tercer año de forma semestral.

Métodos

Analizamos las piezas operatorias obtenidas del archivo del Servicio de Anatomía Patológica de nuestro Hospital, procedentes de los pacientes objeto del estudio. Todas las muestras a examinar fueron fijadas en formol al 10% e incluidas en parafina. Para el propósito del estudio se utilizaron las muestras más representativas de la lesión tumoral, así como muestras de tejido normal como patrón de referencia.

Linfangiogénesis intratumoral (LI)

Tinción inmunohistoquímica
El anticuerpo policlonal frente a PA2.26 humano se obtuvo mediante inmunización en el conejo con un péptido sintético que comprendía los aminoácidos 37-51 (P_37-51) del ectodominio de la proteína PA2.26. El método de producción del anticuerpo ha sido descrito en detalle previamente.^15,18 El antisuero anti-PA2.26 ha sido optimado y analizada su expresión en una gran mayoría de tejidos los humanos, demostrándose su especificidad para endotelio linfático. El epítopo que reconoce este antisuero no se enmascara con el formol por lo que no es necesario emplear técnicas de calentamiento, lo cual facilita la normalización de la técnica y, por lo tanto, la reproducibilidad de los resultados. Una vez de-parafinadas secciones de tejido con un espesor de 5 µm., se utilizó el método Envision+-peroxidasa (Dako A/S; Glostrup, Dinamarca) para el estudio inmunohistoquímico, realizando incubación durante una hora con el antisuero anti-PA2.26 a una dilución 1/400 temperatura ambiente antes y después de preincubación con P_37-51 y Pcontrol como control negativo. Las secciones fueron posteriormente deshidratadas en alcoholes progresivos, lavadas en xylol y montadas en Permount (Fischer Sc.; Pittsburg, U.S.A.), realizándose contratinción con hematoxilina. Gracias a este marcador pudimos realizar un análisis descriptivo de los capilares linfáticos, determinando los casos con LI.

Evaluación de LI
En el análisis descriptivo de la arquitectura de la microcirculación se valoró la presencia de capilares linfáticos peritumorales o intratumorales, aunque de cara al estudio sólo se consideraron los casos con linfáticos en el interior del tejido tumoral. Como muestra control se utilizaron muestras de tejido obtenido de mucosa oral sana.

Un determinado caso se incluyó dentro del grupo con linfangiogénesis intratumoral LI (+) si se observaron vasos linfáticos en el interior del tejido tumoral en íntimo contacto con células tumorales (Fig. 1A). Por el contrario, el caso se consideró dentro del grupo LI (-) si no se observaron linfáticos en el interior del tejido tumoral (Fig. 1B).

Factor de crecimiento vascular endotelial-C (VEGF-C)

Técnica inmunohistoquímica
La inmunotinción de VEGF-C se llevó a cabo mediante el método Envision-peroxidasa (HRP; Dako A/S, Glostrup, Dinamarca) con recuperación antigénica inducida por calor, utilizando buffer-citrato pH8. Brevemente, los cortes incluidos en parafina fueron inicialmente desparafinados en xylol, rehidratándose en alcoholes de gradación decreciente y lavándose posteriormente en PBS (fosfato buffer salino). A continuación, se realizó el bloqueo de la peroxidasa endógena y se procedió a la recuperación antigénica en olla a presión durante 2 minutos. El proceso continuó con la incubación en suero de conejo anti- VEGF-C (Zymed Lab.; San Francisco, California, U.S.A.) a dilución 1/ 100 durante toda una noche. El complejo Envision+-peroxidasa anticonejo fue utilizado como anticuerpo secundario. El producto de la reacción antígeno-anticuerpo se reveló con una solución de aminobencidina y H₂O₂. Los núcleos celulares se tiñeron con hematoxilina de Harris (15 segundos) y las muestras se deshidrataron en alcoholes de concentraciones crecientes, montándose en un medio permanente (Eukitt)(O. Kindler GMBH&Co.; Freiburg, Alemania).

Evaluación de VEGF-C
La inmunoreactividad para VEGF-C fue examinada por dos de los autores (A.L.C. y C.G.A.) sin conocimiento previo del resultado clínico de cada caso. Únicamente resultaron valorables 62 casos del grupo global. Para evaluar la intensidad de tinción VEGF-C en CEI, se utilizó una región de epitelio no tumoral como control interno. La expresión de VEGF-C en el tejido neoplásico se definió como negativa si las células positivas constituían sólo 0-25% del tejido, y positiva si las células positivas comprendían >25%. De este modo, la expresión fue considerada como presente o ausente, sin considerar la intensidad de inmunotinción.

Dependiendo de la morfología en la expresión del factor otras dos variables fueron recogidas:

• Distribución de la expresión (Fig. 2): Considerada como homogénea o heterogénea, dependiendo si la morfología de la expresión fue uniforme o no.

• Localización de la expresión (Fig. 3): Considerada como central, periférica o difusa dependiendo de la situación predominante de la expresión en los nidos tumorales.

Sistemas de gradación histológica

En cada caso, se utilizaron los cortes principales que incluían el espesor completo del tejido tumoral (incluyendo márgenes de invasión). Se analizó la gradación histológica siguiendo los siguientes sistemas de clasificación:

• Clasificación de Broders:⁵ Se fundamenta en el grado de diferenciación y en la queratinización de las células tumorales. De acuerdo con ello, considera a los tumores como bien, moderamente o pobremente diferenciados.

• Clasificación de Anneroth:² Sistema de puntuación sumatorio que considera los parámetros: grado de queratinización, polimorfismo nuclear, número de mitosis por campo, patrón y estadio de invasión así como grado de infiltración linfoplasmocitaria (Tabla 1).

• Clasificación de Bryne:⁶ Sistema idéntico al de Anneroth, con la salvedad de que omite el parámetro «número de mitosis».

Análisis estadístico de los resultados

Con el propósito de facilitar el análisis estadístico de los resultados y considerando la puntuación original según los sistemas Anneroth y Bryne, analizamos las siguientes variables dicotómicas:

• Anneroth-Transformado (Annertras).

- Valor I- Anneroth <=13.
- Valor II-Anneroth >13.

• Bryne-Trnsformado (Brynetrans).

- Valor I- Bryne <=9.
- Valor II- Bryne >9.

A continuación, por el elevado grado de subjetividad que implican algunas de las variables de estos sistemas de gradación y, para facilitar el análisis estadístico, consideramos indicado transformar en dicotómicas 4 de las variables analizadas, del siguiente modo:

• Queratinización-Transformada (Queratrans).

- Valor I- Queratinización alta o moderada.
- Valor II-Queratinización mínima o nula.

• Polimorfismo-Transformado (Politrans).

- Valor I- Polimorfismo escaso o moderado.
- Valor II-Polimorfismo abundante o extremo.

• Índice de Mitosis-Transformado (Mitosistrans).

- Valor I- Índice de mitosis 0-3.
- Valor II- Índice de mitosis >3.

• Infiltración Linfoplasm-Transformada (Infiltrans).

- Valor I- Infiltración linfoplasmocitaria marcada o moderada.
- Valor II-Infiltración linfoplasmocitaria leve o nula.

Método estadístico

La correlación entre los diferentes parámetros clínicos y anatomo-patológicos fue estudiada mediante test χ² con corrección de Yates. Consideramos supervivencia causa-específica como el periodo desde la intervención quirúrgica hasta la muerte del paciente por causa tumoral. Como medida de pronóstico, utilizamos la supervivencia libre de recidiva, considerada como el tiempo desde la cirugía hasta la fecha de recidiva o hasta el último día de seguimiento. El análisis univariante de supervivencia causa-específica y supervivencia libre de recidiva se basó en el método de Kaplan-Meier, utilizándose el test «log-rank» para estudio comparativo. Los valores p<0.05 fueron considerados como estadísticamente significativos. Para el estudio estadístico se utilizó en todos los casos el programa SPSS 8.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, U.S.A.).

Resultados

El grupo global (96 casos) incluyó 49 pT1 (51%) y 47 pT2 (49%). La edad media observada fue de 57,25 ± 14,06 años. El estudio incluyó 69 varones (71,9%) y 27 mujeres (28,1%). En el seguimiento, 16 casos (16,7%) mostraron recidivas: 6 casos a nivel local (6,3%), 8 casos a nivel cervical (8,3%) y 2 casos a nivel loco-cervical (2%).

Linfangiogénesis intratumoral

El análisis de las muestras con inmunotinción PA2.26 mostró marcaje constante del endotelio linfático. Los hallazgos de linfangiogénesis peritumoral fueron prácticamente constantes mientras que, del grupo de 96 casos, 57 casos (59,4%) mostraron datos típicos de LI. El análisis de este grupo mostró un mayor índice de recidiva entre los casos LI (+), aunque la diferencia no pudo considerarse como estadísticamente significativa (Tabla 2). El análisis univariante mediante log-rank test mostró mejor periodo libre de enfermedad para el grupo LI (-) (Fig. 10). En el grupo global, se apreciaron 6 fallecimientos en el seguimiento, 5 de ellos pertenecían al grupo LI (+) y uno al LI (-). El análisis por sexo mostró un mayor índice de LI (+) en el sexo femenino, con una diferencia estadísticamente significativa (p<0,01) (Tabla 3). Como dato llamativo, cabe destacar que observamos sólo 1 fallecimiento dentro del grupo de mujeres, caso el cual pertenecía al grupo con LI (+) (1/22 casos- 4,5%). Del conjunto de pacientes varones con LI (+) observamos 4 fallecimientos (4/35- 11,4%).

Con respecto a la expresión de VEGF-C, 51 casos mostraron expresión positiva mientras que el grupo VEGFC (-) resultó constituido por 11 casos. Dentro de estos 62 casos analizados, 11 mostraron recidiva en el seguimiento perteneciendo todos ellos al grupo VEGF-C (+). El análisis de periodo libre de enfermedad mostró mejores resultados para el grupo VEGF-C, aunque la diferencia no mostró valores estadísticamente significativos. Tanto la localización como la distribución en la expresión de este factor de crecimiento vascular no mostraron importancia estadística en cuanto a la presencia de recidivas en el seguimiento. La expresión de VEGF-C no presentó una relación significativa con la presencia de linfáticos intratumorales (Tabla 4). Dentro del subgrupo LI (+) VEGF-C(+), 15 casos (46,9%) mostraron expresión difusa de este factor, 12 (37,5%) expresión central y 5 (15,6%) expresión periférica. En cuanto a la distribución, en 19 casos (59,4%) se consideró homogénea y en 13 (40,6%) heterogénea.

Correlación sistemas gradación histológica con linfangiogénesis intratumoral

En cuanto al sistema de gradación de Broders, de los 96 casos analizados, 38 se consideraron bien diferenciados, 52 moderadamente diferenciados y 6 pobremente diferenciados. No se observó una relación estadísticamente significativa entre linfangiogénesis y grado histológico de Broders. En cuanto a las recidivas, 8 de ellas se produjeron en pacientes con tumores bien diferenciados (8/38- 21% de los casos) y otras 8 en tumores moderadamente diferenciados (8/52-15,4% de los casos). Ninguno de los pacientes con tumores pobremente diferenciados sufrieron recidivas en el seguimiento.

El estudio comparativo de los diferentes sistemas de gradación histológica mostró una relación estadísticamente significativa entre los sistemas de Broders y Anneroth (p<0,01) y entre los sistemas de Broders y Bryne (p<0,001) (Tabla 5). Al relacionar el sistema de gradación de Anneroth con la presencia de recidivas en el seguimiento observamos 8 casos de recidiva en el grupo Annertrans valor II (8/44- 18,1%) (4 a nivel local, 3 cervical y 1 caso loco-cervical). En el grupo Annertrans valor I se observaron también 8 recidivas (8/52- 15,3%) (2 a nivel local, 5 cervical y 1 caso lococervical). Igualmente, se observaron 8 recidivas tanto en el grupo Brynetrans valor I como en el Brynetrans valor II. En cuanto a la curva de supervivencia por periodo libre de enfermedad, no observamos valores log-rank significativos ni para la variable Annertrans (p=0,73), ni para Brynetrans (p=0,91). En referencia a la supervivencia, se observaron 3 fallecimientos tanto para el valor I como para el valor II de las variables Annertrans y Brynetrans.

El análisis estadístico no consiguió establecer una relación entre las variables Queratrans (p=0,85), Politrans (p=1), Mitosistrans (p=0,63), Infiltrans (p=0,7) y la presencia de recidivas en el seguimiento. Asimismo, no conseguimos establecer una relación entre el modo de invasión (p=0,57) o el grado de invasión (p=0,85) y la presencia de recurrencias.

El análisis correspondiente a la relación entre las diferentes variables de la clasificación de Anneroth y la LI mostró los siguientes datos:

• Se apreció una relación inversa entre la variable Queratrans y la presencia de LI (p<0,01) (Tabla 6).

• No hubo una relación entre las variables Politrans (p=0,36), Mitosistrans (p=0,8), modo de invasión (p=0,25) y la LI.

• Las variables grado de invasión y LI no presentaron una relación estadísticamente significativa aunque los casos con invasión de la muscular mostraron un elevado porcentaje de LI (34/52- 65,4% de los casos).

• Observamos una relación estadísticamente significativa entre la presencia de LI y la variable Iinfiltrans (p<0,01) (Tabla 7).

• Apreciamos una relación estadísticamente significativa entre los valores menores de Annertrans (p<0,01)–Brynetrans (p<0,001) y la presencia de LI (Tablas 8 y 9).

Discusión

Un porcentaje significativo de pacientes con estadios precoces de CEI tienen un mal pronóstico a pesar del pequeño tamaño tumoral. De hecho, Bundgaard y cols.19 demostraron que hasta un 25% de los pacientes con T1 pueden cursar con mala evolución en el seguimiento. El actual estándar de tratamiento en los tumores intraorales en los cuales se considera una probabilidad mayor del 20% de afectación cervical es la resección local y disección cervical electiva incluso en cuellos clínicamente negativos. Sin embargo, hay gran controversia acerca de la indicación de disección electiva en estadios III de cáncer oral. De ahí la importancia de encontrar factores pronósticos especialmente en los estadios precoces del CEI. En un estudio de Beenken y cols. 20 sobre 169 pacientes con estadios precoces de carcinoma lingual, los autores encontraron un índice de recidiva local o cervical superior al 20% de los casos tratados primariamente sólo con resección local. El porcentaje de falsos negativos, es decir, cuellos N0 y pN+ oscila según las series entre el 15 y el 60% de los casos electiva.^21,22

El objetivo de los sistemas de gradación tumoral es clasificar los pacientes en grupos para los cuales podemos asumir un similar curso clínico. Hoy día, el sistema de clasificación TNM es el único de uso general en la predicción del resultado clínico en el carcinoma intraoral. El sistema TNM incluye aceptables parámetros pronósticos pero no puede predecir las propiedades biológicas del tumor. Con el objetivo de valorar dichas propiedades biológicas surgieron los sistemas de gradación histológica.

En 1920, Broders⁵ ideó un sistema de clasificación histológica, aplicándolo al carcinoma epidermoide de labio y considerando 4 categorías en función de la proporción de neoplasia con semejanzas con respecto al epitelio normal. El sistema de clasificación fue posteriormente modificado por un grupo de patólogos distinguiendo sólo 3 tipos tumorales. El sistema desarrollado por Broders considera tres tipos tumorales en función del grado de diferenciación: bien diferenciados, moderadamente diferenciados y pobremente diferenciados. Dicho autor mostró un incremento en la tasa de metástasis en un grupo de carcinoma epidermoide de labio desde los tumores bien diferenciados hasta los pobremente diferenciados. Este sistema ha sido ampliamente usado pero se ha demostrado como escasamente predictivo en cuanto a metástasis o supervivencia.²³ Los resultados de nuestro estudio muestran de manera semejante el escaso valor de dicho sistema de clasificación. La ausencia de correlación entre grado de Broders y pronóstico puede explicarse por el hecho de que el CEI habitualmente se compone de una población celular heterogénea, con grados diferentes de invasividad en función de la zona del tumor analizada.

La escasa utilidad que mostró el sistema de Broders animó a diferentes autores al desarrollo de nuevos sistemas de clasificación multifactorial. ^{24, 25} En 1966, Arthur y Fenner26 observaron una relación significativa entre el grado de queratinización, la actividad mitótica, hipercromatismo y pronóstico en el cáncer de lengua, sugiriendo la utilidad de la valoración de diferentes parámetros incluidos en un sistema de clasificación de malignidad. En 1973, Jakobsson y cols. publicaron un sistema de gradación multifactorial cuyo propósito era conseguir una evaluación morfológica del tejido tumoral. ²⁴ Anneroth y cols. modificaron dicho sistema evaluando criterios morfológicos más precisos.²⁵ Bryne y cols.²⁷ introdujeron en 1991 un sistema de gradación multifactorial considerando los márgenes de invasión tumoral y eliminando el factor «contaje de mitosis » debido a lo controvertida que resulta la utilidad de dicho factor por la heterogeneidad celular y el grado de subjetividad que puede suponer por parte del observador.

Al-Rajhi y cols.²⁸ en su serie de 85 pacientes con tumores de lengua libre apreciaron que ni el grado de diferenciación ni el tamaño tumoral parece afectar el control loco-regional o la supervivencia. Umeda y cols.²⁹ estudiaron un grupo de 60 casos de CEI observando resultados sorprendentes: la presencia de metástasis cervicales no se correlacionaba ni con la localización del primario ni con el tamaño del mismo, pero sí encontró una relación entre el grado histológico de malignidad (gradación WHO) y la prevalencia de metástasis cervicales. Okamoto y cols.³⁰ estudiaron el desarrollo de recidivas cervicales en un grupo de 59 pacientes T1-T2 tratados mediante cirugía local exclusivamente. Dichos autores no encontraron una relación estadística entre el grado de malignidad histológica (definido por los parámetros de Broders) y la presencia de recidivas; sin embargo, la expresión de VEGF sí influyó en el desarrollo de afectación ganglionar cervical en el seguimiento. Resultados contradictorios han sido ofrecidos por Lim y cols.³¹ los cuales, en una serie de 56 estadios I-II, mostraron una relación estadística entre los sistemas de Broders, Anneroth y Bryne con la presencia de metástasis cervicales tardías. Nuestra serie tiene la particularidad de focalizarse en tumores menores de 4 cm. y sin afectación ganglionar cervical. En este grupo homogéneo de pacientes, nuestros resultados muestran el escaso valor de los diferentes sistemas de gradación en cuanto a periodo libre de enfermedad y supervivencia.

Nuestro estudio no mostró ninguna relación estadística entre los diferentes parámetros utilizados para evaluar la gradación histológica y el curso de la enfermedad. Sin embargo, de todos ellos, el que mostró mayor importancia pronóstica fue el modo de invasión. Crissman y cols.³ mostraron en un estudio fundamentado en 77 pacientes tratados mediante radioterapia preoperatoria y cirugía que el modo de invasión fue el único factor histológico predictor de supervivencia. Las neoplasias que invaden como cordones sólidos presentaron un mejor pronóstico que los casos con invasión en cordones pequeños. López Pizarro³² en su estudio publicado en el año 2000 sobre 122 casos de diferente tamaño tumoral mostró en su análisis de regresión logística como, de los factores analizados el patrón de invasión mostró el mayor riesgo metastásico.

El pronóstico en el cáncer oral se ha relacionado desde hace más de 20 años con diferentes sistemas de puntuación con intención predictiva. En 1987, Gavilán y cols.³³ publicaron un estudio acerca de más de 60 factores que podrían afectar al pronóstico en carcinomas de cabeza y cuello; a pesar de que el estudio sólo daba utilidad a 11 de los factores analizados, la utilidad clínica del mismo ha sido nula. Otros sistemas de puntuación han intentado relacionar diversos factores dependientes del tumor primario con el riesgo de afectación ganglionar cervical. El sistema más utilizado fue ideado por Martinez-Gimeno tras analizar un grupo de 126 pacientes con carcinoma epidermoide de cavidad oral e hipofaringe.³⁴ El riesgo de afectación nodal metastásica se correlacionó con 7 parámetros: estadio T, invasión vascular, grado tumoral, espesor tumoral, interfase tumor-huésped, infiltrado inflamatorio e infiltración perineural. A pesar de que Yuen y cols.³⁵ han resaltado que su valor predictivo se fundamenta en el peso específico dado al parámetro «espesor tumoral», el sistema ha sido validado por un reciente trabajo de su autor.³⁶

En nuestro estudio no analizamos estadísticamente la importancia del espesor tumoral en el pronóstico de la enfermedad. Sin embargo, su trascendencia ha quedado demostrada por trabajos previos. De hecho, O´Brien y cols.³⁷ han sugerido en un trabajo reciente la necesidad de disección cervical electiva para los tumores de más de 4 mm de espesor. Kurokawa y cols.38 observaron que los tumores >4 mm. de espesor y moderadamente diferenciados se asocian con un índice elevado de metástasis cervicales. En un estudio realizado por Yuen y cols.³⁹ analizando diversos factores clásicamente considerados pronósticos en un grupo de pacientes con CEI T1-T2, el espesor tumoral fue el único factor predictivo en cuanto a recidiva y supervivencia. Cabe señalar que la utilidad pronóstica del espesor tumoral puede fundamentarse en la necesidad de tratamientos adyuvantes pero, en cuanto a la indicación del tipo de cirugía a practicar, no parece resultar un parámetro útil debido al hecho de que la medición sólo puede obtenerse de forma fiable al disponer de la pieza de resección completa. En nuestra opinión, el espesor tumoral no es el único factor a considerar, deberíamos también tener en cuenta las características biológicas de la neoplasia incluyendo factores como la linfangiogénesis o la expresión de factores de crecimiento tumoral.

Estudios previos, como el de Dantas y cols.⁴⁰ han demostrado una ausencia de correlación entre gradación histológica de malignidad y pronóstico en el carcinoma intraoral. El sistema de clasificación Anneroth demostró su escaso valor pronóstico en este estudio, al igual que ha sucedido en el nuestro, contradiciendo a otros autores.^{41, 42} Uno de los problemas de estos sistemas de clasificación fue indicado por Crissman y cols.,³ el cual destacó el escaso valor de variables de difícil interpretación y sujetas a subjetividad tales como el contaje mitótico y la atipia nuclear. Estudios previos de nuestro grupo de investigación han demostrado la utilidad de parámetros menos usados tales como expresión de moléculas de adhesión epitelial,⁴³ presencia de linfáticos en el tumor e incluso la observación de embolización tumoral en linfáticos.¹⁵

La investigación focalizada en la comprensión de la biología de los vasos linfáticos se ha visto potenciada por el descubrimiento de marcadores específicos del endotelio linfático, tales como podoplanina, LYVE-1, prox-1 y VEGFR-3.^12-14 Entre estos marcadores, podemos incluir PA2.26, una proteína de superficie relacionada con el proceso de carcinogénesis en la epidermis y con la remodelación cutánea.^{18, 44} Informes previos han descrito una correlación significativa entre expresión de VEGF-C, linfangiogénesis y metástasis regionales en ciertos tipos tumorales.^45-48 Sin embargo, autores como Beasley y cols.⁴⁹ han señalado que sólo determinados tipos de neoplasias pueden explotar sus linfáticos intratumorales para el desarrollo de metástasis. La diferencia en el potencial de invasividad puede deberse a la producción de factores tales como las metaloproteasas⁵⁰ o factores de crecimiento vascular endotelial. ⁵¹ La ausencia de linfáticos intratumorales en neoplasias que desarrollan metástasis por vía linfática, tales como en el caso del cancer de mama⁵² puede reflejar diferencias genuinas entre el comportamiento de los diferentes tumores, dependiendo sobre todo del tipo histológico.

En este estudio, analizamos la expresión de VEGF-C en muestras quirúrgicas correspondientes a casos de CEI, usando técnicas de inmunohistoquímica, y correlacionándola con la presencia de linfáticos intratumorales y con el pronóstico de la enfermedad. Kishimoto y cols.,⁵³ en un estudio sobre 38 pacientes con estadios precoces de carcinoma intraoral, correlacionaron la expresión de VEGFC con la presencia de metástasis ganglionares a nivel regional. Sin embargo, como dato especialmente llamativo, no consiguieron establecer dicha correlación en un grupo de pacientes con tumores T3-T4. Dichos resultados resaltan el diferente significado que puede tener la expresión de este factor de crecimiento endotelial en función del tamaño tumoral que estemos estudiando.

La combinación de una simple manera aditiva en los sistemas de gradación multifactorial debe considerarse poco lógica. Sin el análisis del peso específico independiente de cada uno de ellos no es posible afrontar el problema de una manera apropiada. Según nuestros resultados, es posible asociar los datos de múltiples parámetros histológicos y producir una puntuación combinada que puede llegar a tener incluso menor valor pronóstico que el de cada uno de los factores aisladamente. En cualquier caso, los estudios sobre factores biológicos y crecimiento tumoral en CEI deben enfocarse hacia el grupo de pacientes con tumores pequeños, en los cuales son mayores las posibilidades de independizar el tratamiento. Los casos con marcadores pronósticos histológicos desfavorables podrían ser candidatos a un tratamiento inicial más agresivo.

Conclusiones

1. La presencia de LI puede considerarse un factor de riesgo en cuanto a la presencia de recidivas a nivel loco-cervical en estadios precoces del CEI.

2. Para poder confirmar una relación entre LI y expresión de VEGF-C resultan precisos más estudios fundamentados en un mayor número de casos, preferiblemente con diferentes tamaños tumorales.

3. La utilidad clínica de los sistemas pronósticos de puntuación en el cáncer oral podría aumentar si se incluyesen factores que consideren el comportamiento biológico tumoral.

Agradecimientos

Los autores desean agradecer a Teresa Alcalá Zamora y Eva García por su asistencia técnica, así como a todos los miembros presentes y pasados del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial de nuestro Hospital por su labor en el tratamiento y la recopilación de datos correspondientes a los pacientes objeto de nuestro estudio.

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Dirección para correspondencia
Mario Fernando Muñoz Guerra
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial
Hospital de la Princesa- Universidad Autónoma de Madrid, España
c/ Diego de León, 62
28006 – Madrid, España
e-mail: maxmferm@excite.com

Recibido: 22.08.2005
Aceptado: 24.02.2006