ARTÍCULO DE OPINIÓN

Profilaxis preexposición al VIH: ¿un nuevo paradigma de prevención?

Pre-exposure prophylaxis for the prevention of HIV infection: a new prevention paradigm?

Javier Sánchez-Rubio Ferrández¹ and José Manuel Martínez Sesmero²

¹Hospital Universitario de Getafe, Madrid.
²Hospital Virgen de La Salud, Toledo. Spain.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

La "profilaxis pre-exposición (PrEP)" ha sido recientemente desarrollada como una estrategia de prevención que consiste en la administración de medicamentos a los individuos no infectados que presentan una alta exposición y susceptibilidad al VIH. Aunque este uso no está aprobado en nuestro país, varias guías recomiendan la PrEP como una opción de prevención en HSH adultos, hombres y mujeres heterosexuales, y los usuarios de drogas parenterales en riesgo de adquirir la infección. Este artículo presenta las características que un agente ideal para ser utilizado como profilaxis pre-exposición debe cumplir, los datos de eficacia recientemente publicados y las barreras para la implementación de esta nueva estrategia. Por otra parte, se discute el papel de los farmacéuticos del hospital en la posible implantación de esta estrategia en el futuro.

Palabras clave: VIH; Profilaxis pre-exposición; Prevención.

ABSTRACT

Pre-exposure prophylaxis" (PrEP) has been recently developed as a prevention strategy which involves the administration of drugs to non-infected individuals who present high exposure or susceptibility to HIV. Although this use is not approved in our country, several guidelines recommend PrEP as a prevention option in adult MSM, heterosexual men and women, and users of parenteral drugs at risk of acquiring the infection. This article presents the characteristics that an ideal agent to be used as PrEP should meet, recent efficacy published data and barriers for the implementation of this new strategy. On the other hand, the role of hospital pharmacists will be discussed.

Key words: HIV; Pre-exposure prophylaxis; Prevention.

La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) continúa siendo un problema de salud de primera magnitud en nuestro país desde el prisma sanitario, social, económico y humano.

El desarrollo del tratamiento antirretroviral de gran actividad ha contribuido enormemente al control y la cronificación de la enfermedad, obteniéndose cada vez mejores resultados clínicos. Sin embargo, estos tratamientos no están exentos de problemas como son los efectos adversos que se producen, las dificultades de adherencia, las interacciones, el desarrollo de resistencias, la dificultad de compatibilizarlos con las comorbilidades que pueden afectar al paciente a lo largo de su vida y el coste asociado.

Según los datos disponibles del año 2013, en España se estima que se producen 10,3 nuevos diagnósticos de infección por cada 100000 habitantes al año. Esta tasa se ha mantenido estable en los 5 años previos de análisis citado, aunque se observa un cambio de tendencia según la categoría de transmisión, disminuyendo o estabilizándose en usuarios de drogas por vía parenteral y heterosexuales y aumentando entre los hombres que tienen sexo con hombres (HSH), especialmente en el grupo de 25 a 34 años¹. Por este motivo, se hace necesaria la potenciación de las políticas de prevención multidisciplinares que permitan disminuir la propagación de esta enfermedad.

Recientemente se ha desarrollado como estrategia de prevención la denominada "profilaxis preexposición" (PrEP) en el ámbito del VIH que consiste en la administración de fármacos a individuos no infectados que tienen una elevada exposición o vulnerabilidad a este patógeno.

Aunque esta indicación no está reconocida para la terapia antiretroviral en nuestro país, los estudios realizados hasta el momento conllevaron la autorización en 2012 de este uso en el caso de la combinación tenofovir-emtricitabina por la FDA. El Center for Disease Control and Prevention (CDC) americano recomienda la PrEP como una opción de prevención en HSH adultos, hombres y mujeres heterosexuales y usuarios de drogas por vía parenteral en riesgo de adquisición de la infección. Por otro lado se considera una posible opción a discutir con parejas serodiscordantes². Por su parte la Organización Mundial de la Salud (OMS) también incluye el uso de PrEP en sus recomendaciones de prevención para HSH y parejas serodiscordantes³.

Las características que un agente ideal para su utilización como PrEP debería cumplir, incluyen la seguridad en el uso crónico y episódico en distintas poblaciones, buena penetración en los tejidos diana, actividad frente al VIH, efecto prolongado que permita un régimen de dosificación asumible, alta barrera genética frente al desarrollo de resistencias, escaso potencial de interacción, a ser posible no formar parte de los regímenes de tratamiento existentes, ser fácil de usar y de bajo impacto económico⁴.

Durante la última década se han ensayado varias modalidades de esta estrategia en diferentes poblaciones de riesgo. En primer lugar se ha analizado la eficacia del uso de tenofovir tópico formulado como gel vaginal al 1% en la PrEP. Esta vía presenta las ventajas teóricas de una mayor concentración del fármaco en el tejido diana con una menor exposición sistémica y por tanto menor toxicidad. Sin embargo a pesar de los resultados positivos del ensayo CAPRISA004⁵, dos estudios posteriores han fallado en demostrar la eficacia del gel en la disminución de la tasa de transmisión^6,7.

Por este motivo los esfuerzos en el desarrollo de la PrEP se han desplazado al uso nuevas formulaciones como los anillos vaginales y los geles anales, así como los de agentes sistémicos. En este sentido varios estudios han evaluado la eficacia de la administración oral de tenofovir, sólo o generalmente combinado con emtricitabina, de manera continua o intermitente, con resultados dispares. Así los estudios iPREX, TDF2, Partners PrEPP, Bangkok, PROUD e Ipergay obtuvieron una disminución de las tasas de transmisión que no pudieron constatarse en los estudios FEM-PrEP y VOICE⁸ tal y como se refleja en la tabla 1)

El análisis detallado de los estudios señala a la falta de adherencia como la principal causa de las diferencias de resultado encontradas. Así, la PrEP se torna en una estrategia de eficacia muy elevada cuando los pacientes alcanzan tasas de adherencia elevadas, especialmente en HSH, siendo por tanto el cumplimiento de la pauta prescrita el talón de Aquiles de la PrEP como estrategia para la prevención. El desarrollo de agentes inyectables de larga duración puede contribuir a mejorar este aspecto en futuros estudios⁹.

Otros aspectos que generan aún dudas sobre la generalización de la aplicación de esta estrategia es su posible impacto sobre los perfiles de comportamiento sexual de riesgo (compensación de riesgo), así como sobre la transmisión de otras infecciones de transmisión sexual diferentes al VIH. En este sentido y aunque los datos aún son escasos, los estudios no han revelado que la aplicación de PrEP empeore cualquiera de estos dos aspectos de manera estadísticamente significativa⁸. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que las condiciones de los estudios pueden no reflejar la práctica habitual, y que en todos ellos la terapia farmacológica se acompañaba de estrategias educativas y de refuerzo conductual al paciente así como suministro gratuito de preservativos. Este aspecto refuerza la importancia del abordaje de la prevención desde diferentes puntos de vista de manera que la aplicación de una determinada estrategia no debe implicar una relajación en las demás si no ser un arma complementaria en la lucha contra la transmisión.

Por otro lado, los individuos que reciban estos medicamentos pueden estar expuestos a efectos adversos de los mismos, aún poco evaluados a largo plazo, de la misma manera que los pacientes que los toman para el tratamiento de la enfermedad, y al tratarse de tratamiento antirretroviral podrían desarrollarse resistencias al aplicar terapias subóptimas en aquellos pacientes que teniendo una infección inadvertida iniciaran un régimen PrREP. Por lo tanto la selección de los pacientes que deben recibir este tratamiento y el seguimiento de los mismos a lo largo del tiempo será otro de los aspectos necesarios en este tipo de estrategia.

Finalmente, no debe olvidarse que los fármacos empleados en la PrEP presentan un coste elevado y que la extensión de esta estrategia a toda la población de riesgo puede suponer una importante inversión de recursos en una época en la que existe verdadera escasez de los mismos. Sin embargo, como cualquier otra tecnología sanitaria, se debería analizar el coste-efectividad de la PrEP de manera rigurosa pues el coste de cada infección evitada no es nada desdeñable máxime si se tiene en cuenta el carácter crónico del tratamiento que en el momento actual recibiría cualquier nuevo individuo infectado. Por otro lado, y desde un punto de vista social, podrían evitarse nuevas infecciones que podrían producirse de manera exponencial, aumentando otro tipo de costes asociados. Todo esto abre el debate de la financiación, que sin duda necesitará de una adecuada evaluación crítica de la evidencia disponible y el posicionamiento terapéutico de esta estrategia desde el punto de vista de los Sistemas Nacionales de Salud.

Para dilucidar estas controversias creemos que el farmacéutico de hospital ha de jugar sin duda un papel muy importante en el debate de la implantación de la PrEP que a buen seguro se producirá en los próximos años y como en otras ocasiones deberá afrontar el reto de un nuevo paradigma terapéutico. Por un lado deberá participar en la elaboración de protocolos y guías que permitan determinar los criterios de selección de los pacientes que puedan beneficiarse de esta nueva modalidad garantizando la eficiencia. Por otro, como lo es ya en el tratamiento del VIH, el papel del farmacéutico en el seguimiento será clave para mantener la efectividad de estos fármacos mediante el control de la adherencia, detección y manejo de los posibles efectos adversos, consejo especializado e implementación de programas educativos que garanticen el correcto conocimiento de los tratamientos y que impidan el desplazamiento hacia otros comportamientos de riesgo.

Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: javier.sanchez@salud.madrid.org
(Javier Sánchez-Rubio Ferrández).