ARTÍCULO DE OPINIÓN

 

Reflection on the pharmaceutical service in nursing homes; understanding reality to cover needs

Reflexión sobre la prestación farmacéutica en centros sociosanitarios; entendiendo la realidad para cubrir las necesidades

 

 

Juan F. Peris-Martí¹, Elia Fernández-Villalba¹, Patricia Bravo-José², Carmen Sáez-Lleó² y María García-Mina Freire³

¹Servicio de Farmacia RPMD La Cañada, Valencia.
²Servicio de Farmacia RPMD Burriana, Castellón.
³Servicio de Farmacia Residencia La Vaguada, Pamplona. Spain.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

La creciente preocupación por la atención a la cronicidad, consecuencia de la progresión demográfica actual, y la necesidad de disminuir los costes asociados a su cuidado, sitúa uno de sus focos en los centros de asistencia social que atienden a personas de alta dependencia. A su vez, el ámbito sociosanitario está evolucionando para atender a un paciente frágil cada vez más complejo aunque, salvo excepciones, lo hace de forma paralela al sistema de salud.
Dentro de esta realidad, la prestación farmacéutica se está desarrollando de forma muy heterogénea entre las comunidades autónomas y es motivo de controversia. En este sentido, diversos factores relacionados con el ámbito asistencial, pero también con los distintos estamentos farmacéuticos, dificultan el establecimiento de un modelo asistencial.
Ante esta situación, parece razonable realizar un análisis de la situación desde la perspectiva de las necesidades sanitarias de las personas institucionalizadas en estos centros y de la atención que podemos y debemos prestar para, posteriormente, ser capaces de proponer las líneas básicas sobre las que desarrollar un modelo de atención farmacéutica eficiente e integrado para este ámbito asistencial.

Palabras clave: Centro de asistencia social; Anciano frágil; Atención farmacéutica.

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ABSTRACT

The increasing concern regarding chronic care, which is a consequence of the current demographic progression, and the need to decrease the costs associated with its care, places a focus on social care homes caring for highly dependent patients. Simultaneously, the residential facilities are progressing in order to care for fragile patients with increasingly complexity, even though, with some exceptions, it is in parallel with the healthcare system.
Within this reality, pharmaceutical care is developing very differently in all the autonomic regions, and has become a reason for controversy. In this sense, diverse factors related with the patient care setting, but also linked to different pharmaceutical levels, make it difficult to implement a patient care model.
Faced with this scenario, it seems reasonable to analyze the situation from the perspective of the healthcare requirements of the institutionalized persons in these facilities, and in terms of the patient care that we can and should provide; subsequently, and based on this, we should be able to propose the basic guidelines for developing an efficient model of pharmaceutical care integrated within this patient care setting.

Key words: Nursing homes; Residential facilities; Frail elderly; Pharmaceutical care.

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Introducción

La progresión demográfica y la situación económica están obligando a los países más desarrollados a orientar sus sistemas de salud hacia la atención del paciente crónico¹; el patrón epidemiológico ha cambiado y, en la actualidad, el 80% de las consultas de Atención Primaria, el 60% de los ingresos hospitalarios y el 70% del gasto sanitario está relacionado con las enfermedades crónicas².

Fruto de esta realidad es la publicación en 2012 de la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud³, documento que establece tres puntos clave: atención desde equipos interdisciplinares con profesionales de los servicios sanitarios y sociales implicados, garantizar la continuidad asistencial y maximizar la participación del paciente y su entorno.

En los últimos años es creciente el interés de las administraciones públicas hacia la población institucionalizada en centros de asistencia social, o sociosanitarios (CSS), en cuanto al nivel de la prestación farmacéutica debido principalmente a la necesidad de reducir los costes asociados al uso de los medicamentos. En este contexto se sitúa el Real Decreto 16/2012⁴ que, en su artículo 6, establece las bases de la ordenación farmacéutica para el desarrollo de una atención farmacéutica especializada: establecer un servicio de farmacia propio o un depósito de medicamentos vinculado al servicio de farmacia de un hospital del sector público. Los centros de menos de 100 camas del sector privado tienen, además, la posibilidad de vincular el depósito a una oficina de farmacia.

La realidad farmacéutica es compleja y su prestación en este ámbito está sujeta a múltiples factores de difícil conjunción. Unos propios de la farmacia, como es la ordenación del sector con distintos estamentos farmacéuticos (atención especializada, primaria, comunitaria), y otros ajenos, como puede ser la dispersión de los centros y la desigual distribución entre las distintas áreas de salud. La complejidad de esta situación explica, pero solo en parte, la lenta reacción de las distintas comunidades autónomas (CCAA) ante la nueva normativa legal y, al mismo tiempo, la aparición de numerosos escritos y opiniones publicadas en la prensa especializada sobre qué estamento farmacéutico debe prestar esta atención.

El presente artículo pretende reflexionar sobre algunas cuestiones básicas poco aclaradas, romper algunos prejuicios sobre el ámbito asistencial e identificar las necesidades de las personas institucionalizadas con la única finalidad de colaborar en la mejora de la asistencia prestada y, con ello, los resultados en salud de los pacientes atendidos.

 

Breve análisis de la realidad. Recursos sociosanitarios y modelos de atención farmacéutica

La diversidad existente entre los recursos sociosanitarios de las distintas CCAA, especialmente entre los que dependen de servicios sociales, hace complejo un análisis breve. A pesar de esto, es posible afirmar que, de la misma forma que los servicios dependientes de las estructuras sanitarias, como las unidades de hospitalización domiciliaria, han tenido un desarrollo importante en los últimos años, los centros de asistencia social están en continua evolución y constituyen, a día de hoy, centros que atienden a una población heterogénea con problemas de salud cada vez más complejos y con necesidad en muchos casos de cuidados múltiples que se sitúan a medio camino entre el hospital y el domicilio^5,6. Y todo ello, en gran medida, de forma paralela al sistema sanitario.

Desde la perspectiva de la farmacia la situación es similar. La variedad de experiencias de prestación farmacéutica que podemos encontrar en España, tanto desde la oficina de farmacia como desde servicios de atención especializada, es tan importante que exigiría para su análisis un artículo entero. Fruto de esta situación es la publicación en 2013 del informe "Prestación Farmacéutica Especializada en Centros Sociosanitarios. Análisis de Situación y Propuesta CRONOS-SEFH", realizado por el grupo de trabajo CRONOS de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria⁷ en el que se analiza la situación actual y hace una propuesta para su desarrollo desde los servicios de farmacia.

El problema es de base. La utilización de criterios no asistenciales (titularidad del centro y/o n^o de plazas) da como resultado un reparto entre estamentos farmacéuticos que dificulta el desarrollo de un auténtico modelo de prestación, clave para el desarrollo de actividades y políticas dirigidas al uso racional de los medicamentos y productos sanitarios y, en definitiva, de una mejor calidad asistencial.

El objetivo debe ser adecuar el modelo de prestación a las necesidades de esta población y del entorno asistencial en el que se encuentra. Analicemos la realidad reflexionando sobre ciertos tópicos y situaciones utilizadas frecuentemente en el debate sobre qué prestación farmacéutica se precisa en este ámbito y a quién le corresponde.

 

¿Es el paciente institucionalizado un paciente ambulatorio?

La residencia es el domicilio del paciente. Cuando un paciente ingresa en un centro de asistencia social la trabajadora social del centro procede a su empadronamiento en la localidad en la que está el centro. De esta forma, el paciente tiene asignado un médico de cabecera del centro de salud de referencia en la zona.

Esta asignación no marca de forma alguna el carácter ambulatorio de un paciente. Lo tiene cualquier persona por el mero hecho de estar empadronada, independientemente de que esté hospitalizada, institucionalizada o que viva en su casa. Un paciente se considera ambulatorio cuando acude al centro sanitario para ser atendido y vuelve a su domicilio. Siguiendo el paralelismo, será domiciliario cuando la atención sanitaria se desplace a su domicilio y estará en régimen de internado, o ingresado, cuando el paciente permanezca en un centro para ser tratado en éste y por éste, como ocurre en el ámbito hospitalario y, también, en un centro sociosanitario (CSS).

La normativa actual no deja claro este carácter del paciente institucionalizado aunque normativa más reciente, sin especificarlo directamente, va en esta línea, como ocurre en el citado RD 16/2012⁴, artículo 6, cuando equipara el centro de asistencia social al penitenciario y hospitalario a nivel de la ordenación farmacéutica.

Pero si se trata de mejorar la atención se tiene que asumir la realidad y, si es necesario, modificar la legislación y adaptar la estructura sanitaria. Y la realidad es esta: los pacientes de un centro de asistencia social no son atendidos por el centro de salud de atención primaria sino por un equipo interdisciplinar propio del centro que, en la mayoría de ocasiones, no queda integrado en el sistema de salud.

 

El cuidado del paciente institucionalizado es complejo, también desde el punto de vista farmacoterapéutico

Se pueden destacar tres situaciones que afectan directamente al manejo de la medicación: los cambios farmacocinéticos/dinámicos asociados a la edad⁸, la prescripción en cascada⁹ y las interacciones medicamento-medicamento y medicamento-enfermedad¹⁰. Esta complejidad es la responsable de la alta incidencia de ingresos hospitalarios motivados por la medicación, entre el 3-5% del total de ingresos hospitalarios (5-10% en términos de coste) en países occidentales^11,12.

El paciente con multimorbilidad y deterioro funcional y/o cognitivo requiere un abordaje terapéutico centrado en la persona y no en cada uno de los problemas de salud por separado. Por este motivo, la aplicación de las guías clínicas actuales presenta muchas limitaciones. No es posible extrapolar sus indicaciones al paciente crónico complejo pues no tienen en cuenta las posibles morbilidades asociadas. Suelen centrar sus objetivos en el beneficio clínico, valorando con menor precisión los aspectos relacionados con la seguridad. Salvo excepciones, no incluyen recomendaciones de tratamiento en pacientes con esperanza de vida limitada y priorizan resultados en disminución de mortalidad sobre calidad de vida. Y tampoco tienen en cuenta el deterioro funcional y/o cognitivo del paciente¹³. Es decir, no tienen en cuenta la complejidad.

La complejidad conlleva, además de la propia relativa a la multimorbilidad y fragilidad, un grado de deterioro funcional y/o cognitivo (dependencia) que hacen que estos pacientes requieran cuidados sanitarios y sociales de forma complementaria.

La siguiente pregunta sería: ¿qué grado de complejidad tienen los pacientes atendidos en estos centros?. Utilizando datos de diferentes estudios en centros vinculados al SF La Cañada podemos indicar que alrededor del 60% de los residentes tienen una dependencia entre moderada y total (I. Barthel<60), cerca del 50% presentan un deterioro cognitivo grave (MEC-Lobo < 14), la prevalencia de desnutrición, o de un riesgo alto de desnutrición, es del 28%, prácticamente la mitad de los pacientes tiene un riesgo medio-alto de úlceras por presión (Norton<12) y que más del 60% serían considerados pluripatológicos (según la clasificación de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía) y, por tanto, de acuerdo con las características de esta herramienta, con riesgo alto de precisar ingresos hospitalarios.

 

El paciente institucionalizado está muy polimedicado

Esta es una frase muy manida, y cierta. La polimedicación no siempre debe entenderse como una mala práctica asistencial. El paciente institucionalizado presenta una multimorbilidad importante que hace necesario en muchas ocasiones utilizar un número elevado de medicamentos. El problema radica cuando su utilización no es necesaria o es inadecuada.

Al mismo tiempo podría considerarse un problema de salud. La utilización de medicamentos es la principal intervención del sistema sanitario y, a pesar de esto, se estima que más del 50% no se toman correctamente¹⁴. La proporción de pacientes que toman 10 o más medicamentos ha pasado de 1,9% en 1995 a 5,8% en 2010¹⁵ y es evidente que el riesgo de problemas relacionados con la medicación aumenta con el número de medicamentos. Las causas son variadas y afectan tanto al propio paciente/cuidador como al sistema de salud¹⁶.

En este sentido, la dispensación por parte de un servicio de farmacia hospitalaria se ha relacionado de forma significativa con un menor número de medicamentos por paciente en residencias públicas para personas mayores en Bélgica¹⁷ y también en España.

A modo de ejemplo, un estudio restrospectivo sobre la actividad en los dos últimos años de un farmacéutico especialista en el seno de la valoración geriátrica integral de un centro sociosanitario de 108 camas permitió disminuir la proporción de pacientes polimedicados (del 79,3% al 64,6%) y la retirada de 262 medicamentos (2,26 medicamentos/paciente), destacando los hipnóticos-ansiolíticos, antipsicóticos, antiulcerosos y antidepresivos.

Esta experiencia va en línea con lo expresado por Maher et al.¹⁸ cuando en un artículo de opinión sobre las consecuencias clínicas de la polifarmacia indica que la mejor intervención sobre esta circunstancia es un abordaje interdisciplinar con la presencia de un farmacéutico clínico en el equipo.

 

El paciente institucionalizado presenta mayor riesgo de sufrir problemas relacionados con la medicación

El paciente institucionalizado presenta un mayor riesgo de sufrir eventos adversos relacionados con la medicación comparado con el paciente ambulatorio^19,20. Esta situación es debida a una diversidad de factores dependientes del propio paciente, del tratamiento y del sistema sanitario/social.

La polifarmacia incrementa el riesgo de presentar una RAM desde un 13% a un 82% cuando se pasa de 2 a 7 ó más fármacos como criterio definitorio, siendo los fármacos más frecuentemente relacionados los cardiovasculares, diuréticos, anticoagulantes, AINE, antibióticos e hipoglucemiantes²¹. La prevalencia de polifarmacia (> 5 medicamentos) en pacientes mayores institucionalizados en Europa se ha estimado en un 75% y el de polifarmacia excesiva (> 10 medicamentos) en el 24,3%²². A ello contribuye no sólo la duplicidad de servicios médicos y el número de profesionales prescriptores implicados en el tratamiento del paciente, sino también el número de farmacias implicadas en la dispensación y el tipo de servicio farmacéutico¹⁶.

Un dato como ejemplo. Al aplicar un sistema de alertas predefinidas, o trigger tools, en un centro de 96 pacientes con una mediana de 6 medicamentos por paciente (rango:2-16) se detectaron 130 alertas positivas y el 72,4% de los pacientes presentó al menos una. Las más frecuentes fueron estreñimiento y caídas en el 21,9% y 18,3% de los pacientes, respectivamente. Los medicamentos más frecuentemente asociados a las alertas fueron: benzodiacepinas, antipsicóticos y antidiabéticos orales.

 

Atención farmacéutica basada en la utilización de criterios de valoración de la calidad de la prescripción (STOPP/START)

En los últimos años ha aumentado de forma considerable la preocupación por disponer de procedimientos que ayuden al profesional sanitario en la adecuación del tratamiento farmacológico del paciente mayor polimedicado. En este sentido, probablemente por su fácil aplicación y por adaptarse mejor a la farmacoterapia utilizada en Europa, son numerosas las publicaciones que utilizan los criterios STOPP/START²³ para analizar la calidad de la prescripción en centros sociosanitarios y otros ámbitos asistenciales^24-26.

Estos criterios no nacen como sustitutos de una valoración integral del paciente, de hecho no han sido diseñados para detectar absolutamente todas las prescripciones potencialmente inadecuadas, sino las situaciones más prevenibles en la práctica diaria, circunstancia que les permite ser utilizados tanto en atención primaria, hospitalaria o sociosanitaria.

En una valoración inicial de la utilidad de estos criterios se incluyeron 41 pacientes de la RPMD La Cañada con una edad de 83 (DE: 3,9) años, un nivel medio de dependencia moderada y un deterioro cognitivo moderadamente severo. Se encontraron 33 criterios STOPP y 23 criterios START. Tras la valoración interdisciplinar (médico, farmacéutico, DUE) se aplicaron el 60,6% de los criterios STOPP y ninguno de los criterios START. Las causas de no aplicación de estos criterios fueron la estabilidad del paciente (n=10), pronóstico de vida limitado (n=10) y tratamiento dirigido desde atención especializada (n=3).

A la vista de esta situación, la solución no es la aplicación sistematizada de estos u otros criterios sino que pasa por un abordaje interdisciplinar que incluya la necesidad de revisar periódicamente la medicación y tenga en cuenta los beneficios de desprescribir²⁷. En esta línea entendemos la integración del farmacéutico en el equipo interdisciplinar dentro de un centro sociosanitario ya que esta actuación es más relevante cuando se unen polimedicación y fragilidad²⁷ para conseguir la adecuación del tratamiento a la evolución, pronóstico, preferencias y calidad de vida del paciente.

 

En el ámbito sociosanitario se sobreutilizan los antipsicóticos

Otra afirmación manida, y cierta. Mucho se ha publicado en los últimos años sobre la sobreutilización de medicamentos antipsicóticos en pacientes mayores con demencia en los centros sociosanitarios. Esta situación ha llevado a muchos centros, empresas del sector y entidades como CEOMA a liderar una corriente crítica al respecto y a promover el desarrollo de programas dirigidos a un uso más racional de estos medicamentos, priorizando medidas no farmacológicas y evitando en lo posible sujetar al paciente²⁸. No es esta la realidad en todos los centros, pero sí se avanza en este sentido en muchos de ellos y, por qué no decirlo, sin el apoyo de la estructura sanitaria.

Sin embargo pocos son los escritos que resaltan otra realidad: la mayor parte de estos pacientes ya ingresan en el centro con sobremedicación antipsicótica. Este es un claro ejemplo de cómo el ámbito asistencial también condiciona el tratamiento: el ámbito domiciliario/ambulatorio es distinto al del paciente institucionalizado. Un paciente con demencia y alteración conductual en su entorno familiar puede precisar un tratamiento distinto por diversos motivos, como sobrecarga del cuidador o ausencia de este, al que se puede plantear en un centro sociosanitario que cuenta con un equipo asistencial con capacidad para atender, con medidas no farmacológicas y farmacológicas, este tipo de pacientes y situaciones.

En un programa interdisciplinar iniciado en 2012 sobre adecuación de uso de antipsicóticos en pacientes con demencia en un centro de 120 camas se incluyeron 35 pacientes (edad media 82,3 años; DE:5,8) de acuerdo con unos criterios de selección predefinidos. Tras la valoración individual y retirada secuencial de estos medicamentos los resultados fueron: retirada total en 28 pacientes (80%) y disminución de la dosis en 7 (20%). Resaltar que solo fue necesario reintroducir el tratamiento antipsicótico a dos pacientes a los que se les suspendió la medicación, en ambos casos con una dosis menor que la inicial (datos del S. Farmacia RPMD Burriana).

 

El paciente institucionalizado presenta un elevado riesgo de malnutrición

Los pacientes ancianos presentan un mayor riesgo de malnutrición que otros grupos de edad. Factores de riesgo fisiológicos (menor gasto energético), físicos y clínicos (problemas de masticación y/o deglución, enfermedades crónicas, medicación, etc.) y psicosociales (deterioro cognitivo, depresión) favorecen el riesgo y la aparición de desnutrición en este colectivo. El estudio Predyces indica que un 23% de los pacientes hospitalizados en nuestro país están en riesgo de desnutrición, siendo los mayores de 70 años los que presentan mayor riesgo (37%)²⁹. La prevalencia de desnutrición en los pacientes mayores de 75 años fue del 50% al alta hospitalaria²⁹ . En la misma línea, diversos estudios indican que el porcentaje de malnutrición en los pacientes ancianos institucionalizados oscila entre el 18-38,6%³⁰.

Un estudio realizado en el año 2008 con 1.148 pacientes institucionalizados en 16 centros sociosanitarios de la Comunidad Valenciana evidenció una prevalencia de desnutrición del 11,5%, estando un 16% en riesgo de padecerla, y una alta prevalencia (25%) de obesidad³¹.

La desnutrición en el paciente institucionalizado es una factor clave en el desarrollo de la fragilidad. Por este motivo, el cuidado del paciente institucionalizado exige, en mayor medida que en otros ámbitos, realizar intervenciones dirigidas a prevenir riesgos y mejorar el estado nutricional. En este sentido, la implantación de un protocolo interdisciplinar de cribaje y valoración nutricional adaptado a esta población permite llevar a cabo un seguimiento en este tipo de pacientes e intervenir en aquellos que lo precisen³².

La presencia de polimedicación puede afectar también negativamente al estado nutricional del paciente³³. Los pacientes que utilizan 5 ó más medicamentos tienen un riesgo 3 veces mayor de padecer pérdida de peso que aquellos que utilizan menos fármacos³⁴. Además, el uso de medicación antidepresiva y/o antipsicótica puede afectar de forma significativa al apetito y al peso de los pacientes, circunstancia que debe tenerse en cuenta en la adecuación del tratamiento para cada paciente y situación clínica.

El cuidado nutricional es complejo y requiere también de un abordaje interdisciplinar, incluyendo en el equipo a profesionales sanitarios (médico, farmacéutico, DUE) y dietistas, capaces de individualizar la atención requerida por cada paciente^33.

En línea con lo expuesto, un servicio de farmacia orientado hacia este tipo de pacientes debe tener la posibilidad de disponer de los recursos nutricionales más adecuados (específicos para sonda, suplementación oral, textura adaptada, etc.) y ser capaz de trabajar en colaboración con el resto del equipo en la valoración de los pacientes para un adecuado tratamiento nutricional y farmacológico.

 

Los centros sociosanitarios han desarrollado una atención sanitaria paralela al del SNS. ¿Hasta dónde debe llegar?

Hasta aquí se ha hecho una valoración de la complejidad del paciente y su cuidado pero, hasta dónde debe mos tratar en el propio centro. This is the question. Parece razonable pensar que el nivel asistencial a desarrollar lo debería marcar el sistema de salud, probablemente tras una valoración sobre lo más conveniente o beneficioso para el paciente, sin olvidar, claro está, la eficiencia para el propio sistema. Esto, en cambio, no sucede.

Los CSS han desarrollado con el tiempo un modelo de atención interdisciplinar para cuidar a las personas institucionalizadas. De hecho es una exigencia de la normativa actual y la mayor parte de ellos dispone de un equipo formado al menos por la dirección del centro, médico, enfermería, psicólogo, fisioterapeuta, trabajadora social y técnico de animación sociocultural, que cuida al paciente desde una perspectiva multidimensional y que intenta cubrir sus necesidades sanitarias y sociales.

En la mayoría de centros y CCAA esta atención se desarrolla de forma paralela al Sistema Nacional de Salud. La Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad³ así lo reconoce y expresa la necesidad de trabajar por una integración organizativa y estructural capaz de atender de la forma más adecuada posible al paciente crónico complejo.

Nos encontramos con un punto crítico/conflictivo: A nivel estructural, la atención sanitaria prestada a los pacientes en los centros sociosanitarios no está integrada ni dispone de una coordinación sencilla con el sistema sanitario y, por otro lado, los pacientes son cada vez más complejos, con mayor fragilidad y más requerimientos de cuidados sanitarios para los que se aconseja evitar la transición entre niveles asistenciales y disponer de una comunicación efectiva con atención especializada para tratar situaciones que pueden abordarse desde el propio centro³⁵ .

La morbilidad asociada a la enfermedad de Alzheimer, el establecimiento de cuidados paliativos o la complejidad clínica de muchas de las personas atendidas son situaciones que no deben quedar al margen del sistema de salud, si de lo que se trata es de dar la mejor atención posible.

Por hablar en términos clínicos concretos, y a modo de ejemplo, la neumonía adquirida en un centro sociosanitario debe ser considerada como neumonía adquirida en un centro sanitario (y no en la comunidad) ya que la prevalencia de patógenos multirresistente es similar a la de un centro hospitalario y, por tanto, similar es también la necesidad de antibióticos de amplio espectro de uso hospitalario³⁶.

En línea con el ejemplo anterior, los centros vinculados a un servicio de farmacia tienen la posibilidad de tratar con medicación de uso hospitalario, lo que genera un beneficio para el paciente, al evitar los riesgos de la propia hospitalización y de la transición entre niveles asistenciales, y un beneficio económico para el sistema al evitar un ingreso hospitalario, uno de los objetivos principales del plan de atención al paciente crónico. Pero la farmacia no es suficiente para abordar esta posibilidad; la integración de recursos es indispensable.

Es cierto que se están dando pasos para mejorar la continuidad de los cuidados. Algunas CCAA disponen de una historia electrónica única compartida por los distintos niveles asistenciales, incluido el ámbito sociosanitario, otras han incorporado a los profesionales médicos al sistema de salud. Se trata de iniciativas positivas, pero aisladas, y la mayor parte de las veces dirigidas hacia un control de la prescripción de medicamentos. Incorporar herramientas o coordinar determinadas atenciones pueden promover una mejora, pero resultan insuficientes si antes no se han integrado las estructuras, es decir, si no se facilita una integración clínica entre equipos y profesionales³⁷.

 

El hospital de agudos no atiende de forma conveniente al paciente institucionalizado

El personal de los centros sociosanitarios se suele quejar de las condiciones en las que vuelve el paciente tras el alta hospitalaria. La estancia hospitalaria suele provocar problemas de salud en el paciente frágil: úlceras por presión, desorientación, confusión, pérdida de peso, etc. Esta situación favorece un aumento de su vulnerabilidad que continúa durante algún tiempo tras el alta hospitalaria, lo que algunos autores denominan post-hospital syndrome³⁸. En este sentido, datos recogidos en 2.014 de 12 centros (n=920) vinculados al SF La Cañada indican que una cuarta parte de las UPP tienen un origen externo (hospital, domicilio) cuando el número de estancias es mucho menor.

Esta realidad exige una reflexión sobre cómo y dónde deben ser atendidas estas personas, aprovechando los distintos recursos para poder garantizar en cada momento la atención y ubicación adecuada. Se podrían establecer dos frentes sobre los que trabajar: a) mejorar la atención que estas personas reciben en el hospital, prestando una atención más centrada en la persona y no focalizando exclusivamente el esfuerzo en el problema que motiva el ingreso³⁷, y b) favorecer la atención en el propio centro evitando ingresos que no aporten beneficio al paciente.

 

Los SPD como herramienta básica de la prestación farmacéutica en centros sociosanitarios

Se propone mucho, incluso se incorpora en alguna normativa y/o programa de actuación, la utilización de los sistemas personalizados de dosificación como herramienta básica de la prestación farmacéutica en el ámbito de los centros de asistencia social. Pero, ¿tenemos claro que es éste el sistema más adecuado? En este ámbito, al igual que en el hospitalario, no se trata solo de dispensar sino también de administrar la medicación y realizar un seguimiento del paciente.

La National Health Service no encuentra adecuado su uso en este tipo de centros al entender que su contribución a la seguridad no está del todo clara y que su uso no parece reducir errores de medicación cuando se comparan centros que utilizan estos sistemas con centros que no los utilizan^39,40. Por el contrario sí encuentran una ventaja en términos de economía de escala al facilitar la preparación de la medicación de forma centralizada³⁹.

Desde nuestra experiencia la dispensación de medicamentos debe hacerse de acuerdo con un sistema de dosis unitaria individualizada, adaptada al ámbito asistencial, que maximice la seguridad y facilite, al mismo tiempo, el trabajo de enfermería para una correcta administración de los medicamentos. En este ámbito asistencial, en el que la persona institucionalizada es atendida por un equipo asistencial como ocurre en un centro hospitalario, la farmacia no dispensa la medicación directamente al paciente sino que la prepara para que enfermería la administre. Y esto debe hacerse en las mejores condiciones, es decir: individualizada por paciente, correctamente identificada y en un sistema que facilite el trabajo de enfermería y minimice los errores.

 

De la reflexión a la propuesta

El abordaje del paciente crónico complejo es difícil, tanto para el profesional sanitario que atiende a estas personas como para el profesional que debe planificar la atención desde diversos recursos, sociales y sanitarios, que deben estar interconectados entre sí.

Se podría asegurar que cualquier modelo de atención que se proponga debe ser sostenible, proporcionar un valor, adecuar el cuidado a la situación del paciente y a su empoderamiento, y por tanto ser interdisciplinar con la finalidad de que el trabajo de cada uno de los profesionales sea sinérgico y el resultado sea mejor que la suma de cada uno por separado³⁷.

Partiendo de estas premisas, y de la experiencia de la farmacia hospitalaria en este ámbito de atención, entendemos que el modelo de atención farmacéutica en centros de asistencia social que atiende a pacientes complejos debe desarrollarse desde la atención especializada y debería cumplir las siguientes características:

Quedar integrado en el sistema de salud, formando parte de la estructura sanitaria. De hecho, el conjunto de la atención sanitaria prestada al paciente institucionalizado en centros de asistencia social debería quedar integrada en el sistema de salud.

Tener suficiente capacidad de adaptación al ámbito asistencial. El seguimiento del paciente crónico complejo requiere colaborar con distintos profesionales (sanitarios y sociales) en un terreno con pocas certezas a nivel farmacoterapéutico.

Quedar vinculado al servicio de farmacia del hospital de referencia o quedar establecido en el propio centro para disponer de una mayor facilidad de adaptación, de acuerdo con la realidad de cada área/departamento de salud, y en función del n^o de centros y pacientes a atender.

Independientemente de la estructura creada, el farmacéutico debe poder desarrollar su trabajo asistencial en el propio centro. Conviene insistir que los mejores resultados se obtienen cuando se actúa a nivel micro, es decir, con el profesional sanitario formando parte del equipo asistencial⁴¹. Sólo de esta forma es posible proporcionar un valor que repercuta en el estado de salud y/o calidad de vida de la persona atendida.

Las reflexiones del presente artículo pretenden poner de manifiesto la necesidad de situar al paciente en el eje central de la valoración sobre qué nivel de prestación farmacéutica debe desarrollarse en este entorno asistencial. El tipo de prestación no puede ser fruto de un simple análisis de costes directos o de intereses creados sino derivado de un análisis algo más complejo. El desarrollo de un sistema de distribución en dosis unitarias adaptado al entorno, la incorporación de un sistema de guía farmacoterapéutica, la adecuación del tratamiento farmacológico a la realidad del paciente desde el seno de la valoración geriátrica integral o colaborar en la mejora de la capacidad asistencial del propio centro para evitar transiciones asistenciales y reducir hospitalizaciones evitables son mejoras reales aportadas desde la farmacia hospitalaria que proporcionan un valor asistencial y que, al mismo tiempo, favorecen la sostenibilidad del sistema.

Sin embargo, esto no es suficiente. La propuesta, en cuatro breves puntos, incide en la necesidad de trabajar en un entorno de integración clínica, y no solo farmacéutica, como única vía posible para abordar con garantías una mejora en el cuidado de estas personas y garantizar la continuidad asistencial.

 

 

Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: peris_jua@gva.es
(Juan F. Peris Martí).

Recibido el 22 de diciembre de 2015;
Aceptado el 27 de marzo de 2016.

 

 

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