ORIGINALES

 

Equipos multidisciplinares comprometidos: detección de problemas relacionados con los medicamentos a través de la continuidad asistencial

Multidisciplinary teams involved: detection of drug-related problems through continuity of care

 

 

Elena Yaiza Romero-Ventosa¹, Marisol Samartín-Ucha², Alicia Martín-Vila³, María Lucía Martínez-Sánchez⁴, Isabel Rey Gómez-Serranillos⁵ y Guadalupe Piñeiro-Corrales⁶

^1,2,3,6 Pharmacy Unit, Hospital Álvaro Cunqueiro, Vigo. Pontevedra.
⁴ Primary Care in the Vigo Healthcare Area. Redondela Health Centre, Vigo. Pontevedra.
⁵ Primary Care in the Vigo Healthcare Area. Department of Cases without Hospitalization and Emergencies, Vigo. Pontevedra. Spain.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: Cuantificar los problemas relacionados con los medicamentos (PRMs) mediante el establecimiento de un Programa Estratégico de Continuidad Asistencial (Programa e-Conecta-Concilia; e-CC) enfocado a la farmacoterapia de los pacientes pertenecientes a una Estructura Organizativa de Gestión Integrada, para garantizar la eficiencia, seguridad y trazabilidad terapéutica del paciente.
Método: Estudio prospectivo de 8 meses de duración. Participaron en el proyecto 22 farmacéuticos de hospital y 12 de Atención Primaria. Se utilizó la historia clínica electrónica accesible a todos los niveles.
Se llevaron a cabo las actuaciones necesarias para la creación de un procedimiento normalizado de trabajo (PNT) (creación de los grupos de trabajo, informática, puntos de encuentro) de coordinación entre farmacéuticos de diferentes niveles asistenciales con un sistema de comunicación común. Los grupos de trabajo constituidos por farmacéuticos de ambos niveles asistenciales establecieron los siguientes criterios de inclusión: pacientes con enfermedades crónicas y polimedicados, pacientes en los que se detectaba algún PRM, detección en Atención Primaria de un uso fuera de ficha técnica o discrepancias en la homologación de recetas sanitarias.
Resultados: En el seno del Programa e-CC se unificaron las intervenciones y se identificaron discrepancias. Durante este proyecto se detectaron 245 problemas relacionados con los medicamentos, siendo los mayoritarios los de dosis, pauta o duración no adecuada (24%) y los que afectaban a los medicamentos del grupo B (33%), según la clasificación ATC.
Conclusiones: La implantación de un PNT de Continuidad Asistencial entre farmacéuticos permitió detectar y resolver PRMs y discrepancias en la farmacoterapia de los pacientes, con un alto porcentaje de aceptación (84,1%) de las intervenciones.

Palabras clave: Continuidad de la Atención al Paciente; Atención Primaria de Salud; Atención Hospitalaria; Farmacéuticos; Transición Asistencial; Problemas Relacionados con los Medicamentos; Pacientes Polimedicados; Programas Estratégicos.

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ABSTRACT

Objective: To quantify Drug-Related problems (DRPs) by establishing a Strategic Continuity of Care Program (e-Conecta-Concilia Program; e-CC) focused on the drug therapy of patients within an Integrated Management Structure, in order to guarantee the therapeutical efficiency, safety and traceability of patients.
Method: A prospective study at 8 months. The project included 22 Hospital Pharmacists and 12 Primary Care Pharmacists. Electronic clinical records were used, which can be accessed by all healthcare levels.
Those interventions required in order to create a Standard Operating Procedure (SOP) were carried out (creation of working groups, computing, meeting points), for coordination among pharmacists in different care levels through a common communication system. The working groups formed by pharmacists of both care levels established the following inclusion criteria: patients with chronic diseases and polymedicated, patients for whom drug-related problems (DRP) had been detected, detection of any off-label use in Primary Care, or discrepancies in the standardization of medical prescriptions.
Results: In the setting of the e-CC program, interventions were unified and discrepancies were identified. During this project, 245 drug-related problems were detected; the majority regarding inadequate dosing, regimen, or duration (24%), and involving Group B medications (33%), according to the ATC classification.
Conclusions: The implementation of a Continuity of Care SOP between pharmacists allowed to detect and solve DRPs and discrepancies in patient pharmacotherapy, with a high rate of acceptance (84.1%) of interventions.

Key words: Continuity of Patient Care; Primary Care; Hospital Care; Pharmacists; Transitions of Care; Drug Related Problems; Polymedicated patients; Strategic Programs.

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Aportación a la literatura científica

La transición asistencial es un punto crítico en el sistema sanitario. Establecer modelos multidisciplinares que garanticen una correcta Continuidad Asistencial es clave para el actual modelo sanitario basado en la cronicidad.

Nuestros resultados demuestran la importancia de incluir a los farmacéuticos en los Programas multidisciplinares de Continuidad Asistencial, para garantizar la seguridad y eficacia de los tratamientos.

 

Introducción

A lo largo de los años, se han producido cambios culturales, tecnológicos y socioeconómicos en la sociedad, que plantean nuevos retos en la organización del sistema sanitario. La sanidad en nuestro Sistema Nacional de Salud está estructurada en comunidades autónomas y los servicios autonómicos de salud, están compuestos por todos los centros y establecimientos sanitarios que garantizan la asistencia sanitaria pública, debiendo todos ellos trabajar conjuntamente, independientemente del nivel asistencial. Una de las estrategias de los servicios de salud es promover la Continuidad Asistencial mediante una organización centrada en el paciente, que supere la tradicional separación entre Atención Primaria (AP) y Atención Especializada (AE). La AP es el nivel básico e inicial de atención, que garantiza la globalidad y continuidad de la atención a lo largo de toda la vida del paciente, actuando como gestor, coordinador de casos y regulador de flujos (Ley 16/2003, de 17 de mayo). La AE comprende la asistencia en consultas, hospital de día, hospitalización, apoyo a la AP en el alta hospitalaria y, en su caso, hospitalización a domicilio, salud mental y asistencia psiquiátrica (Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre). Una correcta prestación de asistencia sanitaria exige una coordinación entre niveles, y eso cobra más importancia, cuando la población envejece y tiene pluripatología.

Prueba de que la Continuidad Asistencial es una prioridad actual para los diferentes sistemas sanitarios, es el programa de cohesión del Ministerio de Sanidad y Consumo (e-Sanidad) y el programa europeo epSOS¹ con los que se pretende mejorar la interoperabilidad de los sistemas de salud en el territorio nacional y europeo. Estas nuevas iniciativas buscan producir el cambio de un modelo sanitario anclado en la fragmentación de la atención sanitaria, con carencias de comunicación entre los especialistas de los hospitales, los de AP y los pacientes. Para ello, la innovación y el desarrollo tecnológico están actuando como palancas de cambio en este sentido, tal y como se refleja en los proyectos INNOVASAUDE y Hospital 2050 del Servicio Gallego de Salud².

Una de las definiciones más aceptadas del concepto de Continuidad Asistencial es la visión conjunta y compartida del trabajo asistencial en el que intervienen múltiples profesionales, en centros de trabajo diferentes, que actúan en tiempos distintos, con un objetivo de resultado final común: el ciudadano³. Reid et al.⁴ también definen la Continuidad Asistencial como el grado de coherencia y unión de las experiencias en la atención que percibe el paciente a lo largo del tiempo.

Según el Barómetro Sanitario del Ministerio de Sanidad y Política Social (recogido en la Estrategia SERGAS 2014)⁵, se ha producido un incremento de las patologías crónicas y de pacientes pluripatológicos, y por tanto, la reorientación del sistema sanitario hacia el paciente crónico es uno de los temas más candentes a nivel del sistema sanitario^6,7.

En el ámbito de AP de varias comunidades autónomas, se están desarrollando diversos modelos de estratificación de riesgo de la población, como en Galicia⁵, en Madrid⁸ o en Euskadi⁹, basados en la autogestión de la enfermedad, gestión de patologías y gestión de casos. Incluso, al amparo de sociedades científicas, como la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria, se han desarrollado Planes Estratégicos sobre Atención Farmacéutica al Paciente Crónico¹⁰. Otra iniciativa similar es la programa gallego de Atención a Pacientes Crónicos Polimedicados llamado "Historia personal de uso (presente) de otros medicamentos por largo tiempo". Este programa consiste en la elaboración, por parte de un farmacéutico de AP, de un informe dirigido al médico de AP e incluido en el apartado de condicionantes y problemas de la historia clínica electrónica¹¹.

Sin embargo, a pesar de disponer de herramientas para atender a este perfil de pacientes y del interés existente para mejorar la coordinación entre niveles, en la práctica la colaboración es insuficiente.

Los elementos esenciales necesarios para el desarrollo de un Programa Estratégico de Continuidad Asistencial de esta magnitud dentro de la estructura de un sistema sanitario son: la organización, el liderazgo, la cooperación, disponer de software adecuado, la protocolización y establecer sistemas de comunicación comunes. Con la creación de las estructuras organizativas de gestión integradas (EOXIs) en Galicia, se dispone de áreas de gestión con equipos directivos y presupuestos conjuntos. Estos aspectos facilitan disponer de una historia clínica electrónica integrada y accesible a cualquier profesional del sistema sanitario. La historia clínica electrónica de esta comunidad incluye la receta electrónica, la prescripción electrónica del hospital, resultados de pruebas diagnósticas, cursos clínicos de consultas externas, episodios de hospitalización, episodios de AP y teleconsultas.

Nuestro proyecto consistió en la creación de un Programa Estratégico de Continuidad Asistencial telemático, que denominamos Programa e-Conecta-Concilia (e-CC) con sus respectivos procedimientos de actuación multidisciplinar coordinada entre profesionales de AE y AP. El objetivo primario del proyecto fue cuantificar las discrepancias o PRMs detectados en la farmacoterapia de los pacientes dentro de este entorno.

 

Métodos

Estudio prospectivo de 8 meses de duración (abril-noviembre 2015) llevado a cabo en una EOXI que atiende a una población de más de 500.000 habitantes y está constituida por tres centros hospitalarios (1.272 camas de hospitalización) y 53 centros de AP.

La coordinación o cooperación entre los farmacéuticos de AE y AP se inició con la creación del área sanitaria. El Programa e-CC es un programa de coordinación con AP en el que participaron 22 farmacéuticos especialistas encargados de los hospitales y 12 farmacéuticos de AP, localizados en los centros de salud. Las actividades comunes de los farmacéuticos de ambos niveles fueron: homologación sanitaria de recetas, información de medicamentos y revisión de la farmacoterapia de pacientes.

El proyecto se realizó en varias fases:

- Fase I de diseño del programa: Todo el equipo fue liderado por los máximos responsables de los niveles asistenciales (Jefa de Servicio de Farmacia Hospitalaria y Coordinadora de Farmacia de AP), quienes establecieron los contactos con los médicos de AE o de AP necesarios para participar en el Programa e-CC. Los líderes del proyecto también realizaron reuniones y gestionaron la creación de dos grupos de trabajo formados por 4 farmacéuticos cada uno (2 de cada nivel asistencial).

En esta fase también se identificaron las necesidades para detectar, comunicar, solucionar y registrar los PRMs: estandarizar los circuitos, gestión del software, unidad de red y programa informático de registro.

- Fase II de puesta en marcha del piloto: Se tramitó la gestión de todo el software necesario, y se creó un plataforma informática telemática y en red de comunicación y registro de las discrepancias (con una clasificación consensuada y validada basada en la clasificación de PRMs y Resultados Negativos asociados a la Medicación (RMN) del Tercer Consenso de Granada¹² (Tabla 1).

- Fase III de desarrollo del proyecto en la que se cuantificaron los PRMs: Una vez estandarizados los circuitos de actuación entre los farmacéuticos, cuando se detectó una discrepancia en los pacientes que sufrieron una transición asistencial, el farmacéutico de referencia se comunicó con el médico de AP o AE (según el caso), a través de un mail corporativo de aviso, para resolver el PRM. En la figura 1 podemos ver el circuito de actuación/comunicación interniveles a través de un mail corporativo de aviso. Además, se clasificaron las discrepancias detectadas en el Programa e-CC y se asociaron PRMs a dichas discrepancias (Tabla 2).

Se establecieron los siguientes criterios de inclusión de pacientes para la detección de PRMs:

(1) Pacientes con enfermedades crónicas y polimedicados que sean dados de alta del hospital (Servicio de Urgencias o Unidad de Corta Estancia). Como no existe un consenso sobre el número de medicamentos a partir del cual se define el concepto de polimedicación, adoptamos criterios cualitativos (tomar más medicamentos de los clínicamente apropiados, ya fueran éstos prescritos por un profesional o fármacos de venta libre).

(2) Pacientes en los que se detecte algún PRM, tanto en AE como en AP.

(3) Detección en AP de un uso fuera de ficha técnica de un medicamento.

(4) Discrepancias detectadas en la homologación de recetas.

Para la clasificación de los medicamentos en los que se realizaron las intervenciones, se empleó la clasificación ATC (Anatomical Therapeutic Chemical Classification System).

La detección de PRMs, se dirigió hacia la educación sanitaria y a la identificación de signos de alarma en pacientes en riesgo (reacciones adversas, interacciones, ajustes de dosis, etc).

Se establecieron dos indicadores cuantitativos de proceso para cuantificar la información: el porcentaje de unidades de hospitalización con PNT de conciliación de la medicación al ingreso (CMI) y el porcentaje de unidades de hospitalización con PNT de conciliación de la medicación al alta hospitalaria (CMA). Estos indicadores permitirán cuantificar la ampliación del programa en los próximos años a otras unidades clínicas. Este programa se desarrolló en el área de Urgencias y en la Unidad de Corta Estancia, pero en el futuro se ampliará a otras unidades clínicas, como por ejemplo Cardiología, y con estos indicadores podremos cuantificar el aumento de actividad asistencial.

En cuanto al análisis estadístico, las variables cualitativas analizadas en este trabajo se expresaron mediante el cálculo de frecuencias y porcentajes.

 

Resultados

Durante el periodo a estudio se registraron 245 intervenciones en 196 pacientes.

La distribución de las intervenciones por centro de salud y hospital se recogieron con fines estadísticos (datos no mostrados), registrándose una colaboración balanceada (el 53% de las intervenciones se realizaron en el hospital y el 47% en los centros de salud). Los medicamentos sobre los que se realizaron más intervenciones pertenecieron al grupo de medicamentos que actúan sobre la sangre y órganos hematopoyéticos (grupo B, 33%) y sobre el sistema nervioso (grupo N, 21%). Dentro del grupo mayoritario (grupo B), los anticoagulantes de acción directa fueron la causa de intervención mayoritaria (35%). Los porcentajes de otros grupos fueron: Grupo A (tracto alimentario y metabolismo: 14%), grupo C (sistema cardiovascular: 13%) y grupo M (sistema musculoesquelético: 5%). En la Figura 2 se recogió la distribución de todas las intervenciones según la clasificación ATC. El 91% de las intervenciones se realizaron sobre cápsulas, comprimidos, grageas o polvos, el 3% sobre parches, el 3% sobre inhaladores, el 2% sobre inyectables y el 1% sobre colirios. Los PRMs que motivaron la puesta en marcha del circuito del Programa e-CC, se recogieron en la Figura 3, siendo los más frecuentes: la dosis, pauta y/o duración no adecuada (24%) y los errores de prescripción (21%).

Se calcularon los indicadores de proceso de la CMI y de la CMA. Se encuentra estandarizada con PNT la CMI en el 9,5% de los servicios del hospital. Con respecto al alta, se encuentra estandarizada la CMA en los servicios de Neumología, UCE y Cardiología (14,3% de los servicios del hospital).

El porcentaje de aceptación de las intervenciones fue del 84,1%, y un 6,1% de las mismas estaban pendientes de resolver cuando se analizaron los datos.

 

Discusión

A lo largo de los años se ha puesto de manifiesto la necesidad de coordinar con más eficacia la asistencia hospitalaria y primaria^13,14, como así lo demuestran las primeras publicaciones sobre el tema¹⁵.

La Continuidad Asistencial se realiza más allá de nuestras fronteras¹⁶ y además, intervienen en ella, todos los profesionales sanitarios. En muchas ocasiones se toma al personal de enfermería¹⁷ como el personal idóneo para la gestión de casos, pero también hay trabajos que como valor añadido implican a farmacéuticos de AE, de AP y a farmacéuticos comunitarios en este proceso continuo¹⁸ dentro de equipos multidisciplinares.

En un estudio llevado a cabo en el año 2003 a través de grupos de discusión y entrevistas abiertas, se encontró que una de las preocupaciones de los pacientes son las barreras para acceder a los servicios especializados¹⁹. Un aspecto que ha facilitado la integración de los diferentes niveles asistenciales en nuestra área sanitaria es la historia clínica electrónica única, ya que permite que todos los profesionales sanitarios accedan a la información. Otra de las herramientas que ha servido para la realización de este trabajo es el Programa de Polimedicados, que se coordina desde la Unidad de Apoyo a la Prescripción de la Subdirección General de Farmacia¹¹.

Existen experiencias similares a la nuestra en otras comunidades autónomas. Entre las distintas estrategias de estas otras comunidades autónomas figuran las siguientes: en Canarias se inició el "Servicio de Continuidad de Cuidados para la Atención Domiciliaria", donde existe una enfermera de enlace entre Primaria y Especializada²⁰ y en el Servicio de Salud Andaluz también existe dicha figura²¹. En Cataluña²² y en el País Vasco²³, se han creado las llamadas Organizaciones Sanitarias Integradas. Nuestro proyecto se basa en la figura del farmacéutico como integrador de la Continuidad Asistencial en un entorno multidisciplinar, el cual, si detecta algún PRM, lo va a comunicar.

En un estudio de PRMs llevado a cabo por farmacéuticos alemanes, se detectaron 271 PRMs en 105 pacientes en un periodo de estudio de 6 meses²⁴. Nuestro estudio incluye más pacientes y un número menor de intervenciones, pero los datos se asemejan.

El grupo más frecuente de fármacos sobre los que se han realizado intervenciones son los fármacos pertenecientes a los grupos B, N, A y C. Estos datos coinciden con los medicamentos sobre los que se hacen más intervenciones en estudios descritos en la bibliografía^25,26. Este resultado puede deberse a que los medicamentos del grupo N son uno de los grupos de medicamentos de mayor consumo²⁷ y los del grupo B por la incorporación al mercado de los nuevos anticoagulantes orales. Estos medicamentos se prescriben por especialistas y están sometidos a homologación sanitaria (en Galicia la homologación sanitaria se realiza por farmacéuticos de AP y AE).

Los PRMs mayoritarios se asemejan a los descritos en la bibliografía. Así, en el estudio de conciliación de Ucha-Samartin²⁸, el PRM más común fue la dosis/intervalo inadecuado.

Las actuaciones en este proyecto fueron detectar y solucionar PRMs, y cualquier PRM evitado se traduce en prevención de reacciones adversas, disminución de visitas a urgencias e incluso en reingresos evitados²⁹. Nuestro proyecto quiere añadir, mejorar y proporcionar nuevas ideas al concepto de Continuidad Asistencial involucrando al farmacéutico en los cuidados de los pacientes y haciéndoles partícipes de la responsabilidad que requiere una farmacoterapia segura y eficiente. La inclusión del farmacéutico tiene un valor muy importante en la Continuidad Asistencial, ya que en este estudio se centró en la educación sanitaria y en la identificación de signos de alarma. Un farmacéutico integrado en un equipo multidisciplinar de continuidad también podría participar en la realización de protocolos de seguimiento de medicamentos e informes, además de actuar sobre la adherencia y otros campos. La conexión entre el médico de AP y el farmacéutico de AP y/o el médico de AE y el farmacéutico de AE ya existía dentro del mismo nivel asistencial. El valor añadido del proyecto fue unir la AE y la AP a través de los grupos de farmacéuticos, que son los que detectan y comunican el PRM al resto del equipo multidisciplinar.

Una de las limitaciones del estudio es que para su extrapolación se requiere una historia clínica integrada, y no todas las comunidades autónomas la tienen disponible. Sin embargo, cualquier país o comunidad autónoma que disponga de farmacéuticos en ambos niveles (incluso desde el ámbito de la farmacia comunitaria) podría impulsar modelos multidisciplinares de actuación similares. Por otra parte, los resultados obtenidos no nos permiten obtener datos acerca de la disminución del número de reingresos o de muertes evitables, por no ser objeto de nuestra práctica asistencial. En un futuro, será necesario validar este programa, cuantificar la gravedad de los PRMs detectados y medir el impacto económico de su prevención. También habrá que medir el beneficio que tiene la optimización de la farmacoterapia del paciente, aumentando la seguridad del proceso de continuidad asistencial.

A pesar de las limitaciones, consideramos que el número de intervenciones es adecuado para concienciar a los profesionales de que la transición asistencial es un problema real en el sistema sanitario a pesar de la existencia de historias clínicas integradas. Los puntos fuertes del Programa de transición asistencial continua, segura e integrada son garantizar el mejor resultado en la farmacoterapia del paciente y garantizar el acceso al medicamento con un uso eficiente y efectivo. Una correcta transición asistencial es un reto para el sistema sanitario. Si no existe una adecuada continuidad y no se eliminan los niveles asistenciales estancos, pueden surgir PRMs que pueden generar costes adicionales al propio paciente y al sistema, y por ello, proyectos de esta índole, como así se ha demostrado en otros estudios³⁰, suponen una mejora en la asistencia sanitaria. En resumen, se detectaron y solucionaron las discrepancias/PRMs en la historias farmacoterapéutica de los pacientes a través de la implantación del Programa e-CC entre farmacéuticos de ambos niveles asistenciales con una alta aceptación de las intervenciones (84%).

 

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen ningún tipo de conflicto de interés.

 

 

Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: elena.yaiza.romero.ventosa2@sergas.es
(Elena Yaiza Romero-Ventosa).

Recibido el 3 de marzo de 2016;
aceptado el 15 de septiembre de 2016.

 

 

Bibliografía

1. EuropeanPatients Smart Open Service (epSOSproject) (página web). (Consultando el 07/05/2015). Disponible en: http://www.epsos.eu/home/epsos-results-outlook.html.         [ Links ]

2. InnovaSaude y Hospital2050 (página web). (Consultando el 08/05/2015). Disponible en: http://www.sergas.es/MostrarContidos_N2_T01.a spx?IdPaxina=60433.         [ Links ]

3. Gálvez Ibáñez. Continuidad asistencial. Análisis conceptual, de los actores y amenazas. Propuestas y alternativas. Medicina de Familia (And) (revista en Internet). 2003 (citado 30/04/2014); 4(1):58-66. Disponible en: http://www.samfyc.es/Revista/PDF/v4n1/09.pdf.         [ Links ]

4. Reid R, Haggerty J, McKendry R. Defusing the confusion: Concepts and measures of continuity of healthcare (Canada). Ottawa; 2002. (consultando 30/01/2015). Disponible en: http://www.cfhifc ass.ca/Migrated/PDF/ResearchReports/CommissionedResearch/cr_contcare_e.pdf.         [ Links ]

5. Estrategia SERGAS 2014. La Sanidad Pública al servicio del Paciente (Monografía en Internet). Galicia: Servicio Gallego de Salud y Xunta de Galicia; 2014 (citado 8/11/2015). Disponible en: http://www.sergas.es/Docs/Conselleria/Estrategia_Sergas_2014.pdf.         [ Links ]

6. Delgado-Silveira E, Fernández-Villalba EM, García-Mina Freire M, Albiñana Pérez MS, Casajús Lagranja MP, Peris Martí JF. (The impact of Pharmacy Intervention on the treatment of elderly multi-pathological patients). Farm Hosp. 2015;39(4):192-202.         [ Links ]

7. Galván Banqueri M, Alfaro Lara ER, Rincón Gómez M, Rivas Covas PC, Vega Coca MD, Nieto Martín MD. Factors related with the appropriateness of pharmacological treatment in polypathological patients. Farm Hosp. 2014;38(5):405-10.         [ Links ]

8. Estratificación del riesgo de cronificación en AP-Madrid (Monografía en Internet). Madrid: Fisioterapia en Fisioterapia y Salud Pública; 2015 (citado 14/09/2016). Disponible en: http://www.fisioenap.com/estratificacion-del-riesgo-de-cronificacion-en-ap-madrid/#sthash. YG1FORdl.dpbs.         [ Links ]

9. Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi (Monografía en Internet). Euskadi; 2010 (citado 14/09/2016). Disponible en: http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85-skorga01/es/contenidos/informacion/estrategia_cronicidad/es_cronicos/estrategia_cronicidad.html.         [ Links ]

10. Plan Estratégico de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria sobre Atención Farmacéutica al Paciente Crónico (Monografía en Internet). SEFH; 2012 (citado 14/09/2016). Disponible en: http://www.sefh.es/sefhpdfs/plan_estrategico_sefh_af_paciente_cronico2012.pdf.         [ Links ]

11. Reboredo-García S, González-Criado Mateo C, Casal-Llorente. Implantación de un programa de polimedicados en el marco de la Estrategia Gallega de Atención Integral a la Cronicidad. Aten Primaria. 2014;46 (Supl 3):33-40.         [ Links ]

12. Comité de consenso: grupo de investigación en atención farmacéutica. Universidad de Granada (Spain). Grupo de investigación en farmacología. Universidad de granada (Spain). Fundacion Pharmaceutical Care España. Sociedad española de farmacia comunitaria (SEFaC). Tercer Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) y Resultados Negativos asociados a la Medicacion (RNM). ArsPharm (revista en Internet). 2007 (citado 10/11/2014);48(1):5-17. Disponible en: http://adm.online.unip.br/img_ead_dp/35344.PDF.         [ Links ]

13. Terraza Núnez R, Vargas Lorenzo I, Vázquez Navarrete ML. La coordinación entre niveles asistenciales: una sistematización de sus instrumentos y medidas. Gac Sanit (revista en Internet). 2006 (citado 05/11/2014); 20(6):485-95. Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/gs/v20n6/revision.pdf.         [ Links ]

14. Van der Stuyft P, De Vos P. La relación entre los niveles de atención constituye un determinante clave de la salud. Rev. cub. salud pública (revista en Internet). 2008 (citado 05/11/2014); 34(4). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0864-34662008000400014&script=sci_arttext.         [ Links ]

15. Aranaz JM, Buil JA. Gestión Sanitaria: acerca de la coordinación entre niveles asistenciales. Med Clin (Barc). 1995;106:182-4.         [ Links ]

16. Ministry of Health. Government of British Columbia: Expanded Chronic Care Model (página web). (Consultando el 10/11/2014). Disponible en: http://www.primaryhealthcarebc.ca/resource_eccm.html.         [ Links ]

17. Pérez RM, López SR, Lacida M, Rodríguez Gómez S. La enfermera comunitaria de enlace en el Servicio Andaluz de Salud. Enf Comun (revista en Internet). 2005 (citado 01/08/2015); 1 (1):43-48. Disponible en: http://www.index-f.com/comunitaria/1revista/1_articulo_43-48.php.         [ Links ]

18. Gorgas Torner MQ, Páez Vives F, Camós Ramió J, de Puig Cabrera E, Jolonch Santasusagna P, Homs Peipoch E, et al.; (Integrated pharmaceutical care programme in patients with chronic diseases). (Article in Spanish). Farm Hosp. 2012;36(4):229-39.         [ Links ]

19. Redondo Martín S, Bolaños Gallardo E, Almaraz Gómez A, Maderuelo Fernández JA. Percepciones y expectativas sobre la atención primaria de salud: una nueva forma de identificar mejoras en el sistema de atención. Aten Primaria. 2005;36(7):358-66.         [ Links ]

20. Protocolo del Servicio de Continuidad de Cuidados para la Atención Domiciliaria (Monografía en Internet). Canarias: Servicio Canario de Salud; (consultando el 10/11/2015). Disponible en: http://www3.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/content/92138516-ed42-11dd-958f-c50709d677ea/Portocolo_SCCAD.pdf.         [ Links ]

21. Servicio Andaluz de Salud. Manual de Gestión de Casos en Andalucía: enfermeras gestoras de casos en el hospital (consultando el 27/07/2016). Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=../../contenidos/gestioncalidad/Manual%20Gesti%F3n%20de%20Casos%20en%20A ndaluc%EDa.pdf.         [ Links ]

22. Vázquez Navarrete ML, Vargas Lorenzo I. Organizaciones sanitarias integradas. Un estudio de casos. (Monografía en Internet). Barcelona: Consorci Hospitalari de Catalunya; 2007 (citado 11/11/2015). Disponible en: http://www.consorci.org/media /upload/pdf/osi_un_estudio_de_casos_1432545988.pdf.         [ Links ]

23. Jauregui ML. Experiencia en el País Vasco: Organización Sanitaria Integrada (OSI) (Monografía en Internet). País Vasco: Osakidetza; (citado 11/11/2014). Disponible en: http://www.fundaq.org/imagenes/cargaweb/files/ExperienciaenelPaisVasco.pdf.         [ Links ]

24. Hohmann C, Neumann-Haefelin T, Klotz JM, Freidank A, Radziwill R.Drug-related problems in patients with ischemic stroke in hospital.Int J Clin Pharm. 2012;34(6):828-31.         [ Links ]

25. Pippins JR, Gandhi TK, Hamann C, Ndumele CD, Labonville SA, Diedrichsen EK, et al. Classifying and Predicting Errors of Inpatient Medication Reconciliation. J Gen Intern Med. 2008;23(9):1414-22.         [ Links ]

26. Ucha-Samartín M, Pichel-Loureiro A, Vázquez-López C, Álvarez Payero M, Pérez Parente D, Martínez-López de Castro N. (Economic impact of the resolution of drug related problems in an Emergency Department). (Article in Spanish). Farm Hosp 2013;37(1):59-64.         [ Links ]

27. Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad. Informe de utilización de medicamentos U/HAY/V1/17012014. Utilización de medicamentos ansiolíticos e hipnóticos en España durante el periodo 2000-2012. (Monografía en Internet). 2014 (citada 27/07/2015). Disponible en: http:// www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/observatorio/docs/ansioliticos_hipnoticos-2000-2012.pdf.         [ Links ]

28. Ucha-Sanmartín M. Análisis de los problemas relacionados con los medicamentos tras la integración de un farmacéutico en un servicio de urgencias. Emergencias 2012;24:96-100.         [ Links ]

29. Jack BW, Chetty VK, Anthony D, Greenwald JL, Sanchez GM, Johnson AE, et al. A reengineered hospital discharge program to decrease rehospitalization: a randomized trial. Ann Intern Med. 2009;150(3):178-87.         [ Links ]

30. Morera-Llorca M, Romeu-Climentb JE, Lera-Calatayudb G, Folch-Marín B, Palop-Larrea V, Vidal-Rubio S. Experiencia de colaboración entre atención primaria y salud mental en el Departamento de Salud La Ribera, 7 años después. Gac Sanit. 2014;28(5):405-7.         [ Links ]