Introducción

La erradicación de la infección por VIH no es posible en la actualidad, aunque el tratamiento antirretroviral (TAR) de gran actividad ha permitido reducir la mortalidad y convertirla en una enfermedad crónica.

La esperanza de vida de la población general en España es cada vez mayor, siendo en 2014 de 85,6 años en mujeres y de 80,1 años en hombres. El número de personas mayores de 65 años es progresivamente mayor y también el aumento paralelo de comorbilidades que precisan tratamiento crónico. Lo mismo sucede en la población con infección por el VIH¹.

La polifarmacia o polimedicación se asocia a una mayor complejidad del manejo terapéutico e incrementa el riesgo de efectos adversos e interacciones, errores de medicación, reducción de la adherencia al tratamiento y caídas². También se ha relacionado con un aumento de hospitalizaciones y de mortalidad³. Teniendo en cuenta que el TAR estándar se basa en la administración simultánea de 3 fármacos distintos⁴, la polifarmacia es frecuente¹, aunque existen pocos datos en población con infección por el VIH mayor de 65 años.

Los objetivos de este estudio son determinar el grado de polifarmacia y el número de interacciones farmacológicas potenciales, así como la relación entre ambas variables, en un grupo de pacientes con infección por el VIH mayores de 65 años pertenecientes a una gran cohorte de pacientes VIH+.

Métodos

Estudio descriptivo transversal realizado en un hospital universitario español de tercer nivel con más de 4.500 pacientes con infección por el VIH en seguimiento activo. Se incluyeron todos los pacientes ≥65 años que recibieran tratamiento antirretroviral y tuvieran registro de medicación crónica en el Sistema Integral de Receta Electrónica (SIRE) del CatSalut en noviembre de 2014. Se excluyeron trasladados y exitus. Se definió polifarmacia como la toma de 5 o más fármacos². Se evaluaron variables clínicas (tiempo desde diagnóstico del VIH, vía de transmisión del VIH, diagnóstico de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), carga viral, recuento de linfocitos CD4 y serología virus hepatitis C) y demográficas (edad y sexo), así como el TAR y medicación concomitante, que se clasificó según el Sistema de Clasificación Anatómica, Terapéutica, Química (ATC).

Se realizó un cribado de interacciones farmacológicas potenciales mediante las bases de datos Interacciones VIH del Hospital Clínic de Barcelona⁵ y HIV Drug Interactions de la Universidad de Liverpool⁶. Posteriormente, se clasificaron según su relevancia, definiéndose como moderadas si requerían monitorización/ajuste de dosis y como graves si su uso concomitante estaba contraindicado/no recomendado^5,6. También se clasificaron según si el tipo de interacción era farmacocinética o farmacodinámica, y si afectaba al TAR o a la medicación crónica.

El estudio no fue evaluado por un comité de ética de investigación clínica al considerarse que su desarrollo no cambiaba la atención que los pacientes recibían en el hospital.

El análisis estadístico se llevó a cabo con la versión 13 del programa Stata. Las variables categóricas se expresaron con frecuencias absolutas y porcentajes. Las variables continuas con media y desviación estándar (DE) o mediana y rango intercuartílico (RIQ). Para evaluar si existían diferencias entre el grupo de pacientes polimedicados y no polimedicados se usó la prueba Chi-cuadrado o el test exacto de Fisher para las variables cualitativas y el t-test o U de MannWhitney para las cuantitativas. Se realizó una regresión logística para identificar los factores (demográficos, clínicos y TAR) asociados a la polimedicación y una regresión de Poisson para evaluar las variables asociadas a la incidencia de interacciones. Valores de p<0,05 bilaterales se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados

De nuestra cohorte de pacientes VIH+, se identificaron un 6% (n=265) de sujetos ≥65 años. Sesenta y ocho pacientes fueron excluidos por traslado a otras comunidades autónomas (n=2), exitus (n=7), falta de datos en SIRE (n=58) o por no recibir tratamiento antirretroviral (n=1). Se incluyeron en el estudio los 197 pacientes restantes. El 80% eran hombres y la media de edad de 71 años. Las características de la población se resumen en la Tabla 1. El análisis estadístico no mostró diferencias significativas en las variables demográficas y clínicas entre pacientes polimedicados y no polimedicados.

Tabla 1 Características de la población VIH positiva ≥ 65 años 

DE: desviación estándar; HMSX: Homosexual; HTSX: Heterosexual; SIDA: Síndrome de inmunodeficiencia adquirida; UDVP: Usuario de drogas vía parenteral; VHC: Virus Hepatitis C; VIH: Virus de inmunodeficiencia humana.

Ciento ochenta y tres pacientes (93%) estaban polimedicados. La media ± DE de fármacos asociados al TAR fue de 5,6 ± 3,0 y en su mayoría iban dirigidos a tratar enfermedades asociadas al sistema cardiovascular, metabolismo y sistema nervioso central.

Un 57% de los pacientes recibían 2 inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (ITIAN) y 1 inhibidor de la transcriptasa inversa no nucleósido (ITINN), 33% 2 ITIAN y 1 inhibidor de la proteasa (IP), 20% 2 ITIAN con un inhibidor de la integrasa (INI). Un mismo paciente podía recibir fármacos de varias de estas familias. El 1% restante emplearon otras combinaciones menos frecuentes. En el modelo de regresión logística, los pacientes cuyo TAR incluía un ITINN presentaban una probabilidad significativamente mayor de estar polimedicados (OR ajustado por edad con IC95%: 4,29 (1,27;14,52); p=0,0193).

El 65% de pacientes presentaron al menos una interacción farmacológica potencial y el 6,6% una interacción potencial grave. El 33% tuvieron dos o más interacciones potenciales. Se detectó un total de 259 interacciones potenciales, de las cuales el 92% eran farmacocinéticas y el resto (8%) farmacodinámicas. El 82% de las interacciones afectaron sólo al fármaco perteneciente a la medicación crónica, el 8% afectaron sólo al TAR y el 10% a ambos.

De las interacciones que afectaron al fármaco de la medicación crónica, un 56% comprometían la eficacia del tratamiento mientras que el 42% podían causar toxicidad. Se desconoce el sentido de la interacción en 4 de los casos, aunque probablemente pudieran afectar a la eficacia o toxicidad. De las interacciones que afectaron al TAR, el 45% podían reducir su eficacia y el 55% podían aumentar su toxicidad.

Se observaron interacciones en un 72% de los pacientes tratados con IP, en un 68% de los pacientes con ITINN y en un 51% de los tratados con INI. El número de interacciones fue significativamente mayor en aquellos pacientes tratados con IP en comparación con el resto (razón de tasas de incidencia IC 95%: 1,65 (1,28;2,11); p=0,0001).

También se observó una asociación estadísticamente significativa entre el número de fármacos prescritos y el número de interacciones (razón de tasas de incidencia por fármaco prescrito con IC 95%: 1,18 (1,14;1,22); p<0.0001).

La Figura 1 muestra la prevalencia de interacciones farmacológicas potenciales en función del número de fármacos prescritos y tratamiento antirretroviral.

Figura 1 Prevalencia de interacciones farmacológicas potenciales en función del número de fármacos prescritos y tratamiento antirretroviral. En función de la clase de tratamiento antirretroviral, puede observarse en abscisas el número total de medicamentos (incluye el tratamiento antirretroviral (combinación de 3 fármacos) y el tratamiento perteneciente a la medicación crónica) y en ordenadas: el número de pacientes totales que lo reciben, número de pacientes que presentaban una interacción farmacológica potencial como mínimo de carácter moderado y número de pacientes con una interacción farmacológica potencial grave. 

Respecto al tratamiento crónico asociado, el riesgo de interacción fue significativamente mayor en los pacientes que recibían fármacos para tratar patologías del tracto alimentario y metabolismo (ATC: grupo A; razón de tasas de incidencia con IC 95%: 1,99 (1,44;2,75, p<0,0001)), sistema nervioso central (ATC: grupo N; razón de tasas de incidencia con IC 95%: 1,72 (1,32;2,23, p<0,0001)), genitourinario (ATC: grupo G; razón de tasas de incidencia con IC 95%: 1,67 (1,28;2,18, p=0,0001)), sistema musculoesquelético (ATC: grupo M; razón de tasas de incidencia con IC 95%: 1,61 (1,20;2,15, p=0,0015)), sistema cardiovascular (ATC: grupo C; razón de tasas de incidencia con IC 95%: 1,57 (1,12;2,21, p=0,0083)) y de la sangre y órganos hematopoyéticos (ATC: grupo B; razón de tasas de incidencia con IC 95%: 1,29 (1,01;1,65, p=0,0413)).

Discusión

Los resultados de nuestro estudio confirman que la polimedicación es un hecho casi universal en los pacientes mayores de 65 años. Marzolini et al. coinciden en que la polifarmacia es común en la población de adultos mayores infectados por VIH¹. La prevalencia de polimedicación en nuestra cohorte (93%) es superior a la descrita por Guthrie et al. en población general en Escocia⁷. Estos autores hallaron que, en el año 2010, aproximadamente el 40% de los pacientes mayores de 65 años tomaban ≥ 5 fármacos y el 10% ≥10 fármacos. Posiblemente, esta gran diferencia en prevalencia de polimedicación se deba a que la aparición de comorbilidades asociadas a la edad se produce 10 años antes en población VIH+ que en la población general⁸. Como consecuencia, existe un uso más precoz de medicación para el tratamiento de dichas comorbilidades en la población seropositiva. Las clases de fármacos más consumidas en nuestra cohorte de pacientes coinciden con estudios previos^1,2,9, evidenciándose un mayor uso de estatinas, antihipertensivos, antiácidos, vitaminas, hipoglucemiantes, antidepresivos, antipsicóticos y andrógenos.

En cuanto a las características demográficas, al igual que en estudios previos^1,2, en la población de nuestro estudio hubo un predominio del sexo masculino y el principal modo de transmisión del VIH fue hombres que tienen sexo con hombres, no observándose diferencias en este grupo de edad con el resto de nuestra cohorte.

Aproximadamente dos tercios de nuestros pacientes presentaron alguna interacción farmacológica potencial y el 6,6% una interacción potencial grave La mayoría fueron farmacocinéticas e implicaron más a los fármacos no antirretrovirales, como en los estudios de Marzolini et al.¹ y Greene et al.².

Los resultados demuestran que la probabilidad de interacción farmacológica aumenta con el número de fármacos prescritos, poniendo de manifiesto una de las consecuencias de la polifarmacia. La mayor prevalencia de interacciones en los pacientes tratados con IP sugiere que el uso de INI o ITINN sería una alternativa más segura en pacientes polimedicados. Las diferencias en el TAR empleado en los grupos de polimedicados y no polimedicados (menor uso de IP y mayor uso de ITINN en los polimedicados) pueden explicarse, en parte, por la intención de evitar interacciones farmacológicas.

Nuestros resultados, similares a los observados en otros estudios^8,10, indican que debería prestarse especial atención a las interacciones en los pacientes tratados con IP. También se estima un riesgo de interacciones elevado en aquellos pacientes en tratamiento con cobicistat aunque en el momento del estudio, sólo dos pacientes lo recibían ya que justo se empezaba a usar como parte del TAR. Tampoco debemos olvidar las interacciones entre fármacos no antirretrovirales pertenecientes a la medicación crónica, que no han sido evaluadas en nuestro estudio.

Una limitación del estudio es que desconocemos la situación real de los 58 pacientes sin datos en el SIRE; es decir, no sabemos realmente si no recibían otros fármacos o si tomaban otros tratamientos que no estuvieran registrados. Sin embargo, debemos resaltar que el estudio se ha llevado a cabo en una de las cohortes de pacientes con infección por el VIH más extensas de nuestro país.

En conclusión, nuestros resultados proporcionan evidencia de que la prevalencia de la polifarmacia en pacientes mayores VIH+ es muy alta y más frecuente en pacientes tratados con ITINN. El número de interacciones farmacológicas potenciales aumenta con el número de fármacos prescritos y es mayor en pacientes tratados con IP. Estos datos apoyan la necesidad de un cambio en la atención del paciente con VIH², realizando revisiones periódicas de la medicación e incorporando las guías de uso de fármacos en edad avanzada, que deberán adaptarse a la población con infección por el VIH¹⁰. Dada la complejidad, es necesario un abordaje multidisciplinario.

Aportación a la literatura científica

Nuestro estudio se llevó a cabo en una de las cohortes de pacientes con infección por el VIH más extensas de nuestro país. En concreto, analiza un grupo de pacientes que cada vez va a tener más relevancia en la práctica clínica, debido a que los avances en el tratamiento de la enfermedad están permitiendo un envejecimiento de la población VIH positiva.

Nuestros resultados aportan datos sobre la prevalencia de la polifarmacia en dichos sujetos, poniendo de manifiesto que se trata de una situación casi universal en pacientes mayores de 65 años. También se analizan las interacciones farmacológicas potenciales derivadas de la polifarmacia, aportando datos de su prevalencia y relevancia clínica. Finalmente, identificamos aquellos grupos de fármacos pertenecientes a la medicación crónica con mayor riesgo de presentar una interacción farmacológica, así como las clases de tratamiento antirretroviral con mayor riesgo.

Existen pocos datos en población con infección por el VIH muy envejecida (≥ 65 años) por lo que nuestros resultados pueden ser de interés en la práctica clínica. Ponemos de manifiesto la necesidad de un cambio en la atención del paciente con VIH, que debería centrarse en un abordaje multidisciplinar debido a su alta complejidad. Se deberían potenciar revisiones periódicas de la medicación y la incorporación de guías de uso de fármacos en edad avanzada adaptadas a la población con infección por el VIH.