Objetivo:

Existe una falta de concienciación sobre los riesgos asociados al uso de los gases medicinales tanto por parte de los profesionales como por parte de las organizaciones sanitarias, que no han definido estrategias que garanticen la seguridad en su utilización. Nuestro objetivo fue redefinir el circuito de utilización de los gases medicinales en el ámbito hospitalario.

Método:

En una unidad de hospitalización tuvo lugar un evento centinela, la administración incorrecta de un gas medicinal a un paciente ingresado. Un equipo multidisciplinar realizó el análisis causa-raíz del evento. Se propusieron áreas de mejora encaminadas a actuar sobre los errores detectados y así definir un programa que garantizara la seguridad en el uso de los gases medicinales.

Resultados:

Se identificaron nueve errores y se definieron acciones de mejora en: almacenamiento (separación e identificación de los gases de uso clínico y de los de uso industrial); prescripción (inclusión de seis protocolos en el programa de prescripción electrónica); validación (revisión de la prescripción de los gases medicinales por un farmacéutico); dispensación (implantación de un protocolo de traslados), y administración (información sobre los manómetros utilizados para cada tipo de gas). Además, se impartió formación relativa al uso de los gases medicinales. Se colocaron 72 pósteres en las unidades clínicas con recomendaciones para su uso seguro.

Conclusiones:

La implantación de un circuito que integra todas las fases de utilización de los gases medicinales e implica a todos los profesionales involucrados se presenta como la estrategia dirigida a aumentar la seguridad en la utilización de estos medicamentos.

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