Introducción

La atención al paciente mayor con multimorbilidad es compleja y supone uno de los retos más importantes para el sistema de salud. Nos encontramos en un contexto de gran incertidumbre clínica: los protocolos asistenciales, normalmente focalizados en un problema de salud, no son útiles y se precisan herramientas que faciliten la toma de decisiones¹. Esta realidad es la que encontramos en las residencias de asistencia social para personas dependientes o centros sociosanitarios (CSS).

La fragilidad es una entidad clínica multidimensional definida como un estado de vulnerabilidad ante factores estresantes por limitación de los mecanismos compensadores que supone una situación de alto riesgo de malos resultados en salud^2,3. Los índices de fragilidad (IF) basados en el modelo de acumulación de déficits de diferentes dominios permiten medir, con una variable continua, el grado de vulnerabilidad y, por tanto, la edad biológica de las personas². En este sentido, se podrían definir como una valoración integral geriátrica (VIG) cuantificada².

Este estudio tiene como objetivos describir una primera aproximación al desarrollo de un IF basado en la VIG en el ámbito sociosanitario y realizar un primer análisis sobre cómo esta herramienta puede ayudar al profesional sanitario a tomar decisiones en el desarrollo de una farmacoterapia individualizada adaptada a la situación real del paciente.

Métodos

El desarrollo del IF-CSS toma como punto de partida el FRÁGIL-VIG² publicado recientemente, así como otras propuestas similares dirigidas a definir un índice pronóstico⁴. Se plantea en dos etapas: a) elaboración del IF-CSS, con la selección de variables y su ponderación; y b) análisis preliminar con los pacientes de dos CSS.

Resultados

Elaboración del IF-CSS

La propuesta de IF-CSS se recoge en la Tabla 1. Las 17 variables seleccionadas incluyeron 27 déficits. El peso con el que cada dominio contribuyó al total es el siguiente: funcional, 26%; cognitivo/emocional, 19%; síndromes geriátricos, 33%; enfermedades, 22%.

Tabla 1 Descripción del índice IF-CSS organizado en dominios y variables, con la puntuación que recibe cada déficit 

MEC: mini examen cognoscitivo de Lobo; NV: no valorable; UPP: úlcera por presión; PP: pérdida de peso; SNG: sonda nasogástrica; PEG: gastrostomía percutánea; FG: filtración glomerular.

Análisis del IF-CSS

Se incluyeron 269 pacientes con una media de edad de 82,9 años (DE 8,8), siendo mujeres el 76%.

A nivel funcional, el 49% presentaba una dependencia severa (IB ≤ 45) y el 32% una dependencia total (IB ≤ 20). El 76% presentaba al menos un tipo de incontinencia, y el 45% precisaba silla de ruedas o estaba encamado.

Dentro del dominio cognitivo/emocional, el 79% de los pacientes presentaba algún grado de deterioro cognitivo (MEC < 30), siendo grave (MEC ≤ 14) en el 45% (n = 95) de ellos. La escala de depresión geriátrica Yesavage no pudo valorarse en el 32% de los pacientes debido al deterioro cognitivo que presentaban; de ellos, el 29% recibía tratamiento antidepresivo.

Con respecto a los síndromes geriátricos, el 23% había presentado algún episodio de delirium y el 22% había sufrido alguna caída. El 39% (n = 106) presentaba riesgo de úlcera por presión (Norton ≤ 12) y 14 pacientes presentaban al menos una úlcera por presión. El número medio de medicamentos por paciente fue de 9 (DE 3), tomando el 36% diez o más medicamentos. El 5% de los pacientes tuvo una pérdida de peso superior al 10% en los seis meses anteriores, y el 14% recibía suplementación nutricional oral. El 29% de los pacientes presentaban disfagia y/o recibían una dieta triturada.

Las enfermedades más frecuentes fueron de tipo neurológico (64%) y cardiaco (43%).

La Figura 1 presenta la distribución de valores observados para el índice IF-CSS en nuestra muestra junto con los valores que habitualmente se utilizan como puntos de corte para determinar el nivel de fragilidad.

Figura 1 Distribución del IF-CSS en la población de estudio. Modelo gráfico de relación entre IF-diagnóstico situacionalintensidad terapéutica (Adaptada de ref.6). 

La aplicación del IF-CSS en la población de estudio preserva el límite submáximo de IF de 0,7. Este valor lo alcanzaron ocho pacientes, y solo lo superó uno (0,37%) con un valor de 0,74. El 14% (n = 39) presentó un IF-CSS < 0,2, por lo que el 86% de los pacientes se consideraron frágiles. El 60% presentó una fragilidad moderada (n = 95; IF-CSS entre 0,35 y 0,55) o avanzada (n = 67; IF-CSS > 0,55) (Figura 1). Además, como todas las variables están incluidas en la VIG, el índice se calcula en dos-tres minutos.

Discusión

El IF, como variable continua, es una herramienta útil para definir el diagnóstico de situación del paciente y, con ello, facilitar la personalización del tratamiento farmacológico, permitiendo determinar el grado de intensidad terapéutica a implantar.

Aunque se recomienda incluir entre 30 y 40 déficits para mantener la capacidad predictiva de este tipo de índices, en esta primera aproximación para el ámbito de los CSS se han seleccionado un total de 27 déficits agrupados en 17 variables que se recogen de forma habitual en la VIG realizada en estos centros, con el objetivo de facilitar su incorporación a la práctica asistencial. Así, la aplicación del índice se puede considerar rápida y sencilla.

El IF-CSS cumple con los criterios establecidos para la selección de las variables y mantiene aproximadamente el peso de cada uno de los dominios en el resultado final. El dominio síndromes geriátricos es el de mayor peso y supera ligeramente el de otras propuestas, quizá condicionado por el mayor grado de seguimiento que se hace de estos problemas en el ámbito sociosanitario por su repercusión en la calidad de vida del paciente y en el nivel de cuidados que requiere. La mayoría de las variables incluidas son medidas mediante índices, asignando un valor de acuerdo con la puntuación obtenida. Las respuestas dicotómicas (0-1) se aplican a las variables en las que existe un menor grado de diversidad. Por ejemplo, es sencillo determinar si el paciente presenta o no disfagia (variable dicotómica), pero parece conveniente aumentar el número de déficits en variables como el deterioro cognitivo o el funcional. Esta forma de puntuación ha permitido, además, equilibrar el peso de cada dominio para mantener los porcentajes propuestos por otros autores^2,3,5. En el caso del dominio emocional (escala Yesavage), la presencia de tratamiento antidepresivo (Tabla 1) puntúa para evitar la posible ausencia de este déficit como resultado del propio tratamiento o por ser no valorable en personas con un deterioro cognitivo avanzado.

En la selección final se han tomado algunas decisiones que difieren de otras propuestas. No se ha incluido la capacidad funcional para las actividades instrumentales básicas de la vida diaria ya que a la gran mayoría de personas atendidas en los CSS presentan una dependencia total a este nivel. Tampoco se ha incluido un dominio social por entender que las necesidades sociales de los pacientes institucionalizados están, en su mayor parte, cubiertas por el propio centro y las diferencias serían bajas.

Si bien solo se trata de una primera aproximación, los resultados obtenidos con el IF-CSS parecen mostrar capacidad discriminatoria en el grado de fragilidad. Haciendo una aproximación de la utilidad potencial del IF-CSS, en el 35% de los pacientes que presentan una fragilidad moderada sería plausible plantear una perspectiva terapéutica dirigida principalmente al mantenimiento funcional, mientras que en el 25% de los pacientes con fragilidad avanzada podría ser aconsejable un enfoque más conservador, predominantemente de control sintomático y/o paliativo.

La línea de trabajo que hemos iniciado continúa en dos direcciones. Por un lado, se pretende valorar la inclusión de déficits excluidos en esta primera propuesta: incluir el dominio social con una variable que indique el apoyo familiar que recibe la persona institucionalizada, la existencia de dolor de un nivel moderado-alto como síntoma de gravedad, y el hecho de haber tenido un ingreso hospitalario en los seis meses anteriores, todos ellos aspectos recogidos en la VIG y que entendemos pueden influir en la vulnerabilidad de las personas. Por otro lado, se pretende validar su capacidad predictiva de mortalidad, para lo que se incorporará este IF-CSS en la rutina de la VIG que con periodicidad semestral se realiza a los pacientes en los CSS en los que la atención farmacéutica está integrada en el equipo interdisciplinar.

Aportación a la literatura científica

El estudio realiza una primera aproximación a la utilización de un índice de fragilidad en el ámbito de los centros sociosanitarios como herramienta básica para realizar un diagnóstico de situación del paciente.

El índice de fragilidad puede ser una herramienta muy útil para facilitar la toma de decisiones en la individualización del tratamiento farmacológico en el paciente crónico complejo.