Introducción

Durante mucho tiempo, todos los servicios del Sistema Nacional de Salud estuvieron divididos en dos niveles: Atención Primaria (AP) y Atención Hospitalaria (AH) y se desarrollaron de manera paralela. La coordinación entre ambos niveles asistenciales es la prioridad actual de los servicios de salud, organizaciones y programas de desarrollo europeo^1-3.

La esperanza de vida en España supera los 80 años de edad, con un incremento esperado de 2 años para el 2020 en Europa. El desarrollo económico y los avances en medicina están cambiando la expectativa de patologías como las cardiovasculares o el cáncer. Todo ello está creando un nuevo patrón epidemiológico, caracterizado por el envejecimiento y cronicidad que generan una demanda sanitaria creciente⁴.

La Unión Europea está desarrollando una línea estratégica de investigación prioritaria sobre el “Envejecimiento Activo y Saludable”, con la que se pretende abordar problemáticas tan importantes como la polifarmacia y la pluripatología⁵. La cronicidad es otra línea fundamental de investigación que se refleja en la inversión en proyectos del HORIZONTE 2020, orientados a la optimización de los planes de cuidado y de la farmacoterapia⁶.

El abordaje de la polifarmacia en los pacientes crónicos es uno de los principales retos. Diferentes estudios muestran que un elevado número de acontecimientos adversos relacionados con sus medicamentos son evitables, y estos problemas pueden derivar en ingresos o aumentos de estancia hospitalaria^7,8. En diferentes comunidades autónomas se han establecido estrategias (como los Programas de Pacientes Polimedicados) para optimizar y simplificar la farmacoterapia de los pacientes crónicos, ya que son los más vulnerables en las transiciones asistenciales⁹.

La creación de las estructuras sanitarias de gestión integrada y el desarrollo tecnológico (receta electrónica, historia electrónica, etc.) han puesto los cimientos para construir un modelo de asistencia transversal centrado en el paciente, que ha ido avanzando con herramientas de telemonitorización de pacientes o teleconsulta entre profesionales.

La teleconsulta (o e-interconsulta) es una herramienta de tecnología de información y comunicación (TIC) emergente que permite la comunicación electrónica sincrónica entre profesionales (generalmente desde AP a AH) sobre cuestiones generales o específicas de los pacientes. El correo electrónico es la forma más básica de e-interconsulta, aunque se han desarrollado plataformas web o aplicaciones informáticas que combinan la historia médica electrónica compartida y la mensajería instantánea. Diferentes especialidades médicas (dermatología, reumatología o cardiología) han sido pioneras en la utilización de los modelos de teleconsulta más avanzados, integrándolas en su práctica asistencial y en sus indicadores de resultado para los gestores sanitarios de sus centros. Sin embargo, son escasas las experiencias que muestren un desarrollo similar entre los Servicios de Farmacia Hospitalaria y de Atención Primaria¹⁰.

El objetivo principal de este estudio es describir las etapas para implantar y escalar un modelo de teleconsulta (o e-interconsulta) de farmacia hospitalaria entre profesionales, desde su forma más básica hasta su desarrollo integrado en la historia clínica electrónica del paciente.

Métodos

El proyecto de teleconsulta en farmacia se desarrolló en un área sanitaria que atiende a más de 500.000 habitantes. Ésta se encuentra organizada como estructura de gestión integrada con un equipo directivo común para AH y AP. Dispone de 52 centros de AP, un psiquiátrico de crónicos, dos hospitales (con un total de 1.275 camas) y más de 1.500 camas de centros sociosanitarios que tienen concierto en la prestación farmacéutica con el hospital. Para realizar la gestión y atención farmacéutica en todos estos centros se dispone de 23 farmacéuticos de hospital y 13 farmacéuticos de AP.

El Servicio de Salud dispone de historia electrónica única y conjunta AH-AP, receta electrónica, prescripción electrónica y desde el 2012 existe soporte suficiente para el desarrollo de teleconsultas (entre profesionales o con los pacientes) y telemonitorización en el domicilio de los pacientes.

La creación de la teleconsulta de farmacia entre profesionales comenzó a mediados de 2014 y se desarrolló en tres fases, que se diferencian entre sí en el grado de desarrollo de la herramienta electrónica utilizada y los profesionales implicados.

Resultados

Se registraron 470 consultas entre las tres fases del estudio, 353 de ellas fueron realizadas desde AP a AH (véase la Tabla 1).

Tabla 1 Número de consultas realizadas en el modelo de coordinación asistencial del Servicio de Farmacia en cada fase del proyecto 

Los motivos de consulta fueron para solucionar problemas relacionados con medicamentos de homologación sanitaria (32,8%), valoraciones de nutrición artificial domiciliaria (20,6%), inclusión de pacientes en el Programa de Polimedicados de Primaria (18,2%), información de medicamentos (uso fuera de ficha técnica, antipsicóticos depot, citostáticos, etc.) (10%), dosis inadecuadas (9,8%), duplicidades (6,4%) y otros (2,2%).

Las consultas fueron resueltas en más del 90% de los casos. Con la teleconsulta, el tiempo medio de respuesta fue inferior a 48 horas (con un tiempo mínimo de 4 horas y un máximo de 144 horas). Y aproximadamente un 40% de los pacientes fueron derivados a una segunda consulta presencial en la Farmacia Hospitalaria para adquirir soporte nutricional domiciliario o medicamentos de uso fuera de ficha técnica.

La visualización de la teleconsulta se muestra en las Figura 1 Parte 1, Figura 1 Parte 2, Figura 2 Parte 1 y Figura 2 Parte 2.

Figura 1 - Parte 1.  Ejemplo de teleconsulta (integrada en la historia electrónica del paciente) realizada por un médico de Atención Primaria a Farmacia de Hospital: Motivo de consulta.  

Figura 1 - Parte 2.  Ejemplo de teleconsulta (integrada en la historia electrónica del paciente) realizada por un médico de Atención Primaria a Farmacia de Hospital: Resolución por Farmacia de Hospital. 

Figura 2 - Parte 1.  Ejemplo de teleconsulta (integrada en la historia electrónica del paciente) realizada por un médico de Atención Primaria a Farmacia de Hospital: Motivo de consulta. 

Figura 2 - Parte 2.  Ejemplo de teleconsulta (integrada en la historia electrónica del paciente) realizada por un médico de Atención Primaria a Farmacia de Hospital: Resolución por Farmacia de Hospital. 

Discusión

Los beneficios de la e-interconsulta han sido ampliamente descritos tanto para el paciente como para el profesional. Para el paciente, supone una mejora en la accesibilidad temporal y espacial, así como de la comunicación e información recibidas. Respecto a los facultativos, mejora la comunicación interniveles, lo que incluye la optimización de las derivaciones y transiciones asistenciales, que se traduce en una mayor calidad asistencial y seguridad de los pacientes¹¹.

Lo novedoso de este trabajo es describir cómo se inicia un programa de continuidad farmacéutica y cómo llega a crearse e implantarse una teleconsulta de farmacia al mismo nivel que las demás especialidades médicas. Lo que consigue posicionar esta actividad (internamente para el Servicio de Farmacia y externamente para los gestores y pacientes) como un proceso altamente resolutivo que logra dar visibilidad, seguridad, ahorro de costes y tiempo.

En cuanto a los resultados obtenidos, podemos observar que el número de consultas se incrementa desde el inicio del programa y sobre todo con la incorporación de los médicos de AP al circuito. Sin embargo, consideramos que estos datos se incrementarán a medida que se asiente la nueva herramienta de comunicación y se motive la mayor participación de los profesionales vía electrónica.

Las experiencias publicadas de coordinación asistencial son frecuentes en especialidades médicas. Así pues, ya en el año 1996 Friedman y cols. publicaron un trabajo de telemedicina para controlar la presión arterial y la adherencia al tratamiento en pacientes hipertensos¹². Otro ejemplo es el publicado por Eron y cols. en 2010 para el seguimiento de cuadros infecciosos al alta hospitalaria¹³. Y más reciente es la experiencia publicada en telemedicina para mejorar la adherencia en el tratamiento de pacientes esquizofrénicos¹⁴.

En farmacia, las experiencias descritas son muy escasas y en su mayoría presentan resultados descriptivos difícilmente comparables desde un punto de vista cuantitativo; sin embargo, sí se observan datos comparables en relación con los principales motivos de consulta (la necesidad de seguimiento y la homologación sanitaria)¹⁰.

La incorporación de la teleconsulta entre AP y especialidades médicas es una actividad asistencial habitual en los sistemas de información corporativos de muchas consejerías de sanidad en diferentes comunidades autónomas, como por ejemplo Galicia, Andalucía, etc.¹¹. Sin embargo, para los Servicios de Farmacia es una asignatura pendiente hasta la fecha; nosotros presentamos el primer programa de coordinación en conseguir una e-interconsulta con la misma visibilidad que cualquier otra especialidad. Pero ello no está exento de limitaciones, ya que por el momento las herramientas informáticas han permitido desarrollar e integrar en la historia electrónica la derivación de pacientes en una dirección (de AP a AH), teniendo que recurrir a otras plataformas de comunicación (portales colaborativos, etc.) para hacerlo en el otro sentido¹⁰. También es necesario ampliar el periodo de análisis para conseguir un mayor volumen de resultados que demuestren que esta actividad tiene resultados en salud medibles en los pacientes, lo que permite afianzar y apostar por este tipo de estrategias. En este sentido, nos proponemos ampliar el estudio y profundizar en los objetivos de eficiencia y satisfacción de los pacientes.

Sin embargo, este trabajo se presenta como una oportunidad de mejora para la coordinación asistencial en cualquier área sanitaria que cuente con historia y receta electrónica, respondiendo así a sugerencias publicadas en otros estudios relacionados con el seguimiento de pacientes crónicos pluripatológicos¹⁵.

En conclusión, la teleconsulta permite coordinar la atención farmacéutica entre niveles de manera rápida y sencilla. Aumenta la visibilidad y el acceso de profesionales. Y las discrepancias se resuelven sin desplazamientos ni demoras de tiempo para los pacientes, con lo que cabría esperar una reducción de los gastos y una mejora de la percepción de la calidad sanitaria por parte de los usuarios.

Aportación a la literatura científica

La coordinación entre niveles asistenciales es una actividad prioritaria que se ha de mejorar en los distintos sistemas sanitarios. Los Servicios de Farmacia Hospitalaria hemos entendido que desempeñamos un papel fundamental en garantizar la continuidad asistencial de nuestros pacientes crónicos y, para ello, podemos usar diferentes herramientas de trabajo basadas en la telemedicina. En este trabajo se muestra cómo cualquier Servicio de Farmacia Hospitalaria puede desarrollar una teleconsulta que permita la coordinación asistencial de la farmacoterapia desde una forma básica hasta una integrada en la historia electrónica del paciente, al mismo nivel que cualquier especialidad médica.