BIBLIOGRAFÍA COMENTADA

J. A. Torres Pacho, A. I. Pérez Olmo

Prevención de la enfermedad coronaria con simvastatina-niacina, vitaminas antioxidantes, o la combinación de ambos tratamientos 


Brown BG, Zhao XQ, Chait A, Fisher LD, Cheung MC, Morse JS, et al. Simvastatin and niacin, antioxidant vitamins, or the combination for the prevention of coronary disease. N Engl J Med 2001;345:1583-92.

Se sabe que: a) el incremento de lipoproteínas de alta densidad (HDL), disminuye el riesgo de sufrir un evento cardiovascular¹; b) alcanzar buenas cifras de HDL y de lipoproteínas de baja densidad (LDL), tiene efectos beneficiosos independientes y de similar magnitud en la reducción del riesgo de eventos cardiovasculares^2-4; y c) por otra parte hay estudios que sugieren que el tratamiento con antioxidantes puede reducir también el riesgo de enfermedad cardiovascular⁵. 

El objetivo del estudio es analizar la protección cardiovascular que proporciona la administración de simvastatina-niacina y vitaminas antioxidantes, solas y asociadas, en pacientes con enfermedad coronaria y bajo nivel plasmático de HDL. 

Es un ensayo clínico, doble ciego, en el que asignan de modo aleatorio 33 pacientes a recibir simvastatina-niacina, 39 a vitaminas antioxidantes, 40 a simvastatina-niacina más antioxidantes y 34 a placebo. El periodo de seguimiento es de 3 años. Incluye varones <63 años y mujeres <70 años con enfermedad coronaria (definida como infarto de miocardio previo, intervención coronaria o angina confirmada), con por lo menos 3 estenosis de al menos un 30% del diámetro luminal o 1 estenosis de por lo menos el 50%, con niveles bajos de HDL (en varones<=35 mg/dl y en mujeres 40 mg/dl), niveles de LDL <=145 mg/dl y triglicéridos alrededor de 400 mg/dl. Se establecen los siguientes criterios de exclusión: tener un nivel de lípidos fuera de los rangos especificados, haber sido intervenido de bypass coronario, tener hipertensión arterial severa, gota reciente o enfermedad hepática, tiroidea, renal o diabetes incontrolada. Los pacientes se estratifican de acuerdo a sexo, nivel de triglicéridos y nivel de riesgo, de tal manera, que aquéllos que son fumadores, diabéticos y con LDL >130, son considerados de alto riesgo. La dosis de simvastatina y niacina se incrementa según los niveles de LDL, estableciendo como objetivo un nivel de LDL <=130 mg/dl, de tal forma que las dosis media de simvastatina y niacina son 13±6 mg/día y 2,4±2,0 g/día, respectivamente. 

El estudio mide de manera principal los cambios medios en el % de estenosis coronaria proximal que se evidencian entre una arteriograma inicial y final y además analiza la aparición de un evento cardiovascular (mortalidad coronaria, infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular o revascularización por empeoramiento de isquemia). El análisis es con intención de tratar. Los grupos de tratamiento son comparados con el grupo placebo mediante el método de Kaplan-Meier y el método de Cox. 

Con respecto a las características basales analizadas de los pacientes, la diabetes fue más prevalente en el grupo asignado a simvastatina-niacina más antioxidantes que en el grupo asignado a simvastatina-niacina. El tratamiento con placebo, vitaminas antioxidantes, y simvastatina-niacina más antioxidantes, produce un incremento medio en la estenosis coronaria proximal del 3,9, 1,8 y 0,7%, respectivamente, mientras que el tratamiento con simvastatina-niacina la disminuye en una media del 0,4%. Ocurre un evento cardiovascular en el 24% de los pacientes asignados a placebo, en el 3% de los asignados a simvastatina-niacina, en el 21% de los asignados a vitaminas antioxidantes y en el 14% de los asignados a simvastatina-niacina más antioxidantes, de tal forma que, la administración de simvastatina-niacina frente a placebo muestra un riesgo relativo de sufrir un evento cardiovascular de 0,10 (0,01-0,81), no encontrando diferencias significativas respecto al mismo con la administración de los otros grupos de tratamiento frente a placebo. 

El estudio concluye que la administración de simvastatina-niacina frente a simvastatina-niacina más antioxidantes, vitaminas antioxidantes y placebo, en pacientes con enfermedad coronaria y niveles bajos de HDL colesterol, produce regresión de la estenosis coronaria proximal y reduce la incidencia de sufrir un evento cardiovascular. 

El estudio muestra que la administración de simvastatina-niacina reduce la incidencia de eventos cardiovasculares (podemos evitar la aparición de un evento cardiovascular por cada 4 pacientes que tratemos con simvastatina-niacina durante 3 años) y produce regresión de la estenosis coronaria proximal, de tal manera, que estos beneficios son mayores que los demostrados en estudios previos con la administración solamente de estatinas, lo que supone un sustancial avance en la práctica clínica diaria. Por otra parte el estudio muestra cómo la asociación de vitaminas antioxidantes al tratamiento con simvastatina-niacina disminuye los beneficios angiográficos y clínicos que se obtienen con simvastatina-niacina solamente, lo cual hace cuestionarse el uso del tratamiento antioxidante, en la prevención de eventos cardiovasculares, y necesitando por tanto estudios adicionales, que puedan avalar su uso. 

BIBLIOGRAFÍA 

1. Gordon DJ, Probstfield JL, Garrison RJ, et al. High-density lipoprotein cholesterol and cardiovascular disease: four prospective American studies. Circulation 1989; 79: 8-15. 

2. Phillips NR, Waters D, Havel RJ. Plasma lipoproteins and progression of coronary artery disease evaluated by angiography and clinical events, Circulation 1993; 88: 2762-70. 

3. Brown G, Albers JJ, Fisher LD, Schaefer SM, Lin JT, Kaplan C, et al. Regression of coronary artery disease as a result of intensive lipid-lowering therapy in men with high levels of apolipoprotein B. N Engl J Med 1990; 323: 1289-98. 

4. Robins SJ, Collins D, Wittes JT, Papademetriou V, Deedwania PC, Schaefer EJ, et al. Relation of gemfibrozil treatment and lipid levels with major coronary events: VA-HIT: a randomised controlled trial. JAMA 2001; 285-91.

5. Steinberg D, Parthasarathy S, Carew TE, Khoo JC, Witztum JL. Beyond cholesterol: modifications of low-density liprotein that increase its atherogenicity. N Eng J Med 1989; 320: 912-24.