ARTÍCULOS ESPECIALES

TEORIZACIONES

 

Aplicación de algunas Teorías de Enfermería en la Práctica Clínica

Application of some Nursing Theories in the Clinical Practice

 

 

Mª Eugenia Mejía Lopera

Profesora Asistente, Coordinadora de prácticas académicas de pre y posgrado en enfermería, Universidad de Antioquia, Colombia

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

La práctica de enfermería comprende experiencias y fenómenos que la enfermera encuentra cuando brinda cuidado; éstos se originan en: el paciente, la relación enfermera-paciente, la enfermera y el contexto. Las teorías surgen de la práctica y de la investigación y al validarlas se convierten en explicativas y directivas de la misma; la práctica basada en teoría se realimenta y por refinamiento metodológico, se convierte en autónoma y creativa. El objetivo de este artículo es permitir visualizar que la teoría aplicada, cambia la forma de comprender y procesar información, porque exige profundidad de pensamiento y búsqueda de nuevos instrumentos de análisis para reflexionar las acciones.
La teoría validada en la práctica desarrolla sistemáticamente el conocimiento empírico disciplinar y provee conocimiento y comprensión para reforzarla. Aprender a pensar de manera distinta con relación a un problema permite ensayar otros comportamientos para el entendimiento de la realidad.
Se relacionan algunos conceptos teóricos con la práctica de enfermería, mediante una situación de enfermería presentada en clase en 2006 por López, Mesa y Arroyave, estudiantes de especialización en Cuidado de Enfermería al niño en estado crítico de salud, Facultad de Enfermería-Universidad de Antioquia.

Palabras clave: Teorías de Enfermería, práctica clínica, relación enfermera-paciente.

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ABSTRACT

The nursing practice understands experiences and phenomena that the nurse finds when care; these originate in: the patient, the relationship patient nurse, the nurse and the context.
The theories arise of the practice and of the investigation and when validating them, they become in explanatory and directive of the same one; the practice based on theory is fed back and for methodological refinement, it becomes in autonomous and creative practice. The objective of this article is to allow to visualize that the applied theory, it changes the form of understanding and processing the information, because it demands depth of thoughts and search of new instruments of analysis to reflect on the actions.
The theory validated in the practice offers a systematic form of development of empiric knowledge in a discipline and it indeed provides knowledge and understanding to reinforce it. Learning of how to think in a different way with relation to a problem allows to rehearse other behavior form to the understanding of the reality.
It related some theoretical concepts with the nursing practice, by means of an nursing situation that was presented in classroom in 2006 for López, Mesa and Arroyave, students of the specialization in Nursing Care to the critically ill child, Nursing School - University of Antioquia.

Key words: nursing theories, clinical practice, relationship patient-nurse.

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Situación de enfermería

Sara es mi paciente desde hace dos meses en proceso de recuperación de un Guillan Barré; recibe soporte ventilatorio mecánico y su principal dificultad ha sido el destete del ventilador. Hoy logra movilizar pesadamente su cuerpo, pero la motricidad fina es muy débil aún.

Sara se ha convertido en una persona muy importante en la Unidad de Cuidados Intensivos -UCI- y todos los que trabajamos allí, nos sentimos ligados a ella de una u otra manera; es una niña tierna, dulce, conversadora, divertida y también manipuladora y caprichosa en algunas ocasiones. Cuenta con una familia hermosa que le brinda mucho amor y su apoyo incondicional.

Mi experiencia ocurrió en uno de esos días en que Sarita amaneció triste; me dijo que estaba muy cansada de la cama y en sus ojos se revelaba el sentimiento de tristeza; su silencio me hizo entender que la situación de ese día era muy difícil para ella y esto me hizo pensar en algo que le cambiara un poco el semblante y las ideas que pasaban por su cabecita. Decidí entonces, cambiar el ángulo de vista que tenía en su habitación, para que viera las cosas diferentes y se diera cuenta de que su progreso era importante y que, a pesar de estar temblorosa y tener debilitados sus brazos y piernas, podría descubrir y valorar la existencia de sus lentos pero seguros avances.

Con autorización de la médica pediatra de turno, la invité a que se sentara en la silla, aunque tuviera una cánula de traqueostomía plástica y estuviera conectada al ventilador mecánico. Ella a su edad ya comprendía el significado para el equipo de salud, de cuidar a un paciente con una cánula plástica pediátrica y sin balón. Al escuchar mi invitación, no dudó en aceptarla pero me preguntó: “¿Con esto?”, señalando la cánula y el ventilador. Mi respuesta fue afirmativa: “Si, con todo esto”. Creo que esta propuesta la llenó de felicidad y más que divertido, quise probarme como enfermera y hacer algo realmente raro, que aunque engorroso, la hiciera feliz.

Con la ayuda de Flor, auxiliar de enfermería, la pasamos a la silla y sacamos la cama de la habitación; cuando estuvo acomodada allí, abrimos la puerta de vidrio y giramos la silla para que cambiara su panorama rutinario; ella preguntaba sobre todo aquello que no conocía.

Yo estaba tensionada porque unos días antes, Sarita se había decanulado y temía que esto sucediera nuevamente; aseguré la “Y” de la sonda Transcare^® con un equipo de venoclisis, le hice un nudo atrás y consideré que había quedado “segura”. Entre alegría y tensión, Sarita estaba feliz y saludaba a todos los que pasaban por su habitación; la motivé a que cantáramos, a reír y a pasar un rato muy alegre y nos tomamos algunas fotos. Siempre estuvieron monitoreados el funcionamiento del ventilador mecánico y sus constantes vitales de una manera segura, pero extraña para la rutina de UCI.

En algún momento ella me dijo que quería colgar los pies; se los puse en una silla y me dijo: “Quiero correrme un poco más hacia adelante”; corrí las mangueras del ventilador hasta donde más pude y a ella la corrí hacia adelante. Sarita aún no estaba satisfecha, se quedó mirándome e hizo un silencio que me hacía entender que quería algo más; entonces le dije: “¿qué mas quieres?”; temerosa pero decidida me dijo: “Quiero tocar el piso”. Entendí que todo lo que había pedido anteriormente, era con la intención de tocar el piso y como no lo había logrado, tuvo que ser directa con su deseo. Yo hice un gesto de temor, sorpresa y duda; sólo pensaba en cómo podía hacer lo imposible para algunos, en posible para otros.

No podía negarme, no había forma de hacerlo; sabía que era absolutamente riesgoso poner de pies a una paciente pequeña, frágil y sin fuerzas, con cánula plástica y conectada a un ventilador mecánico; esto era casi imposible pero pensé: “Sarita lleva más de dos meses sin la sensación de tocar el piso; yo lo toco todos los días y ella extraña esa sensación”. Entonces me arriesgué, tomé precauciones y la corrí hasta el extremo de la silla de tal manera, que me permitiera sostener la cánula de traqueostomía, las mangueras del ventilador y su cuello; Flor y la mamá de Sarita sostenían su cuerpo y entre las tres, logramos que tocara el piso. Al ver su sonrisa de satisfacción y oírla describir cómo estaba el piso en ese momento, pensé en lo importante que había sido cuidarla para hacerla feliz.

Ese día fue especial para Sarita; se sentía en un espacio diferente, todo parecía nuevo para ella; fue todo tan inusual, que hasta comió mango. Entre ires y venires con los demás pacientes, volvimos el turno una fiesta.

Estuve muy asustada porque la idea había sido mía y si a Sarita le ocurría algo en ese momento, era mi responsabilidad; entender que su felicidad era tan importante, me obligó a hacer posible las cosas imposibles y así ofrecer el mejor cuidado a mi paciente. Mi satisfacción fue grande al comprender que, yendo un poco más allá de las normas, hice feliz a Sarita; su felicidad me hizo crecer como persona y como enfermera.

Lo mejor de todo fue que al final del día, Sarita nos agradeció a todos con un dibujo tembloroso, hecho por ella, para cada uno de nosotros.

Se relacionan algunos conceptos teóricos con la práctica de enfermería, mediante una situación de enfermería presentada en clase en 2006 por López, Mesa y Arroyave, estudiantes de especialización en Cuidado de Enfermería al niño en estado crítico de salud, Facultad de Enfermería-Universidad de Antioquia.

El análisis de esta situación se hace paso a paso, teniendo en cuenta los asuntos teóricos de la estructura jerárquica del conocimiento enfermero, de los patrones de conocimiento de la ciencia enfermera y del Proceso de Atención de Enfermería.

 

Estructura jerárquica del conocimiento en enfermería

Para entender cómo relacionar los conceptos teóricos en la práctica diaria, es necesario conocer la estructura jerárquica del conocimiento. El primer componente y más general es el metaparadigma definido como “conceptos globales que identifican el fenómeno central para el interés de una disciplina, las proposiciones que los definen y las relaciones entre ellos”.¹ Como es el consenso disciplinar más amplio, no direcciona las actividades prácticas o investigativas, sino que proporciona los parámetros generales para ejercer la enfermería, centrados en los conceptos persona, salud, medio ambiente y enfermería.

El segundo componente es la filosofía entendida como “Declaración que comprende reclamos ontológicos y epistémicos de los fenómenos de interés para la disciplina y éticos sobre las acciones disciplinares".¹ Cuando se trata del cuidado de enfermería como fenómeno de interés disciplinar, estos reclamos declaran las creencias sobre la naturaleza de persona, ambiente, salud y enfermería y acerca de las acciones de la práctica y del carácter de quienes han elegido ser enfermeros. Estos dos reclamos reflejan una o más de tres visiones del mundo contrastantes:¹

1. Visión del mundo de reacción. Los humanos son seres bio-psicosociales y espirituales que reaccionan a estímulos del medio externo en una cadena lineal de causa y efecto o de estímulos y reacciones. El cambio personal ocurre para la supervivencia y por lo tanto, la estabilidad tiene valor y las amenazas a ésta son predecibles y controlables, si se sabe lo suficiente sobre los estímulos que motivan un cambio.

2. Visión del mundo de interacción recíproca. El ser humano es holístico, interactuante, una entidad integrada, organizada, no reducible a partes; las partes individuales sólo tienen significado en el contexto total de la persona; ésta y el ambiente interactúan en forma recíproca. El cambio personal es probabilístico e impredecible porque ocurre por múltiples factores del individuo y del ambiente.

3. Visión del mundo de acción simultánea. El ser humano unitario se identifica por patrones, es más que y diferente de la suma de partes y se reconoce por patrones de comportamiento; está en intercambio mutuo y rítmico con su ambiente. El cambio personal ocurre en forma continua y unidireccional e impredecible con la evolución del hombre. Los fenómenos de interés para enfermería son el conocimiento personal y el reconocimiento del patrón dado en las experiencias internas, los sentimientos, los valores, los pensamientos y las escogencias de las personas.

 

Patrones de conocimiento

Para entender qué es enfermería, qué valores orientan la profesión y la naturaleza de sus fundamentos filosóficos para la práctica, se requiere un amplio ámbito de conocimiento que emana de las perspectivas humanísticas y científicas.² La interpretación del conocimiento empírico a la luz de los cimientos filosóficos de la práctica, le permitió a Carper³ identificar cuatro patrones o formas de conocimiento en enfermería que deben evidenciarse en la práctica: empírico, personal, ético y estético. Se presentan las características de cada patrón para que luego se puedan evidenciar en la situación de enfermería que originó el título de este artículo.

1. Patrón empírico significa para enfermería descripción y clasificación de fenómenos observables, que permiten desarrollar la práctica profesional en la prueba de hipótesis, propia del empirismo de las ciencias naturales; también es viable la generación de evidencia mediante métodos inductivos cualitativos.²

2. El patrón estético hace posible la transformación del encuentro inmediato entre el paciente y la enfermera, en una percepción única e individual y significativa en sí misma, que se refleja en la acción tomada por la enfermera.²

3. El patrón de conocimiento personal se refiere al conocimiento, enfrentamiento y actualización personal; su aplicación se traduce en voluntad de aceptar la ambigüedad, la vaguedad y las dicrepancias entre uno mismo y los demás según la propia personalidad.²

4. En el patrón ético puede visualizarse como las reglas de la ética, no contienen todas las respuestas necesarias para las alternativas morales individuales de la práctica diaria; en este patrón se incluyen todas las acciones voluntarias sujetas al juicio de la corrección o incorrección, del bien o del mal.⁴

 

De la teoría a la práctica

El Proceso de Atención de Enfermería - PAE como fundamento y método sistemático y dinámico para el cuidado, permite aplicar diversas teorías centradas en el paciente.⁴ Su aplicación requiere enfermeras que demuestren competencias teóricas, prácticas y personales, que les permitan valorar situaciones particulares, determinar diagnósticos de enfermería, planear acciones pertinentes, ejecutarlas y evaluar los resultados obtenidos con ellas.⁵ El PAE implica interacción entre la enfermera y el paciente para que entre ambos puedan identificar necesidades insatisfechas para éste y si es del caso, planear conjuntamente las acciones, amén de buscar estrategias para el afrontamiento.

La valoración emplea diversas estrategias; la observación⁵ fue importante en esta situación: “…ocurrió en uno de esos días en que Sarita amaneció triste; me dijo que estaba muy cansada de la cama y en sus ojos se revelaba el sentimiento de tristeza; su silencio me hizo entender que la situación de ese día era muy difícil para ella y pensé en algo que le cambiara un poco el semblante y las ideas que pasaban por su cabecita”.

Para Margarette Sandelowski,⁶ la enfermera, quien está constantemente con el paciente tiene, si sabe como usarlo, una mejor oportunidad de familiarizarse con sus condiciones que el médico. La observación minuciosa que se espera de las enfermeras entrenadas requiere conocimientos de signos y síntomas y sus asociaciones con la enfermedad, el tratamiento y las condiciones del ambiente.

Patricia Benner⁷ asegura con respecto a la averiguación y documentación de cambios significativos en el estado del paciente, que “la mayoría de las veces, las enfermeras son las primeras que descubren y dejan constancia de los cambios que se producen en la condición del enfermo. Estos cambios pueden verificarse por medio de datos basados en la observación”. En la medida en que las enfermeras se involucran en su rol de cuidadoras y van adquiriendo experiencia, tienen como profesionales expertas la posibilidad de actuar partiendo de un profundo conocimiento de la situación global; se les reconoce porque son profesionales con agudeza de percepción.⁷ Y agrega: “Cuando las enfermeras conocen bien a los pacientes, son capaces de identificar, comprender e interpretar las necesidades del enfermo”.⁷

¿Cuál pudo ser el diagnóstico de enfermería que hizo esta enfermera? Al interpretar los datos con certeza fue Ansiedad, puesto que éste permite determinar la expresión de preocupaciones debidas a cambios vitales y Sarita estaba experimentando por su inmovilidad y encierro, una sensación de inquietud y de deseo vehemente de un cambio que le proveyera bienestar.⁸ Es bueno precisar que aunque el bienestar es un concepto subjetivo, se objetiva cuando la persona se encuentra bien en los niveles físicos, ambientales, sociales, psicológicos y espirituales y en este caso, relacionados al concepto de salud.

¿Y, qué hizo la enfermera con su apreciación? “Decidí entonces, cambiar el ángulo de vista que tenía en su habitación, para que viera las cosas diferentes y se diera cuenta de que su progreso era importante y que, a pesar de estar temblorosa y de tener debilitados sus brazos y piernas, podría descubrir y valorar la existencia de sus lentos pero seguros avances”. Es visible la determinación de esta enfermera para planear una acción independiente de enfermería; seguramente que todas las otras necesidades vitales de Sarita estaban satisfechas, antes de las acciones que mejorarían su bienestar.

En su apartado sobre “Variedad”, Florence Nightingale expresa que “Nadie, sino una antigua enfermera o un antiguo paciente, puede concebir hasta qué punto los nervios del enfermo sufren de ver las mismas paredes, el mismo techo y el mismo ambiente, al estar confinados durante largo tiempo en una habitación”.⁹

Pero es aún más severa en esta apreciación: “Me sorprende ver a gentes educadas, que se llaman a sí mismas enfermeras, variando sus propios objetos y ocupaciones varias veces al día y al cuidar a algún sufridor acostado en su cama, le dejan yacer en ella, mirando la pared sin vida, sin ningún cambio que le haga mudar sus ideas. Nunca se les ocurre mover al menos la cama, de forma que puedan mirar a través de la ventana”.⁹

La meta propuesta por esta enfermera, como ella lo expresa en su narrativa, “fue llenar de felicidad a Sarita”. A propósito de metas, Jean Watson¹⁰ dice que la meta de enfermería debe ser ayudar a las personas a lograr alto grado de armonía entre mente, cuerpo y espíritu; para su logro son fundamentales el auto conocimiento, el auto respeto, la auto sanación y el auto cuidado.

Las acciones del cuidado enfermero fueron más allá de lo previsto: “…pensé: “Sarita lleva más de dos meses sin la sensación de tocar el piso; yo lo toco todos los días y ella extraña esa sensación”. Entonces me arriesgué, tomé precauciones y la corrí hasta el extremo de la silla de tal manera…” Benner afirma que “la enfermera competente tiene la sensación de que conoce el oficio y de que está preparada para afrontar y salir al paso, de las numerosas contingencias de la enfermería clínica”.⁷ También se observa en esta aseveración, cómo el patrón estético se hace visible a la hora de pensar cuál debe ser el cuidado que se va a brindar; porque es que éste, es creación, es arte y como tal, se origina en el día a día.

No se evidencia en la situación de enfermería la certeza de que esta enfermera notara en su trabajo diario, que estaba aplicando tal variedad de teoría a su práctica profesional y sin embargo, sí que lo hizo. Virginia Henderson dice que el principal propósito de la enfermería es "Asistir a las personas en la satisfacción de las necesidades para recuperar la salud… y ayudar a recuperar la independencia”.¹¹

Patricia Iyer⁵ plantea que la ejecución de las acciones implementadas requiere comunicar el plan de cuidados a todas las personas involucradas: “Con autorización de la médica pediatra de turno… Con la ayuda de Flor, auxiliar de enfermería…”. Uno a uno se van develando todos los postulados teóricos aplicados en la práctica profesional de esta enfermera.

La filosofía de Ernestine Wiedenbach¹² acerca del ejercicio profesional como acciones guiadas por pensamientos y sentimientos disciplinados, que pretenden satisfacer la necesidad de ayuda del paciente, es una clara muestra de cómo se pueden visualizar los patrones estético y de conocimiento personal en el cuidado de enfermería que se presenta en este artículo. Es necesario que: (1) la enfermera tenga criterio o capacidad para tomar decisiones emanadas de procesos cognitivos; y (2) que la necesidad de ayuda se base en la percepción individual de la situación propia.

En la evaluación del plan de cuidados de enfermería se determina hasta qué punto fueron efectivas las intervenciones realizadas, se valora el progreso y se revisa el plan para establecer medidas correctivas si es necesario.^5,4 En esta situación, la evaluación tiene que ver con los aspectos intangibles del cuidado, con los resultados subjetivos que se objetivan mediante la expresión de sentimientos: “Sé que ese día fue especial para Sarita; se sentía en un espacio diferente, todo parecía nuevo para ella; fue todo tan inusual, que hasta comió mango. Entre ires y venires con los demás pacientes, volvimos el turno una fiesta… al final del día, Sarita nos lo agradeció a todos con un dibujo tembloroso, hecho por ella para cada uno de nosotros”. Y la respuesta de la niña es una muestra de cómo la participación del paciente en su cuidado, la entrada que hace la enfermera en la paciente que es la verdadera empatía, permite resultados muy gratificantes.

 

Conclusiones

En las acciones de cuidado realizadas a Sarita, se evidencian los parámetros generales del metaparadigma. Los conceptos que lo definen están claramente visibles: la persona en el ser de la enfermera y de la paciente, la salud en todas las medidas que ayudaron al bienestar, el medio ambiente como el entorno rutinario y aburrido que se puede transformar y enfermería como una ciencia del arte.

Desde la filosofía de la ciencia enfermera, la visión del mundo se expresó en esta situación de enfermería como de interacción recíproca; a Sarita se le cuidó en forma holística y en interacción recíproca con el medio ambiente. Fue posible ver que el cuidado en este caso, ocurrió como consecuencia de factores impredecibles; la enfermera no llegó a su turno con la intención de movilizar la visión que tenía la paciente desde el punto donde estaba ubicada la cama; esta acción surgió de la inmediatez del momento y del conocimiento acerca de la paciente.

Con respecto a los patrones de conocimientos propuestos por Carper, me permito concluir como se presenta al principio de este artículo que, “el patrón estético hace posible la transformación del encuentro inmediato entre el paciente y la enfermera, en una percepción única e individual y significativa en sí misma, que se refleja en la acción tomada por la enfermera”.

Las prácticas estereotipadas impiden las manifestaciones estéticas y artísticas del cuidado de enfermería; “las experiencias estéticas envuelven la reacción y/o apreciación de una expresión de posibilidades imaginadas o realidades equivalentes, singulares, particulares y subjetivas, que resisten la proyección de la forma discursiva del lenguaje”;¹ en otras palabras, el conocimiento en enfermería surge no solamente de la teoría existente, sino de las experiencias de quienes aplican artísticamente la enfermería.

Actualmente se evidencia una enfermería centrada en el cuidado mediante aparatos tecnológicos y centrada en la técnica, que impide visualizar la práctica mas allá de esa tecnología; para Nightingale también era importante lo técnico del cuidado, pero desde cuando escribió sus Notas sobre Enfermería, se ha tenido la posibilidad del desarrollo profesional centrado en el ser humano, con toda la humanidad que tienen tanto el paciente como la enfermera que lo cuida.

 

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Dirección para correspondencia:
Calle 34A # 78-21 Apartamento 604,
Medellín, Colombia
mariaenfer@tone.udea.edu.co

Manuscrito recibido el 16.10.2007
Manuscrito aceptado el 12.02.2008