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Introducción
La proporción de adultos mayores se incrementa rápidamente en casi todos los países como resultado de las políticas de salud pública, que derivan en el aumento de la esperanza de vida.1 México no es la excepción a esto, el índice de envejecimiento, definido como el número de personas adultas mayores (PAM) por cada cien niños y jóvenes (0 a 14 años), aumentó de 38 en 2015 a 47.7 en 2020.2 Actualmente la proporción de PAM supera el 12% de la población total (15.4 millones aproximadamente) y las proyecciones poblacionales del Consejo Nacional de Población para 2030 indican que será de 14,6%, es decir, habrá 20 millones 14 mil 853 personas mayores.3,4 Este panorama plantea importantes retos de salud pública dado que las necesidades de servicios de la población que envejece irán en aumento.5
Declives físicos y cognitivos experimentados en este grupo etario repercuten tanto en la capacidad para realizar actividades de la vida diaria como en una notable pérdida de independencia personal y calidad de vida.6,7 Mayores déficits en la memoria episódica y el funcionamiento ejecutivo se han asociado de manera más fuerte y consistente con un peor funcionamiento cotidiano en las personas mayores.6,8
Dentro de los déficits cognitivos presentados por las PAM, se encuentra el deterioro cognitivo leve (DCL), que repercute en las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) y no tanto en las básicas. Esta afección requiere particular atención por ser un estadio intermedio entre el declive cognitivo esperado en el envejecimiento normal y uno más grave de demencia.9 Serrano et al. encontraron que el 27,1% de pacientes con alguno de los subtipos de DCL, se convirtió a demencia tipo Alzheimer posterior a los 11-12 meses. Ello a su vez trae repercusiones aún mayores en la independencia de las personas.10 La prevalencia del DCL nacional de México no se ha actualizado, sin embargo, la prevalencia del 7% de deterioro cognitivo funcional en adultos mayores de 65 años reportada por la Encuesta Nacional de Salud y Envejecimiento para 2001, permite esperar que esta cifra se haya incrementado a la par que la población de PAM.11 Por lo anterior, es necesario generar intervenciones dirigidas a atender las necesidades de esta población.
En ese sentido, diversos estudios sugieren que las estrategias de compensación de memoria ayudan a los individuos a acomodarse a los déficits cognitivos.12,13 El uso de las estrategias aumenta posterior a su entrenamiento.14-16 Un área de oportunidad identificada en estudios anteriores, radica en la ausencia de interés por las AIVD como resultado de un mayor uso de estrategias de compensación de memoria, así como el hecho de que los estudios no se fundamentan en una teoría, por lo tanto es aconsejable desarrollar estudios que den cuenta de ello y sobre todo basados en teoría.
Específicamente se propone aquí el planteamiento de una teoría de rango medio (TRM), que comprende conceptos y relaciones más concretas que un modelo o gran teoría.17,18 De esta manera, una TRM por su menor nivel de abstracción, puede plantear relaciones que orienten el estudio de problemas de la práctica de enfermería y el diseño de intervenciones. Por lo que se requiere contar con una TRM que permita entender y abordar las relaciones del problema de estudio dentro de una intervención dirigida a la adaptación de PAM con DCL.
El Modelo de Adaptación de Roy (MAR) orienta de manera general la adaptación de las personas. Este modelo posee el potencial de sustentar los conceptos de un estudio de intervención dirigido al entrenamiento de compensadores de memoria y su efecto en las AIVD de adultos mayores con deterioro cognitivo.19
El presente trabajo tiene como objetivo contribuir al desarrollo de una teoría de rango medio basada en el MAR para la adaptación de PAM con DCL, factible de ser probada.19 En el documento se describe el proceso seguido de formalización conceptual-teórica-empírica a partir del MAR.
Desarrollo de teoría de rango medio
Como ya se señaló, la formalización conceptual teórica empírica (C-T-E), permite desarrollar una versión menos abstracta de modelos teóricos para su aplicación en la investigación y la práctica de enfermería.20 Para ello se presentan los conceptos seleccionados del MAR y sus relaciones, mediante una descripción breve de la teoría de rango medio en función del MAR, de la literatura revisada y finalmente el diagrama C-T-E.
Modelo de adaptación de Roy
Este modelo tiene como fundamento la teoría de sistemas de von Bertalanffy y la teoría de la adaptación de Helson. Donde la persona es considerada un sistema adaptativo y un todo compuesto de partes, que funciona como una unidad con un propósito.19 Toda persona recibe estímulos ya sean internos o externos y emplea procesos innatos o adquiridos a fin de enfrentarlos, lo que resulta en respuestas a fin de mantener o recuperar su adaptación, o por el contrario terminar en una respuesta inadecuada. De acuerdo con la teorista, la meta de la enfermería es promover la adaptación de los individuos y grupos, contribuyendo a su salud, calidad de vida o a morir con dignidad, esto mediante la evaluación de los comportamientos y los factores que influyen en las capacidades de adaptación y las intervenciones para mejorar las interacciones ambientales.19
Los conceptos clave del MAR son: estímulos, procesos de afrontamiento, respuestas adaptativas y adaptación. Roy define este último como “el proceso y el resultado por el que la persona que piensa y siente, como individuo o grupo, utiliza su conciencia y elección para crear una integración humana y medioambiental”.19:26 En este modelo, el entorno tiene un papel importante en la salud, ya que se refiere a todas las condiciones, circunstancias e influencias que rodean y afectan al desarrollo y al comportamiento de las personas y los grupos.
En el entorno identifica estímulos focales, contextuales y residuales. El estímulo focal puede ser interno o externo, es aquel que la persona enfrenta más inmediatamente, le demanda atención y por lo tanto se encuentra más presente en su conciencia. El estímulo contextual, es todo estímulo presente en la situación y que contribuye al efecto del estímulo focal. El estímulo residual incluye aquellos efectos de una situación que no son claros por lo que se dificulta su estudio. Cuando un estímulo residual se vuelve claro para la persona deja de ser residual y se convierte en contextual o focal.19:64
Entre los estímulos focal, contextual y residual existe un insumo interno al que Roy denomina niveles de adaptación, referente a las condiciones de los procesos de vida de la persona: integrado, compensatorio y comprometido. Estos niveles también son identificados como estímulos.
En el nivel de adaptación integrado, las estructuras y funciones de los procesos de vida trabajan como un todo para cubrir las necesidades humanas.19:27 En el nivel compensatorio el cognator y el regulador se activan para enfrentar desafíos a los procesos integrados. El nivel comprometido sucede cuando tanto los procesos integrados como los compensatorios son inadecuados y surge un problema de adaptación.19:37 Se puede decir que las respuestas a los estímulos van a depender del nivel de adaptación de cada persona, como en este caso por el puntaje obtenido en la Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA por sus siglas en inglés), es decir, que personas con una puntuación más alta podrían presentar una mejor respuesta.
Los diferentes estímulos son afrontados a partir de dos subsistemas: el regulador y el cognator. Al subsistema regulador lo considera innato, porque involucra procesos fisiológicos de los sistemas neuronales, químicos y endócrinos independientes de la voluntad de la persona. El cognator (adquirido) actúa por medio de cuatro canales que incluye el procesamiento perceptivo y de información, aprendizaje, juicio y emoción. Dentro del procesamiento perceptivo y de la información se incluyen las actividades de atención selectiva, codificación y memoria. El aprendizaje implica la imitación, el refuerzo y la comprensión. El proceso de juicio abarca actividades como la resolución de problemas y la toma de decisiones.19:41
Como ya se señaló, de los procesos de afrontamiento surgen respuestas o modos de adaptación: (1) fisiológico, (2) autoconcepto, (3) función de rol e (4) interdependencia. En sus últimos libros la teorista extiende los modos o respuestas adaptativas a los grupos, sin embargo, para fines de esta propuesta solo se definirán en función del individuo.
El modo fisiológico aborda el comportamiento de los aspectos físicos, se asocia con la manera en que las personas como individuos interactúan como seres físicos con el ambiente. Abarca nueve componentes, de los cuales, cinco son necesidades básicas y cuatro procesos. Las necesidades son: oxigenación, nutrición, eliminación, actividad y descanso y protección. Los procesos comprenden sentidos, equilibrio de líquidos, electrolitos y ácido-base, función neurológica y función endocrina.
El modo de auto concepto es el conjunto de creencias y sentimientos que un individuo tiene sobre sí mismo en un momento dado. Se compone por el yo físico, que incluye la sensación corporal y la imagen del cuerpo; y el yo personal, que incluye la coherencia del yo, el ideal del yo y el yo moral-ético-espiritual.
El modo función de rol se centra en los papeles que el individuo ocupa en la sociedad. Se refiere al conjunto de expectativas sobre cómo se comporta un individuo que ocupa una posición con respecto a otro en otra posición. Por último, el modo de interdependencia para el individuo se centra en las interacciones relacionadas con dar y recibir amor, respeto y valor. La necesidad básica de este modo es la integridad relacional, el sentimiento de seguridad en las relaciones que se cultivan.19
Adaptación de personas adultas mayores frente al deterioro cognitivo leve: teoría de rango medio
Los conceptos clave que se retoman del MAR son: (a) nivel de adaptación compensatorio, representado por el DCL; (b) estímulos contextuales, en los que se encuentran, edad, sexo, escolaridad, conciencia de problemas de memoria, depresión y ansiedad; (c) estímulo focal, que será la intervención; (d) el subsistema cognator, representado por el uso de compensadores de memoria; y (e) la adaptación general representada por las actividades instrumentales de la vida diaria.
Nivel de adaptación compensatorio. El DCL es la condición estudiada (servirá de filtro para entrar al estudio) y representa el nivel de adaptación compensatorio, el cual Roy define como la condición de los procesos de vida en que los subsistemas de adaptación son activados por un reto a los procesos integrados, y en este caso corresponden a los problemas de memoria. El deterioro cognoscitivo es un síndrome clínico que se caracteriza por la pérdida o el declive de las funciones mentales en distintos dominios conductuales y neuropsicológicos: memoria, orientación, cálculo, comprensión, juicio, lenguaje, reconocimiento visual, conducta y personalidad.21 El DCL se considera un nivel de adaptación compensatorio, porque es un estadio intermedio entre la memoria intacta (nivel integrado) y uno más severo (nivel comprometido) como la demencia o la enfermedad de Alzheimer. Instrumentos de lápiz y papel como el MoCA o el Mini-examen del Estado Mental poseen puntos de corte que orientan los puntajes para considerar un posible DCL.
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Estímulos contextuales. De acuerdo con la literatura se identifican como estímulos contextuales la edad, el género, la escolaridad, la conciencia de problemas de memoria, la ansiedad y la depresión relacionados con el uso de las estrategias de compensación de memoria, es decir, que pueden intervenir en el efecto del estímulo focal (intervención). Lo anterior se sustenta en lo siguiente: un bajo nivel educativo se ha asociado con un mayor riesgo de desarrollar demencia.22 Wang et al. reportaron que la prevalencia del deterioro cognitivo fue mayor en mujeres que en hombres, mismo que se acentúa después de los 75 años.23 De acuerdo con Garret, el uso de estrategias de compensación de memoria presupone el reconocimiento o conciencia de experimentar problemas de memoria u olvidos, razón por la que se considera que reconocer o no los problemas de memoria propios pueden influir en el efecto del estímulo focal (intervención).24 Aunque puede haber personas mayores que admiten problemas de memoria y no recurrir a estrategias de compensación.
La ansiedad está interrelacionada a la pérdida de memoria y su presencia es un fuerte predictor del futuro deterioro cognitivo.25 La ansiedad afecta la memoria episódica incidiendo en el aumento de la interferencia en la tarea y en la sensación de control que afecta el cómo se perciben las situaciones e interfiere en la motivación para esforzarse o intentar nuevas tareas. Las creencias de control más elevadas están relacionadas con el uso eficaz de las estrategias compensatorias.26 Además, la consejería de grupo, dirigida a aliviar la ansiedad aumenta los beneficios del entrenamiento de memoria.27
La depresión es otro factor asociado a las alteraciones cognitivas como los déficits de memoria. Se han reportado puntuaciones de memoria más bajas al inicio de un entrenamiento de memoria y a un declive más rápido en el rendimiento de ésta, ante la presencia de un mayor número de síntomas depresivos.28 Al igual que en la ansiedad, el asesoramiento para aliviar la depresión aumenta los beneficios del entrenamiento de memoria en comparación con los que solo recibieron este último.27
Estímulo focal. El estímulo focal será representado por la intervención de estrategias de compensación de memoria, en virtud de que la intervención estará demandando la atención de la persona adulta mayor para aprender y practicar tanto la selección deliberada de estrategias de compensación como el uso de técnicas de memoria. Como ya se señaló, diversos estudios internacionales han reportado un mayor uso de estrategias compensadoras de memoria posterior a intervenciones de entrenamiento cognitivo conductual, modificando con ello el comportamiento relacionado con la memoria hacia un cambio conductual exitoso.14-16 La intervención se dirige a aumentar el conocimiento de las estrategias de compensación de memoria y la autoeficacia en las estrategias al ser variables que impactan en un mayor uso de éstas por parte de las PAM.15,16,29 Esta contempla ejercicios de práctica para entrenar su uso en situaciones de la vida diaria.
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Subsistema cognator. El uso de estrategias de compensación de memoria representa el concepto de cognator de los procesos de afrontamiento. Usar estrategias de compensación de memoria implica estar atento a lo que se necesita recordar, a decidir (juicio) dentro de posibles alternativas la mejor opción para evitar el olvido. De acuerdo con Roy el procesamiento de información y percepción incluye las actividades de selección de la atención, codificación y memoria que están implicadas en las estrategias de compensación de memoria. Estas últimas se conforman por técnicas aplicadas con un esfuerzo deliberado para recordar diferentes tipos de información que apoyan el mantenimiento de las capacidades funcionales y la adaptación a la pérdida (real o percibida), ya que un mayor uso de ellas promueve un mayor nivel de funcionamiento.6 Las estrategias de compensación han sido definidas como modificaciones del entorno o estrategias conductuales para afrontar el deterioro persistente de la atención y de la memoria, entre otras habilidades cognitivas.30
Dixon et al. reconocen cinco formas de estrategias compensadoras: (a) externa, que consiste en apoyos como notas, calendarios, entre otras; (b) interna, que emplea estrategias mnemotécnicas; (c) de tiempo, donde las personas investigan durante lapsos más prolongados para la ejecución de ciertas tareas; (d) esfuerzo, implica repetición y el empeño para una mayor concentración; y (e) confianza, es cuando se apoyan en otras personas cercanas solicitando les recuerden elementos concretos. Estas cinco formas incluyen el uso de ayudas externas, un mayor esfuerzo relacionado con el recuerdo, técnicas mnémicas internas, inversión de tiempo extra y ayuda de colaboración humana.31,32
Adaptación. La adaptación es representada por las AIVD, ya que comprenden conductas complejas para el funcionamiento doméstico y una vida independiente. Incluyen el manejo del dinero propio, hacer compras solo, preparase uno mismo un café/té y luego apagar el fuego, prepararse la comida solo, estar al corriente de las noticias de su vecindario, prestar atención, entender y discutir las noticias de la radio o programas de televisión, recordar cuando queda de verse con alguien, la responsabilidad y el manejo de la propia medicación, viajar fuera de su colonia o barrio y volver a casa, salir a la calle solo, sin peligro.33 Estas actividades son necesarias para mantener la independencia y requieren de mayor habilidad para su realización que las actividades básicas (acciones de autocuidado, movilidad y desplazamiento). Como se señaló previamente las respuestas a los estímulos dependen del nivel de adaptación de cada persona, en este caso respecto al puntaje obtenido en el MoCA.
Por lo anterior, se espera que, a través de la intervención enfocada en el uso de estrategias de compensación de memoria, es decir, a través del estímulo focal, se mejore el proceso de afrontamiento del tipo cognator (uso de estrategias de compensación de memoria) aumentando su uso y así valorar si esto se traduce en mejoras de la funcionalidad e incrementar la independencia en las actividades instrumentales de la vida diaria (ver Figura 1).
Conclusiones e implicaciones
El desarrollo disciplinar de la enfermería requiere del uso crítico de modelos y teorías que ayuden a predecir, explicar o describir los fenómenos del dominio disciplinar. En el trabajo desarrollado se siguió el proceso de formalización C-T-E, que es una herramienta útil para analizar la congruencia entre los conceptos de una teoría guía o parental orientadora y la propuesta del investigador.
La teoría de rango medio propuesta fue desarrollada con base en el MAR. Tiene como objetivo orientar los conceptos de la intervención de enfermería para promover la adaptación de las personas adultas mayores con deterioro cognitivo leve, problemática que puede afectar su funcionamiento cotidiano. Se retomaron los conceptos nivel de adaptación compensatorio, estímulo focal, los estímulos contextuales, el subsistema cognitivo y la adaptación.
