EDITORIAL

 

Propuesta de nueva Escalera Analgésica para el dolor neuropático

 

 

R. Gálvez¹, S. Ruiz², J. Romero³

¹Coordinador Unidad del Dolor, ²Anestesiólogo adjunto Unidad del Dolor, ³Médico Atención Primaria adjunto Unidad del Dolor,
Unidad del Dolor (Servicio de Anestesiología). Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.

Dirección para correspondencia

 

 

La clásica Escalera Analgésica de la OMS de tres peldaños vio la luz en 1986, teniendo como principal objetivo el mejor abordaje del dolor oncológico (1). Esta escalera fue diseñada para servir de apoyo a los médicos y otros profesionales sanitarios enfrentados al dolor oncológico, habiendo cumplido un papel relevante al sistematizar de forma coherente el manejo del mismo, tomando como punto de referencia la intensidad del dolor (2).

En el primer peldaño de esta escalera de la OMS, para el dolor leve y moderado se prescriben analgésicos antiinflamatorios (AINE) y antitérmicos, asociados o no a los llamados coadyuvantes (fármacos antiepilépticos, antidepresivos [AD], hipnóticos o corticoides), con el objetivo bien de aumentar la eficacia analgésica o simplemente tratar los síntomas asociados que exacerban el dolor. Si progresa el dolor, se pasa al segundo peldaño, marcado por el empleo de los opioides débiles (tramadol, codeína), asociados o no a los AINE y los coadyuvantes, si es preciso. Cuando el dolor se vuelve intenso y no responde a los fármacos anteriormente citados, se acude al tercer peldaño, procediendo al manejo de los opioides potentes (morfina…), junto a los AINE y coadyuvantes, en el supuesto de precisarlos.

Esta Escalera Analgésica ha sido trasladada del dolor oncológico al crónico de cualquier etiología y de hecho, 20 años después, se la considera legitimada y refrendada por casi todos los profesionales, estando vigente en multitud de países, siendo prueba de ello el que figure en la mayoría de los protocolos y guías de práctica clínica de tratamiento del dolor crónico de cualquier ámbito (3,4).

Actualmente puede considerarse una herramienta perfectamente válida a la hora de diseñar un protocolo analgésico en dolor crónico. Sin embargo, cada día surgen más voces a favor de un cambio en el diseño de la escalera, sobre todo cuando se ha querido extender su uso a otro tipo de algias no crónicas, como en el caso del dolor postoperatorio. Su aplicación al dolor agudo ha supuesto un arma de escasa utilidad, como bien refrendan diversas publicaciones, donde la escalera representa un hándicap para la obtención del alivio. De hecho, algunos autores proponen el ascensor analgésico (5).

Pero incluso, cuando se trata de dolor crónico, se sabe que la aplicación de dicha escalera en todo tipo de dolor no parece dar el mismo resultado. Hasta hace pocos años se citaban múltiples clases de dolor, pero los nuevos avances en la fisiopatología del dolor justifican la existencia real de dos variedades álgicas claramente diferenciadas, tal y como hace la IASP: nociceptiva y neuropática, dejando al margen el dolor psicógeno. Así, el dolor nociceptivo (artritis, pancreatitis…) surge de una estimulación nociceptiva somática o visceral, mientras el dolor neuropático se genera tras una lesión del sistema nervioso periférico o central (neuralgia postherpética, neuropatía diabética…), sin que a veces exista un estímulo nociceptivo (6,7). Los mecanismos fisiopatológicos y los síntomas del dolor neuropático son completamente distintos del dolor nociceptivo y, por tanto, el tratamiento de cada uno de ellos debería abordarse de manera totalmente diferente. Por ello, resulta importante averiguar si existen mecanismos generadores de dolor neuropático en cada paciente, ya que la eficacia del tratamiento depende en gran medida de su detección precoz y del conocimiento de los síntomas detectados, si bien a pesar del mejor tratamiento instaurado, los resultados analgésicos frente al dolor neuropático, a menudo son moderados y distan mucho de los obtenidos en el dolor nociceptivo.

Tomando como premisa este concepto referido, ha llegado el momento de romper el modelo único de tratamiento analgésico en dolor crónico, según propone la clásica Escalera Analgésica de la OMS, y establecer una terapia adecuada en virtud del tipo de dolor y no sólo de la intensidad del mismo. Parece demostrado que siguiendo el orden analgésico de dicha escalera, algunos de los fármacos propuestos para tratamiento del dolor neuropático tienen escaso valor terapéutico. De hecho, los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos y antitérmicos, así como los opioides, a menudo fracasan frente al dolor neuropático, siendo los fármacos más efectivos para este dolor, y que los especialistas recomiendan, los estabilizadores de membrana, los antiepilépticos (FAE) y los antidepresivos (AD), desarrollados inicialmente para otros cuadros clínicos y que luego han encontrado su sitio en el manejo del dolor (8-10).

Los profesionales que a diario se enfrentan en la clínica a pacientes con dolor necesitan disponer de alguna metodología estratégica que les ayude al tratamiento de los diferentes tipos de dolor, el nociceptivo y el neuropático. Esta diferenciación conlleva un planteamiento analgésico completamente distinto en ambos casos y, en consecuencia, su respuesta puede ser muy variable según el tratamiento utilizado. De aquí surge la necesidad de plantear una Escalera Analgésica selectiva para el dolor neuropático.

Por tanto, puede quedarse como propuesta antiálgica que la clásica Escalera Analgésica de la OMS seguiría vigente para el control del dolor nociceptivo, siendo inoperante frente al dolor neuropático, estableciéndose una nueva Escalera Analgésica de cuatro peldaños, específica para el manejo de dicho dolor, y que ya ha sido planteada por diferentes autores (Figura 1) (11-15).

En el primer escalón estarían los antiepilépticos y/o antidepresivos, solos o combinados entre ellos. Únicamente en el caso de un dolor mixto y asociación de un componente nociceptivo al neuropático existente, estaría indicado añadir un AINE. En el segundo escalón se usarían los antiepilépticos y/o antidepresivos, asociados a los opioides menores, como tramadol o codeína. Al igual que sucedía anteriormente, los AINE en el segundo escalón se añadirán si hay un componente de dolor nociceptivo asociado. En un tercer escalón de dolor neuropático intenso se mantendrían los antiepilépticos y/o antidepresivos, asociados o no a los opioides mayores, como la morfina, oxicodona, fentanilo transdérmico o la buprenorfina transdérmica. Los AINE, de igual forma, se añadirán durante el tercer escalón en los casos de dolor mixto. En el cuarto y último escalón estarían las diferentes técnicas invasivas selectivas contra el dolor neuropático. Algunos autores sitúan al tramadol como fármaco específico del primer escalón, por su doble mecanismo intrínseco de acción.

Esta nueva Escalera Analgésica para el dolor neuropático puede ayudar a los clínicos en la correcta selección de la estrategia terapéutica a seguir en estos pacientes, conduciendo a mejorar la efectividad de los tratamientos y, por tanto, beneficiando a una gran cantidad de pacientes aquejados de dolor neuropático, que actualmente lo sufren de manera innecesaria.

 

Bibliografía

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Dirección para correspondencia:
Dr. Rafael Gálvez
Unidad del Dolor
Hospital Universitario Virgen de las Nieves
Avda. Fuerzas Armadas s/n
18012 Granada
Tel. 95 802 00 40
e-mail: rafaelgalvez@hotmail.com