REVISIÓN MBE

 

Ejercicio terapéutico para epicondilalgia lateral: revisión sistemática

Exercise therapy for lateral epicondylalgia: Systematic review

 

 

F. Araya Quintanilla¹ y V. Moyano Galvez²

¹ Kinesiología. ² Enfermería. Escuela de Enfermería. Universidad Católica de Chile. Chile

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

La epicondilalgia lateral es una de las lesiones más comunes del brazo, siendo el músculo extensor radial corto del carpo (ERCB) la estructura más afectada, por movimientos repetitivos, rápidos y monótonos, principalmente afecta entre 1-3% de la población general, siendo más común en mujeres. El ejercicio terapéutico, es uno de los elementos claves en los programas diseñados para el manejo de esta condición. Se realizará una búsqueda de la evidencia a través de una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados que hayan determinado la efectividad del ejercicio terapéutico para el manejo de estos pacientes. El objetivo de esta Revisión es determinar si existe evidencia científica que avale la efectividad clínica del ejercicio terapéutico sólo o dentro de un programa de tratamiento en pacientes adultos con epicondilalgia lateral.
La estrategia de bús-queda incluyó ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y ensayos clínicos controlados (ECC); las bases de datos usadas fueron: Medline, Cinahl, PEDro, Central, Lilacs. Los resultados obtenidos fueron de treinta y seis artículos que cumplían con nuestros criterios de elegibilidad. Se concluye que existe evidencia moderada que el ejercicio terapéutico comparado con una intervención única, disminuye el dolor, mejora la funcionalidad y aumenta la fuerza libre de dolor en corto, medio y largo plazo. Existe evidencia de que el ejercicio terapéutico disminuye el dolor, y aumenta la fuerza sin dolor a corto plazo. Existe evidencia fuerte de que el ejercicio terapéutico disminuye el dolor, aumenta la fuerza y mejora la funcionalidad a corto, medio y largo plazo.

Palabras clave: Codo de tenista. Epicondilitis lateral. Ejercicio terapéutico. Programa de ejercicios en casa. Ensayo clínico aleatorizado.

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ABSTRACT

The lateral epicondylalgia is one of the most common injuries of the arm; with the muscle extensor carpi radialis brevis (ERCB) affected the structure, repetitive motion, rapids and monotonous, mainly affects between 1-3% of the general population, being more common in women. Therapeutic exercise is one of the key elements in programs designed for the management of this condition.
There will be a synthesis of evidence through a systematic review of randomized clinical trials that established the effectiveness of exercise therapy in the management of these patients. The aim of this review is to determine whether there is scientific evidence to support the clinical effectiveness of exercise therapy alone or in a treatment program for adult patients with LE.
The search strategy included randomized clinical trials (RCTs) and controlled clinical trials (CCTs) databases were used: Medline, CINAHL, PEDro, Central, Lilacs. The results obtained were thirty-six articles that met our eligibility criteria. We conclude that there is moderate evidence shows that therapeutic exercise alone compared with a single intervention, decreases pain, improves function and increases strength pain free in short, medium and long term. There is strong evidence that exercise therapy reduces pain, increases strength and free from short-term pain. There is strong evidence that exercise therapy reduces pain, increases strength and improves functionality in the short, medium and long term.

Key words: Tennis elbow. Lateral epicondilytis. Exercise therapy. Home based exercise. Randomized clinical trial.

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Introducción

El término "tendinopatía" es usado preferentemente para describir varias patologías del tendón, incluyendo paratendinitis, tendinitis y tendinosis (1). La tendinopatía lateral del codo comúnmente referida como epicondilitis lateral (EL), es una de las lesiones más comunes del brazo, siendo el músculo extensor radial corto del carpo (ERCB) la estructura más afectada (2). Se define como un síndrome de dolor en el área del epicóndilo lateral (3-5), causado por el exceso de movimientos repetitivos, rápidos y monótonos (6-9), teniendo como principales síntomas el dolor, la disminución de la función de agarre y resistencia en la flexión dorsal de muñeca (10-12). Esta condición músculo esquelética afecta principalmente entre 1-3% de la población general (13-23), incrementándose a un 15 % en trabajadores de industrias que requieren tareas manuales repetitivas (24). Además, aunque ocurre en todas las edades (25), afecta predominantemente entre los 30 y 60 años (2,26,27). A pesar que la proporción de los pacientes afectados por esta patología no está influenciado por el sexo del paciente, parece ser que la mayor duración y gravedad de la injuria se encuentra en las mujeres (4). Aun así la duración promedio de los síntomas es muy variable; se reportan rangos entre 6 meses a 2 años en pacientes que no han recibido tratamiento (28). Gran parte de los mecanismos patogénicos de las tendinopatías no están claramente establecidos (29); aún siguen siendo un tema de debate en la literatura; si estas corresponden a un proceso inflamatorio o degenerativo. A pesar de que datos histopatológicos son categóricos en concluir que la tendinopatía no es una condición de tipo inflamatoria (30). Sino que más bien, sugieren que corresponde a la presencia de colágeno desorganizado más que a la presencia de células inflamatorias (31-33). Por otra parte resulta importante mencionar que cuando el tendón está sobrecargado o sometido a estos microtraumatismos repetitivos, se traducen en la desorganización de las fibras de colágeno, aumento de fibroblastos, presencia de proteoglicanos y glicosaminoglicanos (10,34). Por lo tanto, dichas injurias acumulativas no sólo debilitaría al colágeno sino que además se asocian a cambios patológicos de la matriz extracelular (MEC) y a elementos vasculares del tendón (35,36). Todo esto debiera ser considerado en un análisis para las distintas intervenciones recomendadas para el tratamiento de esta condición músculo esquelética. Numerosos tratamientos han sido descritos en la literatura para las tendinopatías dependiendo de su fase de presentación (37,38), siendo las inyecciones de corticoides y la fisioterapia los tratamientos más comunes (39,40). Es por esto, que como en una primera instancia se establece la reducción de la sintomatología a través de hielo, reposo relativo (41) y algunas modalidades fisioterapéuticas como ultrasonido y láser (42). Es necesario establecer que existe una evidencia insuficiente con respecto a su efectividad a largo plazo (43). Pero cabe destacar, que por más que existan tratamientos con diferentes mecanismos teóricos de acción, todos tienen un mismo objetivo, en reducir el dolor y mejorar la función (44). Sin embargo; estudios han señalado que a pesar de la resolución de síntomas mediante tratamientos conservadores permanece el déficit sensoriomotor (45), cuyas alteraciones se encuentran presentes de forma bilateral en pacientes con EL (46,47). Cabe destacar que el sistema sensoriomotor se define como un componente del control motor, el cual se utiliza para describir su componente sensorial y la integración del procesamiento central junto con los elementos implicados en el mantenimiento de la estabilidad durante el movimiento dinámico (48), que incluye la posición sensorial de la articulación, sensación de fuerza y control neuromuscular, implicando ambos mecanismos de feedback y feedforward (49). A su vez, se ha establecido que el tiempo de reacción y la velocidad del movimiento son medidas simples de la función sensoriomotora, esto se ha demostrado que en pacientes con EL resulta ser significativamente más lento comparado con pacientes sanos (46,47). Este déficit ha sido identificado previamente en otras condiciones músculo esqueléticas crónicas tales como el síndrome de dolor patelofemoral (50), síndrome de dolor lumbar (51,52) y trastornos de hombro (53,54). Por lo general, el tratamiento conservador está dirigido en disminuir el dolor y mejorar la funcionalidad en pacientes con EL. Algunos autores (23,55,56) sugieren que la mayoría de estos pacientes reportan una mejoría en su condición a largo plazo, en particular, si adoptan un programa de terapia física y ejercicio terapéutico. Siendo ser más eficaz que la inyección de corticoides (46,47). Cabe destacar; que un buen diseño de ejercicio terapéutico individual es siempre un componente fundamental en la terapia física, cuyo objetivo resulta ser el logro de un nivel óptimo de movimiento básico hasta llegar a niveles de actividad física complejas, a su vez, tener presente el impacto que tiene este sobre los efectos en los tejidos. El ejercicio terapéutico toma su lugar, como uno de los elementos claves en los programas diseñados para mejorar o restaurar la función (54). Y resulta sistemático, por el desempeño de los movimientos corporales, posturas físicas, o actividades destinadas a proporcionar al paciente el medio para prevenir el deterioro como así también; restaurar o mejorar la función física, optimizando así el estado general de salud o sentido de bienestar. Las técnicas seleccionadas para un ejercicio terapéutico individualizado se basan en la determinación de las causas subyacentes de las deficiencias o limitaciones funcionales de un paciente (57).

Es fundamental destacar el rol del ejercicio ya que sigue siendo unos de los tratamientos más comunes (58-60), como así también, ha demostrado tener efectos positivos en esta patología (61). De acuerdo a esto; la literatura sugiere que un programa de ejercicio tanto de fortalecimiento como de estiramiento son componentes principales para el manejo de esta condición, ya que el tendón no sólo debe ser fuerte, sino que también flexible, estimulando de cierta manera los mecanoreceptores de los tenocitos, generando la síntesis de colágeno (60-65). Además de que el flujo sanguíneo se detiene en el área de daño, produciéndose neovascularización, lo cual mejora el flujo y reparación a largo plazo (66). Otro fundamento que se atribuye al ejercicio es la analgesia que provocaría, con mecanismos profundos en los tejidos después del ejercicio, involucrando los procesos moduladores periféricos y centrales del dolor (67-71). A su vez, se han recomendado programas de ejercicio excéntrico dentro de los cuales se incorpora la carga, la velocidad y la frecuencia de contracción como elementos relevantes al momento de realizar el ejercicio (72), como así también se plantean protocolos excéntricos isocinéticos desarrollados específicamente para el trabajo de esta condición pero del cual aún no ha sido rigurosamente investigado (73). No obstante; un método de tratamiento que está abarcando la atención es el fortalecimiento excéntrico (74). Puesto que este programa se basa en fortalecer tanto músculos y tendones del antebrazo (75). Es por esto, que algunos terapeutas confieren que la carga en los ejercicios excéntricos debe ser incrementada en función a los síntomas del paciente, pues de lo contrario existe una posibilidad de una reagudización (76,77). Otro principio básico del ejercicio excéntrico es la velocidad, si bien es cierto, ha sido controversial puesto que algunos afirman que la velocidad debe ser incrementada en cada sesión de tratamiento lo que aumenta la carga del tendón (78-80), sin embargo también se ha señalado que la velocidad debe ser lenta para evitar una posible lesión (60). De lo mencionado anteriormente uno de los fundamentos para que el ejercicio sea a baja velocidad es probablemente el hecho que no exceda el límite elástico del tendón y genere así menos calor perjudicial para el tejido (76). El tercer principio básico de los ejercicios excéntricos es la frecuencia de contracciones. Las series y repeticiones pueden variar en la literatura, pero algunos autores han planteado tres series de diez repeticiones con el codo en extensión completa y el antebrazo en pronación puede ser beneficioso, ya que se plantea que se consigue el mejor fortalecimiento de los tendones, según la tolerancia del paciente (64,76,81). Otro factor común en los programas de ejercicios excéntrico es que pueden ser desarrollados en el hogar sin necesidad de supervisión de visitas de manera regular (82-84).

Por otra parte los ejercicios de stretching son propuestos como eficaces para aumentar la flexibilidad en esta condición, entendiendo este concepto como el rango de movimiento posible por medio de una o más articulaciones (84,86). Si bien es cierto; existe una variedad de técnicas para la flexibilidad tales como; balística, estática y facilitación neuromuscular propioceptiva, sin embargo no es una preocupación en cuanto a las técnicas o procedimientos que deben ser utilizados para los óptimos beneficios, aún así es la técnica estática la que resulta más utilizada (78,79,87). El stretching estático está definido como un estiramiento pasivo dado en la unidad músculo-tendinosa, que se realiza en estiramiento máximo y mantenido en un período de tiempo (64,79). En el caso de la EL, esta técnica debería ser realizada en el músculo ECRB, cuya posición se logra en extensión de codo, antebrazo en pronación, la muñeca en flexión y con desviación ulnar (64), con una duración de 3 a 60 segundos (80). Aunque algunos autores sugieren que desde 30 a 45 segundos es más efectivo el incremento de flexibilidad del tendón (87-90). El rol que cumple el programa de ejercicios en casa, resulta también fundamental en donde la seguridad del paciente mejora y el riesgo de lesión o recidiva se reduce al mínimo, para ello es importante la instrucción y educación de los pacientes. Es por esto, que se debe incorporar principios adecuados de la mecánica corporal y la protección de las articulaciones de manera de minimizar el riesgo de lesión (57).

De lo anteriormente expuesto nace nuestra pregunta de investigación: en la rehabilitación de pacientes esqueléticamente maduros con epicondilalgia lateral, ¿Existe evidencia que el ejercicio terapéutico sólo o dentro de un programa de tratamiento en comparación con otras intervenciones fisioterapéuticas es más efectivo en el manejo clínico de la epicondilalgia lateral?

 

Objetivo

Determinar si existe evidencia científica que avale la efectividad clínica del ejercicio terapéutico sólo o dentro de un programa de tratamiento en pacientes adultos con epicondilalgia lateral.

Objetivo específico

1. Determinar si existe evidencia científica que avale que el ejercicio sólo comparado con cualquier otra modalidad fisioterapéutica es más efectivo en disminuir el dolor, aumentar la fuerza y mejorar la funcionalidad en pacientes adultos con EL.

2. Determinar si existe evidencia científica que avale que el ejercicio dentro de un programa de tratamiento comparado con cualquier otra modalidad fisioterapéutica es más efectivo en disminuir el dolor, aumentar la fuerza y mejorar la funcionalidad en pacientes adultos con EL.

3. Determinar si existe evidencia científica que avale que el ejercicio dentro de un programa de tratamiento comparado con otro programa de tratamiento es más efectivo en disminuir el dolor, aumentar la fuerza y mejorar la funcionalidad en pacientes adultos con EL.

 

Metodología

Tipos de estudios

Para la realización de la presente Revisión Sistemática se desarrolló una estrategia de búsqueda en la cual se incluyeron Ensayos clínicos Aleatorizados (ECAs) y Ensayos clínicos Controlados (ECC) que cumplieran con nuestros criterios de elegibilidad.

Bases de datos

Se realizó una búsqueda electrónica en las siguientes bases de datos: MEDLINE, (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed acceso el 03 de octubre del 2014) LILACS (www.bases.bireme acceso el 18 octubre del 2014), CINAHL (www.ebscohost.com/cinahl acceso 18 de octubre 2014), PEDro (www.pedro.org.au acceso el 10 de octubre del 2014) CENTRAL (www.cochrane.org acceso el 10 de octubre del 2014; se seleccionaron artículos publicados entre 03 de octubre del 1980 hasta 18 de octubre del 2014.

Términos de búsqueda

Los términos de búsqueda de nuestra revisión fueron obtenidos del MeSH (tesauro de PubMed) siendo algunos de ellos: exercise therapy, tennis elbow, physical therapy modalities. También se incluyó un término de texto libre: Lateral epicondylalgia. Para llevar a cabo la búsqueda en la base de datos MEDLINE se utilizó la estrategia de búsqueda sensible propuesta en el "Handbook Cochrane" (91) (Fig. 1).

 

 

 

Para las bases de datos Central, Cinahl, Lilacs y PEDro se realizará la estrategia de búsqueda con la combinación de los términos MeSH mencionados previamente.

Límites de búsqueda

Criterios de selección

A los artículos seleccionados por la búsqueda preliminar, se les aplicó una lectura crítica a los resúmenes y/o textos completos, estos fueron evaluados según los siguientes criterios:

Criterios de inclusión

- Artículos que hayan estudiado los beneficios del ejercicio terapéutico sólo o dentro de un programa de tratamiento.

- Artículos que hayan investigado tal tipo de ejercicios: Ejercicios concéntricos, ejercicios excéntricos, programa de ejercicios en casa, ejercicios de resistencia, ejercicios isocinéticos, ejercicios de stretching, ejercicios sensorios motrices.

- Artículos que hayan estudiado la efectividad clínica con métodos uni o multidimensionales para valorar dolor (EVA, escala numérica, escala de Mcgill, etc), fuerza de agarre (dinamometría), ROM (Goniometría), umbral doloroso, funcionalidad (DASH, PRTEEQ, PRFEQ).

Criterios de exclusión

- Artículos en fase preliminar, sin conclusión o interpretación de los resultados.

- Artículos que presenten pacientes con EL experimental.

- Artículos con diseño metodológico crossover.

- Artículos de costo-efectividad.

- Artículos que evalúen parámetros cinéticos o cinemáticos.

Evaluación del riesgo de sesgo de los artículos seleccionados

Sobre la base de los criterios de selección de nuestra RS, sólo 36 artículos fueron incluidos (7-25,27,29,31,33-34,37-40,43-45,61,73-75,82-84). El riesgo de sesgo se evaluará utilizando la herramienta propuesta en el "Cochrane Handbook" para Ensayos Clínicos Aleatorizados (91). Cada estudio será evaluado cualitativamente y los resultados serán presentados en una tabla especificando si cumple el criterio será representado con el color verde (bajo riesgo de sesgo), si no lo cumple con color rojo (alto riesgo de sesgo) y no claro con color amarillo (falta de información o incertidumbre sobre la potencial presencia de sesgo) (Tabla I).

 

 

Los 6 criterios a evaluar son:

- Generación de la secuencia de aleatorización.

- Ocultamiento de la secuencia de aleatorización.

- Cegamiento.

- Manejo adecuado de las pérdidas (análisis por intención de tratar).

- Reporte selectivo de resultados.

- Otros sesgos (sesgo publicación).

Recopilación de datos

Los dos autores (FA, VM) realizaron la cadena de búsqueda en forma independiente y seleccionaron los artículos que eran potencialmente elegibles, un asesores independientes (AI) evaluaron la calidad metodológica de los artículos seleccionados, en caso de desacuerdo y/o discrepancia los autores acordaron incorporar el estudio y en el análisis posterior decidir mediante discusión y consenso su inclusión final.

Síntesis y análisis de datos

En base al análisis de los datos extraídos de los artículos que cumplían los criterios de elegibilidad de nuestra revisión sistemática, al determinar la efectividad del ejercicio terapéutico en EL, debido a la heterogeneidad por la naturaleza de la intervención, no se pudo realizar la agrupación de datos en las diferentes medidas de resultados. Debido a la dispersión de tal intervención en cuanto a tipo y dosis es demasiado variable en cada estudio, por lo tanto, los resultados de los artículos no se pueden combinar para llegar a un estimador puntual, debido a la disparidad en la homogeneidad clínica, que se considera cuando los pacientes, intervenciones, medidas de resultados y seguimiento son similares. Sin embargo, para llevar a cabo un meta-análisis se debe evaluar además la homogeneidad estadística, que es menos plausible de realizar debido que no se cumple el primer criterio.

Criterios para valoración de los resultados

De los 36 artículos seleccionados por nuestra búsqueda, no estaban en condiciones de poder agruparse en una comparación en base a un estimador puntual. Por este motivo, se utilizará un método cualitativo recomendado por el Grupo Cochrane de Espalda (91) con el uso de niveles de evidencia para la síntesis de los datos (Tabla II).

 

 

Resultados

Selección y características de los estudios

De acuerdo a los criterios de nuestra revisión, la búsqueda preliminar identificó 1.144 artículos potencialmente elegibles, al aplicar los límites de búsqueda y los criterios de selección; quedaron 36 estudios En los cuales eran 21 ECAs y 15 ECC seleccionados (7-9,11-23,25,27,29,31-34,37-40,43-45,61,73-75,82-84) (n = 2.318 pacientes). Ocho artículos fueron excluidos por los motivos previamente descritos (Tabla III). Todos se realizaron en pacientes con epicondilalgia lateral. Se agruparon en ejercicio terapéutico sólo versus cualquier otra intervención sola (n = 206), ejercicio terapéutico dentro de un programa de tratamiento versus cualquier otra intervención sola (n = 1.417 pacientes) y ejercicio terapéutico dentro de un programa de tratamiento comparado con otro programa de tratamiento (n = 695), los tamaños de la muestra variaron entre 5 y 198 pacientes con un promedio de 72 pacientes por estudio, el rango de edad de los pacientes estaba entre 18 y 74 años con un promedio de 46 años.

 

 

Intervenciones y comparaciones

Las intervenciones terapéuticas estudiadas fueron: el ejercicio terapéutico sólo y el ejercicio terapéutico junto a otras intervenciones. En base a los resultados de nuestra búsqueda agrupamos los artículos seleccionados en las siguientes comparaciones: ejercicio terapéutico sólo versus otra intervención sola (15,18,33,61), ejercicio terapéutico sólo versus un programa de tratamiento (7,9,12,17,19,20,29,34,37,39,43,45,73-75) y programa de tratamiento que incluya ejercicio terapéutico versus otro programa de tratamiento (8,11,14,16,21-23,25,27,31,38,40,44,82-84).

Mediciones de resultados

Las medidas de resultado más comúnmente utilizadas en los artículos seleccionados fueron: Dolor mediante la escala de EVA, funcionalidad medida con la escala DASH y la fuerza de agarre medida con un dinamómetro. Todos los artículos seleccionados por nuestra búsqueda (7-9,11,12,14-23,25,27,29,31-34,37-40,43-45,61,73-75,82-84) estudiaron los efectos con un seguimiento máximo de 3 años.

Síntesis y agrupación de artículos incluidos

El resumen de todos los aspectos metodológicos de los artículos seleccionados se detalla en la tabla IV, a continuación se presentarán los resultados obtenidos.

Ejercicio terapéutico solo versus cualquier otra intervención sola

Los 4 estudios n = 206 pacientes (18,15,33,61) investigaron la efectividad del ejercicio terapéutico sólo comparado con una intervención sola en pacientes con EL.

Ejercicio terapéutico dentro de un programa de tratamiento versus cualquier otra intervención sola

Los 17 estudios n = 1.417 pacientes (7,9,12,17,19,20,23, 26,29,32,34,37,43,45,73-75) investigaron la efectividad del ejercicio terapéutico dentro de un programa de tratamiento comparado con una intervención sola en pacientes con EL.

Ejercicio terapéutico dentro de un programa de tratamiento versus otro programa de tratamiento

Los 15 estudios n = 695 pacientes (8,11,14,16,21,22,25, 27,31,38,40,44,82-84) investigaron la efectividad del ejercicio terapéutico dentro de un programa de tratamiento comparado con una intervención sola en pacientes con EL.

 

Discusión

Se intentó determinar si existe evidencia científica que avale la efectividad clínica del ejercicio terapéutico sólo o dentro de un programa de tratamiento en comparación con otra intervención fisioterapéutica en pacientes adultos con epicondilalgia lateral. Para lograrlo se realizó una síntesis de la evidencia disponible para responder la interrogante planteada precedentemente. En un comienzo debido a la amplia variedad y compleja clasificación de todos los ejercicios terapéuticos se establecieron criterios de inclusión y exclusión para acotar la variabilidad de ejercicios propuestos. De acuerdo a esto según la clasificación de Kisner (60) adicionado a los criterios ya establecidos se propusieron los ejercicios terapéuticos más comunes como: ejercicios concéntricos, ejercicios excéntricos, ejercicios de resistencia, ejercicios sensoriomotrices, ejercicios de estiramientos, ejercicio isocinético y programa de ejercicio en casa. Según lo planteado, nuestra búsqueda arrojó 36 artículos seleccionados que no estaban en condiciones de agruparse en base a un estimador puntual, debido a la heterogeneidad de la naturalidad de las intervenciones de esta revisión sistemática sobre ejercicio terapéutico, se hace difícil la extracción de datos, entendiendo así que para llevar a cabo un meta-análisis se debe evaluar además la homogeneidad estadística, que es menos plausible de realizar debido que no se cumple el primer criterio propuesto. Por este motivo se utilizó un método cualitativo con el uso de niveles de evidencia para la síntesis de los datos, situación que es difícil para el análisis final ya que carece de un poder estadístico que proporcione pruebas concluyentes para la extrapolación clínica. En cuanto a la evaluación del riesgo de sesgo de los artículos incluidos (riesgo de sobreestimar o subestimar los resultados) realizado por los autores de la presente revisión se establecieron criterios para designar bajo riesgo sesgo, alto riesgo sesgo y riesgo de sesgo incierto. En el primer punto de la evaluación que corresponde a la generación de la secuencia aleatoria se consideró bajo riesgo de sesgo cuando: se utiliza un generador de secuencia aleatoria, sorteo, utilización de una moneda, lanzamiento de dados. Alto riesgo de sesgo cuando: Secuencia generada por fecha de nacimiento, según días de admisión, secuencia generada por juicio clínico. Riesgo de sesgo incierto cuando: si el método de secuencia no se describe o falta información sobre el proceso. En el punto de cegamiento de participantes, terapeutas y evaluador, se decidió realizar un consenso y juicio sobre la evaluación de este punto. Debido a la naturaleza de la intervención en este caso el ejercicio, resulta difícil cegar al paciente o al terapeuta, ya que siempre se conoce la terapia a realizar. Por lo tanto se consideró Bajo riesgo de sesgo en este punto para todos los artículos. Sin embargo para el cegamiento de los evaluadores se puede castigar categóricamente si no cumple este punto. Es considerado Bajo riesgo de sesgo cuando: Si se reporta en el estudio. Alto riesgo de sesgo: Si no lo reporta en el estudio. Riesgo de sesgo incierto: Cuando el ocultamiento no se describe o falta información sobre el proceso. De todos los estudios seleccionados ninguno tiene inscrito el protocolo de investigación en algún sistema de registro existente, sin embargo, presentaban los datos reportados para cada estudio. De acuerdo a esto, tienen bajo riesgo de sesgo; Bisset (23), Bisset (45), Blanchette (17), Chung (22), Hernandez (21), Kochar (27), Nagrale (31), Peterson (15), Pienimaki (7), Radpasand (16), Smidt (43), Stasinopoulos (72), Stasinopoulos (83), Stergioulas (14), Struijs (37), Struijs (19), Tyler (82), Verhaar (39), Viswas (11), con moderado riesgo de sesgo; Ajimsha (18), Bhardwaj (32), Coff (9), Croisier (73), Dreschler (29), Manias (44), Martinez-Silvestrini (74), Ho (12), Oken (8), Park (84), Soderberg (20) , Stasinopoulos (38) y con alto riesgo de sesgo; Luginbuhl (75), Newcomer (40), Nilsson (25), Pienimaki (61), Svernlov (33). Existe una RS publicada por Raman (92) que indica que los ejercicios de resistencia pueden reducir el dolor, aumentar la fuerza, y la función en EL, sin embargo si existe una intervención variable es el ejercicio, por lo cual, resulta complejo establecer una dosis óptima y específica para tal condición, lo que hace más difícil la aplicabilidad de los resultados. En cuanto a la comparación del ejercicio sólo versus cualquier otra intervención sola, dentro de los 4 artículos (15,18,33,61) agrupados, en los estudios de Peterson (15) y Ajimsha (18) establecen diferencias significativas a favor del grupo de ejercicios en las medidas de resultados de dolor y funcionalidad a corto plazo. En el estudio de Pienimaki (61) muestra diferencias significativas en la medida de resultado de dolor en el grupo de ejercicio a largo plazo. En el estudio de Svernlov (33) mostró diferencias significativas en la medida de resultado de dolor y grip libre de dolor para ambos grupos a mediano plazo. Cabe consignar que ambos grupos eran de distinto tipo de ejercicio. En cuanto a la comparación de un programa de tratamiento con ejercicio terapéutico versus una intervención sola, dentro de los 17 artículos seleccionados. Los estudios de Ho (12), Pienimaki (7), Bisset (23), Soderberg (20), Smidt (46), Struijs (19), Verhaar (41), Bhardwaj (34) establecen diferencias significativas a favor del programa de tratamiento con ejercicio versus una intervención sola en las medidas de resultados de dolor a corto plazo. Cabe consignar que en el estudio Bisset (23), existe una disminución del dolor a corto plazo atribuida a la inyección de corticoides, pero a largo plazo era favorable al grupo de ejercicios. En cuanto al grip libre de dolor existen diferencias significativas a corto plazo (7,12,19,23,41,46). En los estudios de Struijs (39), Croisier (76) establecen diferencias significativas a favor de la intervenciones que no poseían ejercicios (39) y a la intervención sola (76), en las medidas de resultados de dolor existe una disminución a corto plazo. En cuanto al grip libre de dolor existe diferencias significativas a corto plazo (39).Los estudios restantes de la comparación no establecen diferencias significativas en las medidas de resultados establecidas. En cuanto a la comparaci ón de ejercicio terapéutico dentro de un programa de tratamiento versus otro programa de tratamiento, dentro de los 15 artículos seleccionados, los estudios de Chung (22), Park (84), Viswas (11), establecieron diferencias significativas a favor del programa de tratamiento con ejercicio terapéutico en comparación con otro programa de tratamiento en las medidas de resultados de dolor a corto plazo. Los estudios de Stergioulas (13), Kochar (28), Radpasand (16), Stasinopoulos (86) establecieron diferencias significativas a favor del programa de tratamiento con ejercicio terapéutico en comparación con otro programa de tratamiento en las medidas de resultados de dolor a mediano plazo. Los estudios de Hernández (21), Nilsson (25), Park (84), Radpasand (16), Stasinopoulos (86), Tyler (85), Viswas (11), Stasinopoulos (86) establecieron diferencias significativas a favor del programa de tratamiento con ejercicio terapéutico en comparación con otro programa de tratamiento en las medidas de resultados de la funcionalidad a corto, mediano y largo plazo. En cuanto al grip libre de dolor, los estudios de Stasinopoulos (86), Stergioulas (13), Tyler (85), Viswas (11) establecieron diferencias significativas a favor del programa de tratamiento con ejercicio terapéutico en comparación con otro programa de tratamiento en la medida de resultado grip libre de dolor a corto y mediano plazo.

Cabe señalar que las múltiples diferencias en los tipos y dosis de ejercicios deben ser consideraciones a evaluar cuando se interpreten los resultados de los diferentes estudios y se intenten establecer conclusiones acerca de la efectividad clínica de las intervenciones terapéuticas estudiadas.

 

Conclusión

A pesar de la aparente homogeneidad clínica que presentaban algunos de los artículos seleccionados por nuestra RS, era sumamente variable la dosis y el tipo de ejercicio, lo cual hace difícil realizar las comparaciones propuestas anteriormente, estas consignaciones no permitieron el agrupamiento estadístico de los datos en base a un estimador puntual, aún así igual se consideró pertinente realizar un agrupamiento cualitativo o descriptivo de los resultados en las intervenciones clínicamente similares. Para la agrupación de ejercicio sólo comparado con una intervención sola existe moderada evidencia que el ejercicio terapéutico disminuye el dolor, mejora la funcionalidad y aumenta la fuerza libre de dolor en corto, mediano y largo plazo. Para la agrupación de ejercicio dentro de un programa de tratamiento comparado con una intervención sola existe sólida evidencia que el ejercicio terapéutico disminuye el dolor, y aumenta la fuerza libre de dolor a corto plazo. Para la agrupación de ejercicio terapéutico dentro de un programa de tratamiento comparado con otro programa de tratamiento (Laser, Tens, US) existe sólida evidencia que el ejercicio terapéutico disminuye el dolor, aumenta la fuerza y mejora la funcionalidad a corto, mediano y largo plazo. Cabe consignar que las conclusiones de nuestro estudio se realizaron sobre la base de los artículos localizados por nuestra estrategia de búsqueda y seleccionados por nuestros crite-rios de elegibilidad; aún así, siempre se debe tomar en cuenta la proba-bilidad de que haya estudios que por problemas de indexación o límites de búsqueda hayan quedado fuera de esta revisión. Por último se agra-dece a los autores que de forma desinteresada proporcionaron informa-ción adicional para realizar esta presente RS.

 

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Dirección para correspondencia:
Felipe Araya
e-mail: fandres.kine@gmail.com

Recibido: 03-04-15.
Aceptado: 15-06-15.