CARTAS AL DIRECTOR

 

Reflexiones sobre el uso de opioides en dolor lumbar

Reflections on the use of opioids for low back pain

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Sr. Director:

El dolor lumbar es un problema de salud muy frecuente y la causa principal de discapacidad en todo el mundo (1,2). Si bien las directrices clínicas fomentan la prescripción de analgésicos simples, como el paracetamol o los antinflamatorios no esteroideos (AINE), en muchos pacientes con dolor lumbar se prescriben opioides (3,4).

En los Estados Unidos más de la mitad de las personas tratadas habitualmente con analgésicos opioides tienen dolor lumbar crónico (4). En Australia, los tres medicamentos más comúnmente recetados para este problema son los analgésicos opioides o combinaciones de estos fármacos: oxicodona (11,7 %), tramadol (8,2 %) y la combinación paracetamol-codeína (12,1 %) (5).

A pesar de la generalización del uso de los analgésicos opioides para los pacientes con dolor lumbar, se mantiene la incertidumbre sobre 3 temas centrales que deben guiar la prescripción racional de estos medicamentos para el tratamiento de esta patología. Dos revisiones sistemáticas recientes de alta calidad han demostrado que, debido a la falta de ensayos, existen dudas respecto a la eficacia de los analgésicos opioides para los pacientes con dolor lumbar agudo (6) y también cuando estos medicamentos se utilizan a largo plazo para el dolor lumbar crónico (7). También hay incertidumbre en cuanto a la dosificación óptima de los analgésicos opioides ya que, hasta donde sabemos, no ha habido una evaluación sistemática de cómo la dosis de estos medicamentos pueden influir en el tamaño de cualquier efecto del tratamiento para las personas con dolor lumbar (8,9). Por otro lado, la capacidad de estos pacientes con dolor lumbar para tolerar los analgésicos opioides no está bien estudiada. Muchos ensayos excluyen a los participantes que no toleran o responden adecuadamente a los analgésicos opioides en las fases de pre-aleatorización y aleatorización, por lo que la estimación de la eficacia del tratamiento proviene sólo de una proporción de participantes que se incluyeron en los ensayos clínicos para recibir analgésicos opioides.

Recientemente se ha publicado en la revista JAMA Internal Medicine una revisión sistemática y metanálisis sobre la eficacia, tolerabilidad y efectos dosis-dependientes de los analgésicos opioides en dolor lumbar. Los objetivos de esta revisión sistemática fueron: evaluar la eficacia de los analgésicos opioides en el tratamiento del dolor lumbar, investigar el efecto de la dosis de los opioides y el diseño de los estudios sobre el efecto en el tratamiento, y cuantificar la interrupción del tratamiento (debido a los eventos adversos y la falta de eficacia) y la pérdida de pacientes durante las fases de aleatorización y seguimiento en ensayos clínicos aleatorios (ECA) (10).

La medida de resultado primario fue el dolor. Para medir los resultados de dolor y discapacidad utilizaron una escala común de 0 a 100, de forma que diferencias con más de 20 puntos se consideraron de importancia clínica (10).

De 20 ECA incluidos en esta revisión de diferente fuentes de datos (Medline, EMBASE, CENTRAL, CINAHL, y PsycINFO) con analgésicos opioides (con un total de 7.925 participantes), 13 ensayos (3.419 participantes) evaluaron los efectos a corto plazo de los opioides sobre el dolor lumbar crónico, y no se encontraron ensayos controlados con placebo que incluyeran pacientes con dolor lumbar agudo. En la mitad de estos 13 ensayos, al menos el 50 % de los participantes los abandonaron debido a acontecimientos adversos o falta de eficacia. Hay pruebas de moderada calidad de que los analgésicos opioides reducen el dolor a corto plazo; mean difference (MD), -10,1 (IC del 95 %, -12,8 a -7,4). La meta-regresión reveló 12,0 puntos de mayor alivio del dolor por cada aumento de 1 unidad logarítmica de dosis equivalente de morfina (p = 0,046). El alivio del dolor clínicamente importante no se observó dentro del rango de dosis evaluadas (40,0 a 240,0 mg equivalentes de morfina por día) (10).

Los autores de esta revisión concluyen que los analgésicos opioides proporcionan un alivio moderado del dolor a corto plazo en pacientes con dolor lumbar crónico, pero el efecto no es probable que sea clínicamente importante dentro de las dosis recomendadas por las guías. La evidencia sobre la eficacia a largo plazo es insuficiente, mientras que la eficacia de los analgésicos opioides en el dolor lumbar agudo es desconocida (10).

Las últimas guías de prescripción de opioides aconsejan no sobrepasar de 200 mg de equivalentes de morfina por día para disminuir el riesgo de complicaciones relacionadas con los opioides, como la depresión respiratoria potencialmente mortal. Las dosis más altas de los analgésicos opioides también se han asociado con el abuso y la dependencia, hiperalgesia, y cambios hormonales clínicamente significativos (11).

Para nosotros, según esta revisión, los opioides tienen un resultado favorable para el dolor lumbar crónico, pero el efecto es pequeño. Dosis más altas de opioides ofrecerían un aumento muy pequeño en el alivio del dolor con más posibilidades de experimentar efectos secundarios, por lo que la escalada de dosis debería hacerse con precaución, valorando de forma periódica el balance riesgo-beneficio.

 

A. Alcántara Montero y A. González Curado
Unidad del Dolor. Hospital Don Benito-Villanueva de la Serena. Don Benito, Badajoz

 

Bibliografía

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11. Nuckols TK, Anderson L, Popescu I, Diamant AL, Doyle B, Di Capua P, et al. Opioid prescribing: a systematic review and critical appraisal of guidelines for chronic pain. Ann Intern Med 2014;160:38-47. DOI: 10.7326/0003-4819-160-1-201401070-00732.         [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
Antonio Alcántara Montero
a.alcantara.montero@hotmail.com