INTRODUCCIÓN

El dolor crónico supone un gran problema de salud pública y una importante carga de enfermedad. Su impacto no se reduce únicamente a la fisiopatología del dolor, sino también a la calidad de vida de quienes lo padecen, tanto a nivel social como económico y laboral.

La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11) define el dolor crónico como "una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño tisular real o potencial, o descrita en función de tal daño, que dura o se repite por espacio de más de 3 meses" ¹. Esta versión diferencia el dolor en dos entidades: dolor crónico primario (alteración funcional o estrés emocional no explicable por otra causa) planteándolo así, como una enfermedad en sí misma; y el secundario, donde es un síntoma de una condición clínica subyacente ^2,3.

La falta de entidad propia del dolor crónico ha dificultado su clasificación y, con ello, una valoración más adecuada del impacto de este problema de salud universal ³.

La prevalencia mundial de dolor crónico es muy heterogénea y existen pocos estudios que estimen una cifra. Por el contrario, el primer metanálisis que ha estudiado este aspecto en países en desarrollo estima una prevalencia de un 32 % ⁴.

En 2006, Breivik y cols. estimaron la prevalencia en Europa donde, aun encontrando diferencias entre países, el 19 % había sufrido dolor moderado-intenso en los 6 meses previos, con afectación importante de su calidad de vida social y laboral ⁵.

En España, la Encuesta Nacional de Salud (ENSE) de 2017 refleja que aproximadamente 1 de cada 10 hombres y 1 de cada 5 mujeres tienen diagnóstico de dolor crónico cervical; y 1 de cada 7 hombres y 1 de cada 5 mujeres están diagnosticados de dolor crónico lumbar ⁶. Proporciones que se mantienen en la encuesta de Catalá y cols., en la que la prevalencia de dolor crónico en la población general española fue de un 23,4 % ⁷.

Según la ENSE, el 60 % de los hombres y el 68 % de las mujeres mayores de 15 años tienen algún problema de salud crónico percibido, aumentando con la edad y siendo superiores en las mujeres para todos los grupos de edad. Estos problemas de salud son diferentes según sexo: dolor de espalda crónico lumbar y el dolor de espalda crónico cervical, en mujeres; y el dolor de espalda crónico lumbar, en hombres ⁶.

Distintas revisiones de la literatura y estudios epidemiológicos publicados reflejan la influencia del sexo y el género en la percepción y vivencia de los trastornos del dolor. En muchos de ellos se demuestra que las mujeres tienen más riesgo de sufrir dolor crónico, a veces más grave y de más intensidad que los hombres. En ellas se ha descrito un menor umbral, menor tolerancia y diferente sensibilidad al dolor, así como distintas respuestas a los tratamientos, además de las posibles comorbilidades y la influencia de factores biopsicosociales que impactan de manera distinta entre hombres y mujeres ^{8,9,10,11,12,13}.

El dolor crónico es un padecimiento importante, muchas veces infradiagnosticado, que invalida y deteriora la calidad de vida de las personas, y aunque esté reconocido como una de las principales causas de años de vida con discapacidad a nivel mundial ¹⁴, aún no se conoce por qué unas personas lo sufren más que otras, no se sabe por qué las mujeres lo padecen más que los hombres, en ocasiones con más intensidad ¹⁵, y no se poseen instrumentos eficaces para medirlo ni tampoco se dispone de todas las herramientas terapéuticas necesarias para controlarlo y reducirlo eficazmente ¹⁶.

A pesar de que en los últimos años se ha avanzado en el conocimiento del dolor como enfermedad en sí misma, aún no se obtienen resultados satisfactorios para los pacientes. Por eso, definir el perfil de paciente, a nivel de la Unidad del Dolor, es clave para dar soluciones más personalizadas, de la manera más ajustada posible, para así tener un perfil lo más objetivo posible del tipo de paciente que se atiende y el contexto que influye en su diagnóstico y tratamiento del dolor.

El objetivo de este estudio es describir las características sociodemográficas y clínicas de las personas con dolor crónico no oncológico, atendidas en la Unidad de Dolor Crónico del Complejo Asistencial Universitario de Salamanca (CAUSA), según sexo.

PACIENTES Y MÉTODO

Estudio descriptivo transversal sobre las características de los pacientes con diagnóstico de dolor crónico y la atención sanitaria que estos reciben en la Unidad del Dolor del CAUSA, por sexo.

La población de estudio fueron las personas atendidas en la Unidad que acudieron a consulta a principios de marzo y durante los meses de junio a septiembre de 2020. Esta interrupción se debió a la pandemia de COVID-19, que paralizó la actividad asistencial desde mediados de marzo al mes de junio, dejándola muy reducida posteriormente.

Los participantes fueron seleccionados por el equipo médico de la Unidad del Dolor entre los diagnosticados de dolor crónico no oncológico y que aceptaron participar y dieron su autorización mediante la firma del consentimiento informado.

Nuestras fuentes de datos fueron las historias clínicas (HHCC) y un cuestionario elaborado ad hoc para extraer variables sociodemográficas y relacionadas con el género que no son recogidas habitualmente en las historias. Para elaborar el cuestionario se usaron como modelo algunos de los indicadores propuestos por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en su Guía Indicadores básicos para análisis de la equidad de género en salud¹⁷ y los propuestos en la Guía de indicadores para medir las desigualdades de género en salud de la Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP) ¹⁸.

Una vez recogidos los datos de las HHCC y de los cuestionarios, se trasladaron a una base de datos en el programa estadístico IBM SPSS Statistics 25.0 (IBM. Armonk, New York, EE. UU).

Los criterios de inclusión fueron: pacientes atendidos en la Unidad con algún tipo de diagnóstico incluido en las categorías: dolor crónico primario (MG30.0), dolor crónico postquirúrgico o postraumático (MG30.2), dolor musculoesquelético secundario crónico (MG30.3), dolor visceral secundario crónico (MG30.4) y dolor neuropático crónico (MG30.5), y que aceptaran participar y realizar el cuestionario.

Los criterios de exclusión fueron: pacientes con diagnóstico de: dolor crónico por cáncer (MG30.1) o cefalea o dolor bucofacial secundario crónico (MG30.6), y pacientes que no dieron su consentimiento a participar.

Las variables recogidas en el cuestionario fueron: demográficas (sexo, fecha de nacimiento, país de nacimiento y nacionalidad, estado civil, lugar de residencia), socioeconómicas (nivel de estudios, situación laboral, tipo de contrato (si activo), ocupación, persona con mayor aportación económica del núcleo familiar, nivel de ingresos propios, tipo de vivienda, convivencia, número de personas a cargo, principal uso del tiempo libre y frecuencia de reunión con amistades o asociaciones) y clínicas (diagnóstico principal, comorbilidades relevantes, tratamientos actuales y previos para el dolor).

Todos los datos obtenidos se manejaron de forma anónima para salvaguardar la confidencialidad.

RESULTADOS

Se incluyeron 105 pacientes, 65 mujeres (61,9 %) y 40 hombres (38,1 %). La media de edad fue de 54,9 años. Más de la mitad de los hombres tenían entre 35 y 54 años, mientras que casi el 50 % de las mujeres estaban entre los 55 y 74 años. La mayoría eran españoles y residían en Salamanca. El 71 % tenía pareja, el 22 % nunca se casó o se había separado o divorciado y el 7 % restante eran mujeres viudas (p = 0,048) (Tabla 1).

Tabla I. Características demográficas de las personas diagnosticadas de dolor crónico, según sexo. CAUSA*, 2020 (n = 105). 

^*CAUSA: Complejo Asistencial Universitario de Salamanca.

^**DE: desviación estándar.

Un tercio poseía un nivel de estudios bajo, algo más frecuente entre las mujeres (38,5 % de mujeres vs. 27,5 % de hombres). Más de la mitad de la muestra alcanzaba un nivel medio, más en los hombres. El nivel de estudios alto lo alcanzaba un 14,3 %, sin diferencias por sexo (Tabla II).

Tabla II. Características socioeconómicas de las personas diagnosticadas de dolor crónico, según sexo. CAUSA*, 2020 (n = 105). 

^*CAUSA: Complejo Asistencial Universitario de Salamanca.

La población laboralmente activa suponía un tercio del total, con proporciones similares de hombres y mujeres. Sin embargo, los parados eran mayoritariamente mujeres y el grupo de jubilados eran fundamentalmente hombres (p = 0,007). De las personas en activo, la mayoría trabajaban a tiempo completo. Los trabajos a tiempo parcial o por horas suponían un 13 % en los hombres y un 25 % en mujeres, sin diferencias significativas (Tabla II).

El 28 % de las mujeres tenía ingresos de ≤ 500 euros mensuales, algo que ocurría solo al 5 % de los hombres; de hecho, el 75 % de las mujeres tenía ingresos por debajo del salario mínimo interprofesional (SMI = 950 €), mientras que el 58 % de los hombres estaba por encima (p = 0,001). Las mujeres no solían ser las principales proveedoras económicas del núcleo familiar, algo que ocurría solo en el 33,85 % de los casos, frente al 72,5 % entre los hombres (p = 0,000).

En ambos sexos lo más frecuente era poseer vivienda, aunque casi 1 de cada 4 mujeres residía en una vivienda familiar, frente a solo un 5 % de los hombres (p = 0,048). Tres de cada cuatro personas convivían con su pareja y/o su descendencia. Se encontraron diferencias significativas (p = 0,013) en cuanto al número de personas a cargo, siendo los hombres quienes más personas tenían a su cargo (Tabla II).

El 63 % de las mujeres se dedicaba a tareas domésticas y de cuidados, frente al 32,5 % de los hombres, que en un 40 % empleaban su tiempo fuera del trabajo en ocio, frente al 25 % de las mujeres. El tiempo libre también era utilizado para hacer deporte o ejercicio físico por el 27,5 % de los hombres y el 12 % de las mujeres (p = 0,008) (Tabla II).

El 100 % se sentían bien atendidos en la consulta de la Unidad. Solo 6 participantes echaban en falta algún aspecto importante: en cuanto al tratamiento del dolor y a aspectos emocionales (Tabla III).

Tabla III. Distribución por sexo del grado de satisfacción con la atención recibida en la consulta. CAUSA*, 2020 (n = 105). 

^*CAUSA: Complejo Asistencial Universitario de Salamanca.

El diagnóstico más frecuente en ambos sexos fue el código MG30.31: "Dolor musculoesquelético secundario crónico asociado a alteraciones estructurales". En cuanto a grupos principales, el 40 % de los hombres y el 55,4 % de las mujeres era dolor secundario crónico (Tabla IV).

Tabla IV. Distribución de los diferentes diagnósticos según CIE-11, según sexo. CAUSA*, 2020 (n = 105). 

^*CAUSA: Complejo Asistencial Universitario de Salamanca. CIE-11: Clasificación Internacional de Enfermedades, versión 11.

Las afecciones más comunes fueron la lumbalgia crónica inespecífica en mujeres (23,1 %) y el síndrome postlaminectomía o síndrome de cirugía fallida de espalda en hombres (27,5 %). En las mujeres hubo más variedad de patologías que en los hombres (20 vs. 13) (Tabla V).

El 60 % de los pacientes tenía al menos una comorbilidad, siendo las más frecuentes en los hombres la hipertensión arterial (HTA), la dislipemia y el asma, mientras que en las mujeres la más frecuente fue la HTA, seguida de la dislipemia y el hipotiroidismo (Tabla V). En general, las comorbilidades fueron más habituales en las mujeres, observándose hasta en 67 ocasiones, frente a 28 en los hombres. Las comorbilidades relacionadas con la salud mental (ansiedad, depresión y síndrome ansioso-depresivo) se mencionaron en 10 ocasiones entre mujeres y 1 en hombres (Tabla V).

Tabla V. Características clínicas de las personas diagnosticadas de dolor crónico, según sexo. CAUSA*, 2020 (n = 105). 

Todos los participantes recibían en el momento del estudio algún tratamiento, siendo los más comunes en ambos sexos los analgésicos simples, como tratamiento farmacológico y los bloqueos de nervios periféricos, como técnica intervencionista (Tabla VI). La presencia de múltiples tratamientos concomitantes se dio casi la mitad de los pacientes, ya que el 48,6 % estaba con cuatro o más tratamientos. Esta situación se daba más en mujeres que en hombres (55,4 % vs. 37,5 %), sin ser una diferencia estadísticamente significativa (p = 0,08).

La apreciación subjetiva del equipo de la Unidad ante la respuesta al tratamiento de los pacientes fue que la mayoría sí estaba respondiendo adecuadamente (Tabla VI).

Tabla VI. Tratamientos y técnicas terapéuticas de las personas diagnosticadas de dolor crónico, según sexo. CAUSA*, 2020 (n = 105). 

DISCUSIÓN

La influencia del sexo en la prevalencia y vivencia del dolor ha sido estudiada por múltiples investigaciones en las últimas décadas.

Nuestros resultados nos han permitido comprobar, pese a la limitación de un tamaño muestral reducido, que la proporción de mujeres con diagnóstico de dolor crónico es mayor a la de hombres, como ya se observó en los estudios de Catalá y cols.⁷ y el estudio ITACA¹⁹, en los que se estimó la prevalencia de dolor crónico en la población española.

En relación con la edad, se sabe que existen pocas diferencias en edades previas a la adolescencia, pero en la edad adulta la prevalencia de dolor va incrementando en las mujeres ^16,20. A partir de mediana edad y en edades avanzadas existe menos evidencia del papel del sexo y el género en la aparición y desarrollo del dolor ²⁰. En nuestra muestra, a medida que aumenta la edad va aumentando la cantidad de pacientes y los porcentajes se acumulan a distintas edades según sean hombres (35-54 años) o mujeres (55-74 años).

En la valoración de las características demográficas no encontramos diferencias estadísticamente significativas, a excepción del estado civil (p = 0,048), en el que la presencia de viudas mostró una tendencia a una posible relación entre dicha característica y sufrir dolor crónico, aunque se debería explorar con una muestra más amplia. En un estudio que comparaba las características del dolor osteomuscular en centros rurales vs. urbanos también se observó una mayor proporción de viudas frente a viudos (27,8 % vs. 9,3 %), siendo una diferencia estadísticamente significativa ²¹.

El perfil socioeconómico de nuestra muestra (nivel de estudios medio/bajo, no activos laboralmente) también concuerda con lo obtenido en diferentes estudios como el ITACA ¹⁹ donde el dolor crónico musculoesquelético es más prevalente en los grupos con nivel sociocultural bajo, o los de Masedo y Camacho²² y Cortiñas y cols. ²³ en los que analizan la relación de los determinantes socioeconómicos con el dolor crónico.

Como tal, los factores demográficos no parecen influir directamente en el dolor crónico, pero sí que son relevantes tanto a nivel individual, al conocer el perfil de paciente, como de la población general, con grandes implicaciones a nivel de salud pública ya que nos aportan información de quienes pueden estar a riesgo de sufrirlo y poder así implantar las medidas pertinentes a grandes grupos definidos en base a dichos determinantes demográficos²⁴. Sería interesante investigar qué hay detrás del dolor crónico en estos grupos, estudiando en profundidad la autonomía, los recursos personales y materiales (trabajo, vivienda, ingresos, cargas familiares, cuidados...); y la forma que tienen los pacientes y sus médicos de entender la salud/enfermedad, las vivencias y estados emocionales que acompañan al dolor crónico.

Según la revisión de Gallach y cols. ¹⁵, los factores psicosociales influyen en la vivencia del dolor y pueden generar diferencias entre hombres y mujeres ²⁵. Las mujeres suelen estar más expuestas al dolor y son más vulnerables a él por la propia razón del género ²⁶. Determinados factores sociales permiten que se perpetúen desigualdades y brechas de género; entre ellos, el hecho de que las mujeres, en su mayoría, desempeñan el rol de cuidadora además del profesional y doméstico, todos ellos simultáneamente, muchas veces sin el adecuado soporte familiar y con dificultades para su conciliación. Esto hemos podido comprobarlo en nuestra muestra, ya que el principal uso que daban las mujeres a su tiempo era para tareas domésticas o de cuidados, siendo estadísticamente significativo (p = 0,008). Además, los ingresos propios de las mujeres de nuestro estudio eran, en 3 de cada 4, menores al SMI (p = 0,001). Desde este punto de vista, en el que las mujeres tienen generalmente menos independencia económica, "retroalimenta" su rol de género como cuidadoras y encargadas de las tareas domésticas.

En relación con las características clínicas, estas también son concordantes con lo recogido en la literatura. La mayoría de los estudios reflejan como diagnóstico más común el dolor crónico de tipo musculoesquelético, más prevalente en mujeres ¹⁶ y generalmente de tipo lumbar, que tiende a cronificar más en ellas ¹⁰. Aun así, todavía no se conoce realmente el porqué de esta predominancia del dolor musculoesquelético en mujeres, que generalmente se intenta explicar por tres razones: suelen estar más dispuestas a notificar su dolor, están más expuestas a posibles factores de riesgo y son más vulnerables que los hombres para desarrollarlo²⁷. En cuanto a los hombres de nuestro estudio que padecen más frecuentemente dolor postoperatorio por cirugía fallida de espalda, la literatura aporta resultados contradictorios en relación con la cirugía ortopédica, aunque sí se ha comprobado que los hombres suelen sufrir más dolor postoperatorio en general, con mayores requerimientos de opioides para manejarlo ¹⁰.

La pluripatología de las mujeres de la muestra, con más comorbilidades, también es consistente con estudios previos^15,20. En este aspecto ha de tenerse en cuenta la edad de las mujeres, que normalmente pertenecen a grupos de mayor edad que los hombres, lo cual podría ser una de las razones por las que "conviven" con múltiples patologías simultáneamente. Aun así, sería interesante explorar posibles interacciones de dichas comorbilidades con el dolor crónico, su vivencia y la efectividad de los tratamientos para el manejo del dolor.

Enfocándonos en las patologías relacionadas con la salud mental, que en nuestro estudio aparecen más frecuentemente en las mujeres, es algo que también se ha reflejado previamente^5,10,20. La relación del dolor crónico y la salud mental tiene mucho que ver con las estrategias de afrontamiento hacia este padecimiento. Esto, es uno de los aspectos que más se ha estudiado en relación con el género, ya que la manera que tienen mujeres y hombres de enfrentarse al dolor es totalmente distinta debido a los roles de género ^10,16. Las expectativas que se tienen sobre estos roles afectan directamente al dolor ²⁰, a las personas que lo sufren y a quienes les atienden y tratan, ya que los estereotipos de género afectan a ambas partes.

Finalmente, respecto al tratamiento que reciben, el esquema general es similar en hombres y mujeres ya que lo más común, en ambos sexos, fue el uso de analgésicos simples, opioides y bloqueos de nervios periféricos. Esta igualdad en los tratamientos también fue observada por Leresche ¹⁶ que, al ajustar por la presencia de dolor crónico, el uso de analgésicos y opioides no mostró diferencias entre hombres y mujeres. Sin embargo, una diferencia destacable es que las mujeres reciben, en mayor proporción respecto a los hombres, múltiples tratamientos concomitantes para su dolor (4 o más). A las mujeres se las trata con más medicación y más potente, pero porque además refieren dolor de mayor intensidad¹⁶. Esto también puede deberse a los sesgos de esfuerzo terapéutico, definidos como "la diferencia en el tratamiento de ambos sexos con un mismo diagnóstico clínico, que puede tener consecuencias positivas, negativas o neutras para su salud", percibiéndose sobre todo en la prescripción en mujeres de mayor cantidad de fármacos psicotropos, lo que refleja la mayor prevalencia de psicopatologías como la ansiedad y la depresión en ellas, o el hecho de que las mujeres se quejen más del dolor que los hombres induzca más la prescripción de esta medicación ²⁸.

Las diferencias que se han podido observar en algunas publicaciones en relación con la respuesta fisiológica a los tratamientos analgésicos, y más concretamente a los opioides, no deja de ser contradictoria¹⁶. En ocasiones se atribuyen al efecto de los estrógenos en las mujeres, pero esta hipótesis no llega a dar conclusiones contundentes. Por ello, no se refleja en recomendaciones claras de que se deba tratar de manera distinta a hombres y mujeres. Por el contrario, otras investigaciones sí que reportan diferencias en la farmacocinética y farmacodinamia según sexo, así como en los mecanismos que regulan la analgesia y las vías nociceptivas, por lo que aún existen áreas de estudio para tratamientos específicos que puedan ser más efectivos según el sexo ²⁰.

Es por todo ello, la falta de estandarización y consenso en el tipo de manejo ²⁹, que el tratamiento del dolor crónico requiere un abordaje individualizado, multidisciplinar y biopsicosocial. Es esencial la educación para la salud y una buena comunicación médico-paciente, para que este conozca su enfermedad, las posibles causas del dolor y las expectativas del tratamiento. Saber que este dependerá de la duración, la intensidad del dolor y del diagnóstico subyacente es fundamental para intentar ofrecer la mejor alternativa. En los pacientes crónicos, conocer los factores precipitantes y el contexto psicosocial en el que se producen son claves para su manejo, ya que muchas veces solo con su control el alivio del dolor es considerable ³⁰.

La principal limitación de este estudio ha sido el reducido número de pacientes que participaron en la encuesta. Además, como en todo estudio transversal, no podemos establecer temporalidad entre las variables, por lo que no se pueden estimar riesgos ni hablar de causalidad.

Aun así, conocer las características reales de la población que se trata en una unidad de dolor crónico es clave para poder ofrecer una atención con garantías de calidad y aproximar el manejo de estos pacientes a opciones más individualizadas.

CONCLUSIÓN

Identificar la mayor frecuencia de mujeres, con su contexto sociodemográfico y clínico específico, refleja la necesidad de abordar el sexo y los roles de género y así tenerlos en cuenta a la hora de evaluar cómo influyen ambos en la vivencia del dolor crónico y de cómo llevar a cabo la asistencia y el manejo de nuestros pacientes.