Proceso de la investigación-acción participativa para la mejora del manejo del dolor en mayores con demencia

Este estudio es parte de un proyecto más amplio que tiene como objetivo mejorar la práctica enfermera en el manejo del dolor de los pacientes con demencia. El proyecto se llevó a cabo en la unidad de geriatría de agudos (UGA) de un hospital universitario de Cataluña y se incluyeron 9 enfermeras de la UGA. Se utilizaron técnicas cuantitativas (cuestionarios) y cualitativas (grupos focales) para la recolección de los datos.

En la primera fase, se identificaron los facilitadores y barreras en el manejo del dolor de los pacientes con demencia atendidos en la UGA. La experiencia profesional de las enfermeras, la adaptación de la evaluación del dolor al estado del paciente y la ayuda de los cuidadores en la detección de síntomas fueron los principales facilitadores identificados. Las participantes describieron como barreras, el deterioro cognitivo del paciente, la disminución o falta de colaboración de los cuidadores de pacientes institucionalizados o el hecho de que el dolor no se considere el quinto signo vital. Aspectos organizativos, como la falta de tiempo y la sobrecarga de trabajo, y la inestabilidad en los equipos enfermeros, también se consideraron barreras importantes. Asimismo, la falta de formación y de habilidades en el manejo del dolor se consideraron barreras vinculadas a los profesionales ²⁷.

En fase 2, las participantes propusieron como intervenciones, un programa formativo compuesto por tres cursos: 1) evaluación y manejo del dolor; 2) demencia y dolor, y 3) farmacología. Los tres cursos fueron en formato presencial, realizados durante la jornada laboral, e impartidos por enfermeras expertas y un farmacéutico. También propusieron la creación de un registro específico para el dolor que integrase toda la información del dolor en un solo registro ²⁷. No se pudieron abordar barreras como la falta de tiempo y la baja ratio enfermera/paciente, ya que dependían de la gestión del centro y requerían una inversión de recursos significativa.

Diseño

Estudio descriptivo-interpretativo enmarcado en las fases 3 y 4 de una IAP según el modelo propuesto por Kemmis y McTaggart ^20,21, compuesto de ciclos dentro de una espiral (Fig. 1). Se trata de un tipo de investigación participativa, en la que las personas describen sus preocupaciones, exploran lo que piensan los demás e intentan descubrir qué se puede hacer (fase 1). A partir de la preocupación temática, los miembros del grupo planifican la acción conjunta (fase 2), actúan y observan de forma individual y/o colectiva (fase 3) y reflexionan juntos (fase 4). Estos 4 aspectos están vinculados en un ciclo y, al mismo tiempo, en una espiral de ciclos similares ^20,21.

Fuente: elaboración propia según Kemmis y McTaggart, 1988.

Figura 1. Espiral de la investigación-acción participativa según Kemmis y McTaggart. 

Ámbito y sujetos de estudio

Se incluyó a las 9 enfermeras de la UGA que habían participado en las 2 fases anteriores. Todas eran mujeres y tenían una media de edad de 37 años. Llevaban trabajando en el hospital, en diferentes turnos, una media de 15 años ²⁷. La UGA es una unidad especializada en atención al paciente geriátrico/frágil. Consta de 24 camas y una dotación de 18 enfermeras repartidas en tres turnos y con una ratio de 1 enfermera para 12 pacientes.

Descripción de la intervención

Se llevó a cabo un plan formativo compuesto de tres cursos, con sesiones de mañana y tarde, abierto a todas las enfermeras del centro (participantes en el estudio o no):

Recogida de datos

Debido a la pandemia, la investigación en general, y la cualitativa en particular, se han visto afectadas por el confinamiento. Las medidas de distanciamiento social, o las restricciones para llevar a cabo reuniones de más de 6 personas, han obligado a adaptar y crear nuevas técnicas de recogida de datos ^28,29. Teniendo en cuenta las restricciones mencionadas y priorizando la salud y el bienestar de las participantes ²⁸, el equipo investigador decidió utilizar dos cuestionarios con preguntas cerradas (tipo Likert) y abiertas, para recolectar los datos. Se consideró un método más fácil, rápido y cómodo para las participantes ³⁰ que el grupo focal que se había planificado al inicio del estudio.

Análisis de datos

Se realizó un análisis descriptivo de las variables cuantitativas, donde las variables categóricas se expresaron mediante proporciones y porcentajes. Y un análisis de contenido de las variables estudiadas mediante preguntas abiertas. Las categorías principales fueron los temas de las preguntas y los subtemas surgieron de las respuestas de las participantes ³¹. Para asegurar la calidad de los datos, se realizó un informe con los resultados preliminares, que validaron las participantes. En las Tablas y en el texto, se han incluido ejemplos de citas de las respuestas de las participantes, para garantizar el rigor científico ³².

Consideraciones éticas

Este estudio recibió la aprobación del comité de ética en investigación clínica. Las participantes firmaron un formulario de consentimiento informado. Las encuestas han sido totalmente anónimas, aunque debido al carácter participativo del método no ha sido posible mantener el anonimato entre participantes e investigadoras. La investigadora principal, antes del inicio del estudio, había sido enfermera de la UGA, lo que motivó su inquietud por el tema de estudio.

Evaluación de la intervención investigación-acción participativa

En la Tabla 1 se muestran los resultados de la evaluación del programa formativo como intervención IAP. Asistieron a los 3 cursos 6 de las 9 enfermeras participantes y, en general, lo hicieron fuera de su jornada laboral. Según las enfermeras, el contenido, el horario y la duración, así como las formadoras de los cursos se ajustaron a lo planificado. Todas las participantes valoraron el programa como bueno o muy bueno, creían que hubo aprendizaje, y que lo aprendido modificaría su práctica y contribuiría a mejorar los resultados en los pacientes. En general, manifestaron que no realizarían ningún cambio en el programa formativo.

A pesar de que las enfermeras consideraron que la creación de un registro específico sobre el dolor sería importante, la falta de tiempo y la sobrecarga de trabajo hicieron que no se considerara una opción viable: “Pienso que es un instrumento muy útil para realizar el seguimiento y valoración. También cuestiono que se ajuste a la realidad. La razón es que literalmente no tenemos tiempo” (enfermera 1).

Como posibles acciones a llevar a cabo propusieron:

Evaluación de la investigación-acción participativa como método de investigación

En la Tabla 2 se muestran los resultados relacionados con la evaluación de la IAP como método de investigación. Según las enfermeras, la IAP contribuyó a reflexionar sobre la práctica, tanto a nivel individual como colectivo, aunque manifestaron haber tenido dificultades para hacerlo. Todas estuvieron de acuerdo, o muy de acuerdo, en que su opinión fue escuchada durante el proceso.

Las participantes informaron que la IAP puede contribuir a mejorar el manejo del dolor en las personas mayores con demencia atendidas en la UGA: “Creo que mejorará el confort de los pacientes ingresados y familias” (enfermera 5).

Y también puede tener impacto en la actividad asistencial, en el trabajo en equipo, y motivarlas a tener mayor conciencia de la importancia del dolor y su manejo en esta población: “Trabajar más en equipo (sobre todo si siempre son los mismos profesionales)” (enfermera 6).

Como aspectos positivos del método, destacaron que les había motivado a reflexionar sobre su práctica, lo que en su opinión las hace mejor profesionales: “Reflexionar sobre nuestro día a día te hace crecer como profesional” (enfermera 1).

Además, el hecho de participar en las reuniones y escuchar a sus compañeras contribuyó a aprender nuevas formas de llevar a cabo acciones y a plantear nuevas reflexiones: “Creo que poder hacer las reuniones, y poder escuchar al resto de compañeras, te hacer ver y escuchar acciones que no te habías parado a pensar y que te hacen reflexionar sobre el tema” (enfermera 9).

Como aspectos negativos, señalaron que la participación en los grupos focales requiere más tiempo que otras técnicas de recogida de datos, sobre todo teniendo en cuenta que su participación fue fuera de la jornada de trabajo: “El hecho de reflexionar y compartir experiencias en grupo implica más tiempo que si fuera un método a partir de test individuales” (enfermera 3).

Asimismo, consideran el tiempo entre las formaciones de todo el proceso debería haber sido más continuo: “Valdría [la pena] que [el método] fuera un poco más compacto en el tiempo” (enfermera 1).

Limitaciones

Una de las limitaciones más importantes ha sido el tiempo. La duración total del estudio ha sido de 32 meses, algo superior a la media para este tipo de estudios ^23,24. El estado de alarma retrasó la finalización de la intervención, lo que probablemente haya influido tanto en la participación como en los resultados ²⁵. Asimismo, las medidas de distanciamiento social y las restricciones relacionadas con la pandemia condicionaron la recopilación de datos de la fase de evaluación y reflexión. A pesar de que en la IAP se utilizan tanto métodos cualitativos como cuantitativos para la recogida de datos ^23,25,36, creemos que los grupos focales hubieran aportado mayor riqueza a los resultados.

Por otro lado, la sobrecarga de trabajo y la ratio enfermera/paciente, son dos barreras que se identificaron en la primera fase y que, según las enfermeras, limitan la introducción de nuevas acciones como el registro del dolor. Estas barreras también se han identificado en contextos similares por parte de otros autores^18,37,38 y se sabe que afectan a la calidad de los cuidados y la seguridad del paciente ³⁹, además de limitar la implementación de la PBE ²⁴. En este sentido, sería deseable que las organizaciones pudieran invertir recursos para revertir esta situación.

Por último, durante el estudio hubo cambios en la dirección de enfermería y en el equipo de enfermería de la UGA que han podido repercutir en los resultados.