INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es, hoy por hoy, una enfermedad crónica. No conocemos bien los factores genéticos y ambientales que condicionan la respuesta autoinmune contra la célula β pancreática, llevándola a su destrucción¹. Este desconocimiento constituye la causa principal por la que no podemos prevenir la enfermedad.

Hasta ahora se han considerado múltiples factores ambientales relacionados con la dieta, déficit de vitamina D, desarrollo estaturo-ponderal, toxinas, estrés, higiene, polución, infecciones virales o microbiota intestinal^{1, 2}, pero ninguno de los estudios de intervención basados en estas teorías, han dado resultados positivos³.

Por tanto, seguimos necesitando datos epidemiológicos que nos ayuden a delimitar el problema. La distribución geográfica y la incidencia estacional son dos de los aspectos importantes para este fin.

En cuanto a la distribución geográfica, los resultados aportados en menores de 15 años por la IDF⁴, el grupo EURODIAB⁵, y los distintos grupos españoles³ indican una variación de más de 350 veces en la incidencia entre la población mundial, más de seis veces en la europea y más del doble en la española. En adultos, hay mucha menor variación en la incidencia entre países⁶. Por otra parte, en Europa se observa un gradiente norte-sur⁷, mientras que en España son precisamente las comunidades del norte las que muestran menor incidencia³. En Navarra, en nuestro análisis del período 2009-2012, observamos una alta incidencia de DM1, con predominio en las regiones del sur de la comunidad⁸

En lo que respecta a la estación del año en que suele debutar la DM1, la opinión más extendida señala que la enfermedad suele aparecer en los meses fríos, entre octubre y enero⁹. No se ha demostrado variación en cuanto a la estación de nacimiento de los niños afectos de DM1⁹

En este artículo presentamos los datos del Registro de DM1 de Navarra (RDM1N), durante el período 2009-2016, en cuanto a incidencia de DM1, variación por zonas y estacionalidad, a fin de contribuir al conocimiento de las características epidemiológicas de la enfermedad.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un estudio transversal descriptivo, en el cual la información se recogió de manera prospectiva. Se incluyeron todos los casos diagnosticados de DM1, en Navarra, desde el 1 de enero de 2009 hasta el 31 de diciembre de 2016, excluyendo aquellos con un tiempo de residencia inferior a seis meses. Constituyen las fuentes primarias de información todos los hospitales públicos (tres) y privados (dos) de la Comunidad Foral de Navarra. Son fuentes secundarias: los centros de Atención Primaria (AP), a través del Servicio de Planificación y Gestión Clínica; la Historia Clínica Informatizada compartida entre AP y atención especializada; y la Asociación de Diabéticos de Navarra (ANADI). Estas fuentes secundarias aportaron treinta casos nuevos. La exhaustividad del RDM1N se evaluó mediante el método de captura y recaptura y fue del 96,08% (81,37% para la fuente primaria). A nivel metodológico, el contacto con los diferentes centros se realizó por vía telefónica y por correo electrónico entre el gestor de datos del estudio y los responsables de este en cada hospital, en AP y en ANADI. La fiabilidad de las fuentes se reforzó mediante la Orden Foral 10/2010, de 21 de enero, por la que se creó un fichero informatizado bajo la denominación de “Registro de Diabetes tipo 1 de Navarra”, que incluía la declaración de todos los centros sanitarios en los que se diagnostiquen casos de diabetes o se tenga información sobre su diagnóstico. La exhaustividad del RDM1N fue valorada mediante el método captura-recaptura, lo que demostró la fiabilidad de la recogida de datos.

Se han considerado criterios diagnósticos de DM1: la positividad de los anticuerpos anti GAD y/o antiIA2, junto con la persistente necesidad de tratamiento insulínico iniciado en un plazo inferior a los seis meses tras el diagnóstico o, cuando los anticuerpos eran negativos, las características del debut (sintomatología florida y rápida evolución, con presencia de cetosis o cetoacidosis) junto con la persistente necesidad de tratamiento insulínico iniciado en un plazo inferior a seis meses tras el diagnóstico.

Para el cálculo de las tasas de incidencia (en unidades de 100.000 personas en riesgo por año) se utilizaron los datos del Instituto Nacional de Estadística sobre el censo y los padrones de la Comunidad Foral de Navarra. La estimación de las tasas e intervalos de confianza al 95% (IC95%) por zonas y estaciones al debut, se realizó asumiendo una distribución subyacente de Poisson. La influencia independiente de las variables zonas y estaciones del año se estudió mediante la regresión de Poisson.

Las diferentes regiones objeto del análisis se establecieron conforme a la zonificación oficial del año 2000: Pamplona, Tudela, Noroeste, Pirineos, Tierra Estella, Ribera Alta y Navarra Media Oriental. Para la comparación de la incidencia interregional, los valores obtenidos se ajustaron por el método de estandarización indirecta. Posteriormente se calculó la razón de morbilidad estandarizada (RME), que es la razón entre los casos observados y los casos esperados, por el método de estandarización indirecta, expresada en porcentaje. El análisis se realizó mediante SPSS 20.0 y R 3.4.0.

Este estudio ha sido revisado y aprobado por el Comité de Ética de la Investigación con medicamentos de la Comunidad Foral de Navarra.

RESULTADOS

Durante los ocho años se registraron 428 nuevos casos de DM1, lo que supone una incidencia de 8,36/100.000 habitantes-año. El 63,1% fueron hombres y el 36,9% mujeres. La mayor incidencia se dio en menores de 15 años (21,54; IC95%: 18,43-25,02), siendo significativamente mayor que en adultos (5,94; IC95%: 5,23-6,71; p<0,001). Entre los 15 y 29 años debutaron el mayor número de pacientes en términos absolutos, 117 casos (incidencia=14,46; IC95%: 11,96-17,33). Entre los 10 y los 50 años de edad, la enfermedad predominó en varones (Fig. 1).

Figura 1 Incidencia de DM1 en Navarra por grupo de edad y sexo. 

En cuanto a la distribución geográfica, las tasas de incidencia, mostraron un gradiente sur-norte. En efecto, mientras los casos observados en el noroeste fueron significativamente menores a los esperados (p=0,03), en las cuatro regiones del sur de la Comunidad Foral (Tierra Estella, Navarra Media Oriental, Ribera Alta y Tudela) tendieron a ser superiores a la media autonómica y al resto de regiones de la Comunidad (Tabla 1). Estos resultados se confirmaron cuando se estandarizó por el método indirecto. Así, al compararlas con la zona noroeste, en un modelo de regresión de Poisson ajustado por sexo, estación de debut y grupo de edad, la razón de tasas fue de 1,69 en Tudela (IC95%: 1,07-2,67; p=0,025), 1,92 en Ribera alta; (IC95%: 1,19-3,10; p=0,008), 1,71 en Navarra Media Oriental; (IC95%: 0,98-3,00; p=0,06), y 1,97 en Estella; (IC95%: 1,17-3,34; p=0,011). Como puede verse en la Figura 2, estas diferencias fueron particularmente evidentes en hombres, disminuyendo la diferencia en mujeres en la zona de Navarra Media Oriental.

Tabla 1 Incidencia de DM1 por regiones de Navarra 

^a por 100.000 habitantes-año; RME: Razón de morbilidad estandarizada; Navarra MO: Navarra Media Oriental.

Figura 2 Incidencia de DM1 en Navarra. Diferencias por región y sexo. 

Con respecto a la estacionalidad, si bien no se encontró ningún efecto de la estación al nacer sobre la incidencia de la DM1, sí se observó una estacionalidad al debut. Al compararla con el verano, las razones de tasas de primavera e invierno, ajustadas por las demás variables a estudio, fueron significativamente mayores que las de verano, siendo de 1,57 (IC95%: 1,19-2,07; p=0,001) para invierno y de 1,40 (IC95%: 1,05-1,86; p=0,019) para primavera.

DISCUSIÓN

Navarra mantiene una alta incidencia de DM1 en la infancia. En nuestra anterior publicación⁸ la incidencia en menores de 15 años en el período 2009-2012, fue de 19,4. En el conjunto del período 2009-2016 fue de 21,5, similar a la anterior y en línea con los datos del atlas de la Federación Internacional de Diabetes para España (20,6)¹⁰.

En cuanto a la incidencia en adultos en los últimos 20 años, sólo conocemos otra publicación que haya incluido pacientes con debut hasta con 80 años de edad¹¹. Nuestros datos son inferiores a los de la población sueca objeto de aquel estudio ya que, en adultos, la incidencia en Navarra es baja, mientras que en Kronoberg era muy alta. Esta disparidad no es sorprendente puesto que Suecia se sitúa entre los países con mayor incidencia de DM1 del mundo. De modo similar, todos los estudios publicados en pacientes que debutan con DM1 por encima de los 45 años, aunque no incluyan hasta los que debutan en la octava década de la vida, obtienen una incidencia mayor que la de Navarra¹².

Con respecto a la distribución geográfica, Europa muestra un gradiente de más a menos, norte-sur y oeste-este en la incidencia de DM1⁷. En España, la DM1 predomina en las comunidades del sur y, en Navarra, en el período 2009-2012, ya observábamos también un predominio en la zona sur⁸. Esa tendencia se ha confirmado al ampliar el estudio a ocho años.

La DM1 suele debutar en los meses fríos, en las estaciones de otoño e invierno, incluso al inicio de la primavera¹³. Weets y col¹⁴ limitaban la influencia estacional en el debut, con predominio entre noviembre y febrero, a los varones mayores de 10 años, HLA-DQ2/DQ8 negativos, mientras que en Australia no observan diferencias estacionales en el momento del diagnóstico¹⁵. Nosotros observamos una mayor incidencia en invierno y primavera, con lo que coincidimos con la mayoría de datos publicados¹³, si bien en nuestro estudio esta diferencia es independiente del grupo de edad y demás variables analizadas.

En general, al igual que en Navarra, no se encuentran diferencias en la estación de nacimiento entre las personas que debutan con DM1⁹. No obstante, algunos autores han comunicado que los casos incidentes nacen más frecuentemente en primavera y verano⁹. Se ha propuesto que las infecciones virales y la exposición a la vitamina D de los niños, o de sus madres durante el embarazo, estarían detrás de esta variación estacional. La variabilidad geográfica (cuando en un hemisferio es verano, en el otro es invierno), la duración del período de estudio y la edad al debut, son los probables responsables de la disparidad de resultados³.

Como fortalezas de este estudio cabe destacar que se trata de un registro de incidencia de DM1 sin límite de edad y con un sistema de recogida de datos fiable. Como limitaciones del estudio podemos considerar: la posibilidad de no diagnosticar adultos con DM1 por estar considerados como tipo 2 debido a la edad al debut; el seguimiento actual inferior a 10 años, y el pequeño número de casos con respecto a registros nacionales de grandes países. En Navarra, la existencia del RDM1N, conocido por los médicos de AP, así como la recaptura de posibles casos de DM1 desde los sistemas de información de AP, minimiza la primera limitación. Con respecto a la amplitud del periodo de seguimiento, la duración de ocho años es igual o superior a la que se muestra en bastantes de los artículos publicados ^{6, 7} y, aunque el número de debuts no es elevado en términos absolutos, al tratarse de una comunidad pequeña no implica falta de precisión.

En conclusión, Navarra mantiene una alta incidencia de DM1 que va disminuyendo con la edad. Se observa variación estacional (mayor incidencia de debut en primavera e invierno) y geográfica (mayor incidencia en las cuatro regiones del sur de la comunidad). Es necesario investigar las causas y mecanismos que subyacen en estas variaciones a fin de poder influir en la aparición de la enfermedad.