Introducción

El SARS-CoV-2 es un nuevo coronavirus β descubierto por primera vez a finales de 2019 en Wuhan, China. Se replica principalmente en el tracto respiratorio superior e inferior y se transmite mayoritariamente por gotas de personas infectadas con y sin síntomas¹.

La enfermedad causada por el SARS-CoV-2 (COVID-19) se extendió por todo el mundo en los meses posteriores a su descubrimiento, ocasionando una pandemia y una crisis de salud pública mundial de enormes dimensiones. El espectro clínico de la COVID-19 es polimórfico², variando desde enfermedades asintomáticas hasta neumonías con complicaciones mortales, como síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), shock séptico con fallo mul tiorgánico y, en última instancia, la muerte. Varias series de casos y cohortes de pacientes con COVID-19 grave, informadas por hospitales municipales o regionales de diferentes países, han descrito las características clínicas y los resultados tras la infección, con variaciones en las tasas de hospitalización y muerte, incluso en el mismo país, debidas a las características propias de la población y/o inequidades en el acceso a la atención sanitaria^3,4.

A medida que la pandemia de COVID-19 continúa aumentando, los hospitales se enfrentan a la necesidad de atender a un número creciente de pacientes que, a fin de mejorar la atención hospitalaria, es preciso estratificarlos según sus cormorbilidades y factores predictivos de mala evolución y mortalidad. Ante pacientes atendidos por primera vez en una sala de urgencias, es de gran importancia identificar rápidamente cuáles tienen mayor probabilidad de ser transferidos a la unidad de cuidados intensivos (UCI) o de fallecer y, por lo tanto, son pacientes candidatos a un seguimiento más estrecho y a una terapia más intensiva⁵.

Múltiples estudios han informado sobre las características demográficas y clínicas que predicen la COVID-19 grave, como edad avanzada, sexo masculino y presencia de determinadas comorbilidades (hipertensión, diabetes mellitus y obesidad)^6,7. La prevalencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica en estos pacientes suele ser inferior al 10%^2,8-10. También es importante incluir parámetros analíticos y radiográficos, características hemodinámicas y complicaciones para poder realizar una evaluación más exhaustiva de la gravedad y el pronóstico de la enfermedad, que permita mejorar los protocolos a seguir y la toma de decisiones médicas.

El objetivo del estudio fue analizar los factores predictivos del ingreso en UCI y de la mortalidad en pacientes hospitalizados por COVID-19.

Material y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo de la cohorte de pacientes hospitalizados con COVID-19 en el Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, hospital comarcal situado en Bormujos (Sevilla), entre el 1 de marzo de 2020 y el 9 de febrero de 2021.

La toma del exudado nasofaríngeo se realizó mediante un escobillón en medio de transporte de virus en el Área de Urgencias durante el periodo de estudio. La infección por SARS-CoV-2 se confirmó mediante distintas técnicas:

Se realizó el cálculo del tamaño muestral para los principales factores de riesgo de mortalidad (SatO₂, creatinina, leucocitos, PAD), aceptando un riesgo α de 0,05 y un riesgo β inferior a 0,2 en un contraste bilateral, con un 3% de pérdidas estimadas. Se eligió el máximo tamaño muestral de los calculados, el correspondiente a la creatinina (media: 1,65; SD: 1,1), por lo que el tamaño muestral mínimo fue de 783 pacientes.

Al ingreso del paciente en Urgencias se recogieron las siguientes variables:

Durante el ingreso hospitalario se registraron las complicaciones ingreso en UCI y mortalidad, que fueron consideradas variables de resultado.

A los pacientes ingresados con neumonía grave por COVID-19 se les aplicó durante el periodo del estudio, y según sus características, dos protocolos terapéuticos distintos aprobados por consenso de los profesionales médicos de Medicina Interna, Neumología y Medicina Intensiva tras revisar la última evidencia científica disponible (Anexo 1).

Las variables cuantitativas con distribución normal se describieron con media y desviación estándar (DE) y se compararon mediante t de Student; en caso contrario, con mediana y recorrido intercuartílico (RIC) y U de Mann-Whitney. Las variables cualitativas se describieron con frecuencias absolutas y porcentajes, comparándose con Chi-Cuadrado (o test exacto de Fisher en caso de bajas frecuencias esperadas). La identificación de factores de relevancia clínica estadísticamente asociados con la muerte y con el ingreso en UCI se realizó mediante regresión logística binaria hacia atrás y controlando por el sexo. Todos los análisis se realizaron con el programa SPSS vs 27.0.

El estudio recibió el dictamen favorable del Comité de Ética de la Investigación de los Hospitales Universitarios Virgen Macarena y Virgen del Rocío de Sevilla. Al tratarse de un estudio observacional, no requirió consentimiento informado por escrito.

Resultados

Durante el periodo de estudio fueron hospitalizados 883 pacientes, de los cuales 16 (1,8%) tuvieron dos ingresos (899 episodios). Se aplicó el primer protocolo terapéutico a 196 pacientes (21,8%) y el segundo a 703 (78,2%).

El 51,8% de los pacientes fueron hombres, con edad media 68 años (rango: 14,3 a 99,6). El 11,2% sufrían obesidad y el 4,6% enfermedad pulmonar crónica, el 75,3% tenían infiltrados pulmonares y el 22,7% SDRA. Al ingreso, la media de PAD fue 68,9 mm Hg (DE:16,1); la mediana de SatO₂ 89% (RIC: 85-93) y la mediana de PCR 119 mg/dL (RIC: 53,1-208,3) (Tabla 1).

Durante el ingreso hospitalario fallecieron 154 pacientes (17,4%), la mayoría en planta (89,6%) y el resto en UCI; solo el 14,8% de ellos lo hicieron antes de 30 días. Los pacientes atendidos con el primer protocolo de tratamiento tuvieron significativamente mayor mortalidad que los tratados con el segundo (23,5 vs 15,8%; p=0,012) (Tabla 2). Falleció el 60% de los pacientes con fracaso renal agudo (diagnosticado en uno de cada tres pacientes).

Los pacientes que fallecieron tenían significativamente mayor mediana de edad (82,3 vs 66,5 años), mayor frecuencia de SDRA moderado (26,5 vs 6,1%) y de fracaso renal agudo (58,3 vs 22,1%), y mayores medianas de creatinina (1,34 vs 0,96 mg/dL), leucocitos (8,4 vs 6,8 x10³/µL), neutrófilos (6,9 vs 4,9 x10³ células/µL), PCR (125 vs 74,7 mg/dL) y glucosa (125 vs 111 mg/dL), y menor media de PAD (68,8 vs 78,5 mm Hg) y mediana de SatO₂ (90 vs 94%). Aunque hubo diferencias significativas en las medias o medianas de otros parámetros (hematocrito, INR, potasio y sodio), estas diferencias no fueron clínicamente relevantes. La mortalidad no se asoció al sexo ni a la presencia de obesidad, enfermedad pulmonar crónica o de infiltrados pulmonares, ni al ingreso en UCI (Tabla 3).

Las variables predictoras de mortalidad en pacientes hospitalizados con COVID-19, ajustadas por sexo, fueron una mayor edad, mayores niveles de creatinina, INR y sodio, menor PAD y menor SatO₂ (Tabla 4).

Durante el ingreso hospitalario, 72 pacientes (8,2%) ingresaron en UCI, 16 de los cuales fallecieron (22,2%).

El ingreso en UCI fue más frecuente en hombres, en pacientes con menor edad, con infiltrado pulmonar bilateral, con SDRA moderado, con menor SatO₂ al ingreso y con mayores medianas de PCR y creatinina. Aunque hubo diferencias significativas en las medias o medianas de otros parámetros (hematocrito y sodio), estas diferencias no fueron clínicamente relevantes El ingreso en UCI no se relacionó con la obesidad, la enfermedad pulmonar crónica, la PAD, la glucosa, los leucocitos, los neutrófilos, el INR ni el potasio (Tabla 5).

Las variables predictoras de ingreso en UCI de pacientes hospitalizados con COVID-19 fueron ser hombre, de más edad, con menor SatO₂ al ingreso, y con mayores niveles de creatinina y PCR (Tabla 6).

Discusión

Este estudio se realizó con el objetivo de identificar los factores asociados a mal pronóstico (mortalidad e ingreso en la UCI) de pacientes que ingresan con COVID-19, a fin de mejorar el manejo y la asignación de recursos.

En nuestra cohorte encontramos múltiples predictores de mal pronóstico en COVID-19 previamente descritos en numerosas cohortes de pacientes hospitalizados, como la edad avanzada^3,11-15, signos de presentación clínica grave al ingreso (baja SatO₂, moderado SDRA, hipotensión)^3,11,15,16, evidencia de una respuesta hiperinflamatoria (leucocitosis, neutrofilia y niveles elevados de PCR)^13,17-19 y disfunción de órganos y coagulación (fallo renal agudo y aumento de glucosa plasmática y de INR)^16,20.

Las personas más ancianas son más susceptibles a diversas infecciones debido a la inmunosenescencia, cambios inmunológicos que ocurren durante el envejecimiento y que incluyen disminución de la respuesta inmune (tanto innata como adaptativa) y producción exacerbada de citocinas inflamatorias²¹. La tormenta de citocinas en los pulmones puede estar entre los componentes inmunológicos involucrados en la patogénesis de COVID-19 en la población anciana ya que, aunque se ha sugerido que los macrófagos alveolares de individuos mayores tienen un perfil antiinflamatorio, pueden desarrollar respuestas más altas e incontroladas de activación celular y producción de citocinas después de una infección²¹. La mitad de los casos fatales de COVID-19 experimentan una tormenta de citosinas, y el 82% tienen más de 60 años²², tal y como ocurre en nuestro estudio.

Los pacientes varones muestran una mortalidad ligeramente mayor^3,8,10,23,24 (que en nuestro estudio no fue estadísticamente significativa) que podría deberse a la existencia de diferencias sexuales en las respuestas inmunitarias innatas y adaptativas²⁵ que podrían impactar en la respuesta inflamatoria y en los resultados de la COVID-19.

No encontramos asociación significativa con hipertensión, obesidad y EPOC, factores cuya asociación a gravedad y mal pronóstico de la enfermedad COVID-19 ha sido descrito en otras cohortes^3,10,12,13.

Entre las principales complicaciones de la enfermedad grave por COVID-19 está la enfermedad renal agudizada^16,20 (que afectó a un 33% de nuestros pacientes) y que incrementa el riesgo de mortalidad³, lo que podría explicar la alta frecuencia de fallecimientos (60%) observados en este grupo de pacientes.

Los pacientes críticos de COVID-19 presentan a menudo insuficiencia respiratoria aguda con alta mortalidad en UCI^3,11,20, similar a la observada en casos de SDRA no producido por COVID-19.

En la mayoría de estudios publicados, la edad media de los pacientes que requieren ingreso en UCI es de 60 años^2,20,26, coincidiendo con nuestra muestra. La edad actuó como una variable protectora para el ingreso en UCI, probable consecuencia de que gran parte de los pacientes de edad avanzada tenían alta comorbilidad y eran candidatos a limitación del esfuerzo terapéutico, no estando indicado su traslado a UCI.

Coincidiendo con otros estudios, el ingreso en UCI fue más frecuente en hombres^16,26, en pacientes con infiltrado pulmonar bilateral^3,8,10, SDRA moderado³, baja SatO₂²⁰ y elevación de la PCR^16,20. Sin embargo, a diferencia de otros estudios^27,28, el número de leucocitos no se asoció al ingreso en UCI.

Se observó una asociación significativa entre los valores más altos de creatinina y el ingreso UCI, asociación no confirmada en otros estudios publicados^20,27,28. La enfermedad renal subyacente confiere riesgo para los pacientes con enfermedad COVID-19 severa²⁹, más allá del relacionado con la carga de enfermedad comórbida. Dichos hallazgos pueden relacionarse, en parte, con cambios en el sistema inmunológico innato inducidos por uremia que dificultan la aparición de neutrófilos y monocitos^30-33.

Entre las principales limitaciones de nuestro estudio están el diseño retrospectivo y la falta de registro de ciertos datos (como el índice de masa corporal); para contrarrestar estas limitaciones, se seleccionaron variables simples y bien definidas. Otra limitación es que el estudio fue diseñado para estudiar los factores de riesgo en el momento del ingreso, por lo que no se tuvo acceso a cambios en los hallazgos de laboratorio a lo largo del tiempo y no pudieron incluirse en el modelo multivariante. Entre las fortalezas del estudio se encuentra un tamaño de muestra elevado, que permitió identificar un alto número de predictores de mal pronóstico en pacientes con COVID-19 en una situación de pandemia y con continuos cambios organizativos respecto al manejo de pacientes.

En conclusión, la edad avanzada, el fallo renal agudo, la presencia de SDRA moderado, valores altos de INR, sodio, leucocitos, neutrófilos y PCR, y valores bajos de PAD, SatO₂, potasio y glucosa se asociaron con una mayor probabilidad de muerte. El sexo masculino, menor edad, menor SatO₂, presencia de infiltrado pulmonar bilateral y de SDRA moderado, y valores elevados de creatinina y PCR fueron variables predictoras de ingreso en UCI.

A pesar del cambiante panorama clínico y terapéutico de la COVID-19, este estudio muestra diferencias en la gravedad de la enfermedad asociadas a determinadas variables, lo que posibilitaría mejorar la asistencia sanitaria y los protocolos de actuación vigentes, como así ocurrió en el área geográfica del estudio.