Después de analizar las diferencias colorimétricas pre y post pulido queda de manifiesto, en los resultados, que al igual que en los experimentos primeros las diferencias siempre son mas notorias en luz tipo tungsteno.

Otro de los resultados a valorar es que al pulir externamente la superficie cerámica la aleación que más cantidad color pierde es la aleación de alto contenido en oro. La interpretación clínica podría ser que la aleación que menos oxidación tiene es la que mas se ve influenciada por el pulido de la superficie cerámica, mientras que las que tienen más oxidación son las que menos varia el color.

Parece que la aleación en la que el color es mas estable después de pulir la superficie seria el «WIRON». Las dos aleaciones de cromo níquel siguen evoluciones diferentes que se supone se debe a la composición química.

La cerámica que más se ve influida por el proceso de pulido es la Vita VMK. Parece pues difícil dilucidar la imbrincación de todas las variables y su efecto final, ya que las combinaciones de todas ellas son múltiples, y todas influyen.

De cualquier manera, dada la gran cantidad de factores que intervienen en la formación de la imagen que tenemos del diente, consideramos que tendrán que desarrollarse muchos más estudios que permitan una mejor comprensión y manejo del color en la profesión dental.

Después de haber planteado las hipótesis de trabajo, según el material y método expuestos, se pueden extraer las siguientes conclusiones:

1. El procedimiento usado es válido y apropiado para comparar diferencias de color.

2. Las diferencias de color varían según la luz usada y son mayores en una luz tipo tungsteno (Luz A) que en una luz tipo día (Luz C).

3. Las diferentes aleaciones cromo níquel siguen comportamientos colorimétricos diferentes, su color varía de forma diferente después del pulido.

4. Existen diferencias de color entre aleaciones, cerámicas y tonos antes y después de un pulido de una superfície cerámica glaseada; siendo la aleación Cosmor la que más variación de color tiene y la aleación Wirón la que menos variación tiene. La cerámica que más ve influido su color por el pulido es la Vita VMK

A pesar de las conclusiones descritas en nuestro trabajo, consideramos que son necesarios estudios en mayor profundidad que permitan obtener un mayor conocimiento sobre la percepción visual de las diferencias de color originadas

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Compara el efecto de desgaste que se produce sobre el diente antagonista dependiendo de si el desgaste se produce sobre una superficie cerámica glaseada, superficie pulida o superficie no glaseada. Después de analizar los resultados obtenidos tras el desgaste e un simulador de ciclos masticatorios, se observa que el que menos desgaste produce al diente antagonista es la superficie pulida. Además se observa que la superficie glaseada desaparece en tan solo dos horas.

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Bioscopic planes of prosthetic interest and their influence on crown height

González-Lafita, Pedro*
Álvarez-Fernández, M^a de los Ángeles**
Fernández-Vázquez, José Pedro***
González-González, Ignacio**

Resumen: Introducción: La correcta determinación del plano oclusal es necesaria para la elaboración de restauraciones protésicas que afecten a los sectores posteriores. El objetivo de este trabajo es verificar que parte del borde posterior del trago nos permite trazar el plano protésico más paralelo al plano oclusal, así como la influencia de dicha elección en la altura de las coronas clínicas. Material y método: Se efectuaron 40 telerradiografías laterales de cráneo a otros tantos sujetos (17 mujeres y 23 hombres). A cada participante se le habían colocado previamente tres testigos radiológicos en el trago y uno en la base del ala nasal. En cada radiografía se determinó el paralelismo del plano oclusal con cada una de las tres líneas ala de la nariz-trago trazadas (parte superior, media e inferior del trago) y la modificación de la altura de la corona clínica del primer molar superior según la línea ala de la nariz-trago tomada como referencia. A los resultados se les aplicaron métodos estadísticos. Resultados: La línea de Camper trazada por la parte inferior del trago fue la más paralela, seguida de la trazada por la parte media y de la trazada por la parte superior; entre los tres procedimientos hubo diferencias significativas. La altura clínica de la corona del primer molar superior fue 1,53 mm más corta al tomar como referencia el punto medio del trago y 2,93 más corta al tomar como referencia el punto superior; estas diferencias también fueron significativas. Conclusión: La línea de Camper que pasa por la parte inferior del trago es la más paralela con el plano oclusal y determina una corona clínica en el primer molar superior significativamente más larga que los trazados por la parte superior y media del trago.

Palabras clave: Plano de Camper, Plano oclusal, Plano protésico, Altura coronal.

Abstract: Introduction: The exact determination of the occlusal plane is necessary to construct proper prosthetic restorations involving posterior areas. The goal of our study is to determine which part of the posterior edge of the tragus enables the tracing of the prosthetic plane which is most parallel to the occlusal plane as well as the influence that this selection has on the height of the clinical crowns. Material and method: 40 lateral tele-radiographs were taken on 40 subjects (17 women, 23 men). Previously, on each participant three radiological markers had been placed on the tragus and one on the base of the wing of the nose. The parallelism between the lines traced from each tragus marker and the nose base marker plane (upper part, mid part and lower part of the tragus), and changes on the height of the clinical crown of the first upper molar were then determined. Results: The most parallel plane to the occlusal plane was the Camper plane traced through the lower part of the tragus, followed by that traced through the mid part and lastly by the one traced throughout the upper part of the tragus. Differences among procedures were statistically significant. The clinical crown height of the first upper molar was 1.53 mm shorter when based on the mid part of the tragus as a reference and 2.93 mm shorter when taking as a reference the upper part of the tragus. These differences were also signifficant. Conclusions: Camper plane traced through the lower part of the tragus is the most parallel to the occlusal plane and it creates a longer clinical crown of the first upper molar than those obtained by using the camper planes traced through the mid and upper part of the tragus, in a statistically signifficant way.

Key words: Camper plane, Occlusal plane, Prosthetic plane, Crown height

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Introducción

De acuerdo con el glosario de términos prostodóncicos^1**, el plano oclusal se define como «el plano establecido por el borde incisal y la superficie oclusal de los dientes. No es realmente un plano sino que representa la media de la curvatura de las superficies».

La correcta determinación del plano oclusal en cualquier tipo de restauración –prótesis completa, fija o implantosoportada– que restituya los grupos posteriores es un importante factor para lograr el éxito desde el punto de vista estético y funcional.

Desde el punto de vista funcional, la tabla oclusal debe de estar situada de forma que la lengua y el músculo buccinador sean capaces de colocar en posición correcta el bolo oclusal durante la masticación. Si la tabla oclusal está demasiado alta se producirá un acumulo de alimentos en el fondo del surco vestibular y si está demasiado baja el paciente se morderá la mucosa yugal o la lengua^2**. Por este motivo, Merkeley³ y Lunqdist y Luther⁴ recomiendan colocar el plano oclusal alineado con el músculo buccinador y Yasaki⁵ sugiere la conveniencia de que el plano oclusal esté a la altura de la lengua. Se considera que la inclinación anteroposterior del plano protésico debe de ser igual que la inclinación del plano oclusal del sujeto dentado.

Estéticamente, el plano formado por el borde de los incisivos superiores debe de seguir la curva del labio inferior^2**.

Por otra parte, la adecuada determinación del plano oclusal, puede influir en la supervivencia a largo plazo de la prótesis y del terreno de soporte ya sean dientes naturales, mucosa o implantes. Pequeñas discrepancias con el plano protésico (proyección bioscópica del plano de Camper es decir la línea ala de la nariz-trago) que habitualmente se utiliza como referencia para determinar la inclinación y la orientación del plano oclusal, ocasionan variaciones importantes en la altura coronal de los dientes posteriores a favor de la arcada maxilar o mandibular. El empleo de la línea ala de la nariz-trago está sujeto a controversias debido, en parte, a la falta de acuerdo sobre el punto de referencia exacto para trazar esta línea. Así por ejemplo Spratley⁶ describe esta línea desde el ala de la nariz hasta el centro del trago; para otros autores^7*,8 se debe de tomar como referencia la parte superior del borde posterior del trago e incluso hay autores que no precisan que parte del borde posterior del trago se debe emplear para trazar la línea ala-trago.

En este sentido y ante la falta de acuerdo para determinar que parte del trago es la referencia más adecuada para obviar el disparalelismo con el plano oclusal, nuestro objetivo es aclarar esta cuestión planteando la siguiente hipótesis: el plano ala de la nariz-trago que pasa por el tercio superior del trago es el que menor discrepancia tiene con el plano oclusal. Asimismo pretendemos con nuestro trabajo averiguar si las diferentes referencias empleadas para determinar el plano protésico, parte superior media o inferior del trago, producen diferencias significativas en la altura clínica de las coronas de los dientes posteriores, dada la repercusión que este aspecto puede tener tanto en la retención de las prótesis completas como en la carga transmitida a los pilares de prótesis fija, especialmente en el caso de dientes periodontales.

El conocimiento de esta posible influencia de la inclinación del plano oclusal en el tamaño de las coronas clínicas también es de interés en el caso de prótesis implantosoportada habida cuenta que en los sectores posteriores las características anatómicas del paciente nos pueden obligar a colocar implantes de poca longitud en los que es aconsejable elaborar prótesis con las coronas clínicas lo más cortas posible para mejorar la proporción coronaimplante y disminuir las cargas sobre las fijaciones intraóseas^9*

Material y método

En una muestra de 40 sujetos, 17 mujeres y 23 hombres, con una edad media de 25,6 años totalmente dentados y sin patología oclusal, muscular ni articular, se efectuó, tras el preceptivo consentimiento informado, una telerradiografía lateral de cráneo (fig. 1) después de colocar en cada uno de ellos tres testigos radiológicos en el trago (parte superior media e inferior) (fig. 2) y uno en el ala de la nariz (fig. 3).

Sobre las telerradiografías trazamos (fig. 4) el plano oclusal, definido como el que pasa por la cúspide mesiovestibular de los primeros molares superiores y el borde incisal del incisivo central superior, y la línea ala de la nariz-trago, desde la parte superior inferior y media del trago al ala de la nariz.

Para evaluar el paralelismo de la línea ala de la nariz-trago con el plano oclusal, medimos el ángulo formado entre cada una de las líneas ala de la nariz-trago trazadas y la perpendicular al plano oclusal, de forma que 90° representaba el paralelismo entre la línea ala de la nariz-trago y el plano oclusal (fig. 4).

Una vez hallada la línea más paralela con el plano oclusal, se midió la distancia entre las tres líneas ala de la nariz-trago a la altura de la cúspide mesiovestibular del primer molar superior, para evaluar como se modifica la altura de las coronas clínicas según el punto del trago escogido para trazar dicha línea (fig. 5) tomando como valor 0 el correspondiente a la línea ala de la nariz trago más paralela al plano oclusal.

A los datos obtenidos se les aplicaron pruebas estadísticas uni y multivariantes. Para contrastar el comportamiento de los puntos de referencia contrastamos la normalidad de las muestras. Cuando se verificó la hipótesis de normalidad utilizamos análisis de la varianza para muestras relacionadas. Cuando se rechazó la hipótesis de normalidad empleamos el contraste no paramétrico de Wilcoxon para muestras relacionadas. Se utilizó un nivel de significación del 0,001.

Resultados

Los resultados de las mediciones efectuadas están recogidos en la tabla 1. Las medidas de tendencia central y dispersión en la tabla 2

Comparación de los datos

En primer lugar se plantea un contraste para determinar si estas variables, inclinación de la línea de Camper respecto al plano oclusal y variación de la altura de la corona clínica, siguen una distribución normal (tabla 3).

a. Plano oclusal

Como se puede ver en la significación, no se rechaza la hipótesis de normalidad para un nivel de significación de 0,05, así que haremos contrastes de hipótesis suponiendo normalidad.

Para comparar los tres métodos se puede utilizar un análisis de la varianza con medidas repetidas (en cada paciente se emplean los tres métodos) cuyos resultados están recogidos en la tabla 4.

Es decir con cualquiera de los métodos de contraste que se emplee, por ejemplo la Lambda de Wilks (que es el más conocido), se rechaza la hipótesis de que los tres procedimientos sean iguales (tabla 4).

Ahora comprobamos que grupos son diferentes entre si (tabla 5).

Los tres grupos son diferentes entre si. Por lo tanto el ángulo más parecido a 90 grados es el del inferior (90,56), después el medio (87,51) y por último el superior (84,56) (fig. 6). Estos resultados son estadísticamente significativos de modo que la línea de Camper trazada por la parte inferior del trago es la más paralela al plano oclusal.

Figura 6. Medida y desviación típica de las mediciones 
del paralelismo entre el plano oclusal y las tres líneas
 de Camper trazadas.

b. Variación de la altura de la corona clínica

Tomamos como referencia el plano de Camper que pasa por la parte inferior del trago por ser el más paralelo al plano oclusal y consideramos la altura de la corona oclusal en ese punto igual a cero. A partir de esa referencia medimos las variaciones en la altura de la corona clínica del primer molar superior al trazar el plano oclusal por la parte media y la parte superior del borde posterior del trago.

Como se trabaja con datos apareados, hacemos la prueba de Shapiro- Wilks para la variable diferencia entre corona superior y corona media (V1), rechazándose la hipótesis de normalidad (tabla 3), así que se emplearán contrastes no paramétricos como el Test de Rangos de Wilcoxon para muestras relacionadas, cuyos resultados se muestran en la tabla 6 y que nos da como resultado una p<0,001 con lo cual se rechaza la hipótesis de que las alturas de las coronas clínicas sean iguales. La descripción de cada grupo aparece en la tabla 2.

Por tanto, la altura de la corona clínica del primer molar superior cuando trazamos el plano de Camper por la parte media del trago es 1,54 mm menor que cuando la trazamos por la parte inferior; si nos referimos a la línea de Camper trazada por la parte superior, entonces la corona del primer molar superior será 2,94 mm más corta. Estas diferencias son estadísticamente significativas (tabla 6).

Discusión

La importancia del plano oclusal ya fue reseñada por Simon en el año 1925^10**. En el «resumen de términos prostodóncicos»^1**. se define como el plano medio establecido por las caras oclusales y los bordes incisales de los dientes. La determinación de este plano, que en realidad no existe como tal puesto que las cúspides no se colocan sobre un plano, es necesaria para la elaboración de las restauraciones protésicas que reponen los dientes posteriores. Con este fin se considera que el plano oclusal es paralelo al plano de Camper, definido como el formado por el acanthion y el centro de ambos orificios óseos del CAE. Dado que esta definición del plano de Camper emplea relieves óseos, es necesario recurrir a la proyección bioscópica de los mismos para poder hallarlo en la práctica clínica. En este sentido, si bien la proyección cutánea de la espina nasal anterior ofrece pocas dificultades, no hay acuerdo entre los diferentes autores sobre que parte del trago debemos emplear para hallar la línea de Camper o línea ala-tragus, que une el ala de la nariz con algún punto del trago en general el borde^1**. y que nos servirá para determinar la inclinación del plano protético.

Las referencias bioscópicas para su determinación son variables según los autores consultados. Para Spratley⁶ la línea de Camper se debe trazar desde el ala de la nariz hasta el centro del trago, mientras que otros autores^7*,8 consideran que pasa por la parte superior del borde posterior del trago e incluso hay autores que no precisan que parte del borde posterior del trago se debe emplear para trazar la línea ala-trago.

También se ha descrito que la inclinación del plano oclusal en sujetos dentados en relación con el plano de Camper tiene una gran variación interindividual con un rango de hasta más de 20° y varía de acuerdo con el tipo facial^11*.

D’Souza y Bhargava^7* describen que la línea de Camper trazada por la parte superior del trago en pacientes desdentados forma un ángulo con el plano maxilar mayor que el encontrado entre el plano oclusal de pacientes dentados y el plano maxilar datos que traducen, en consonancia con lo hallado por nosotros, una excesiva inclinación de la línea de Camper con respecto al plano oclusal cuando aquella se traza por la parte superior del trago y concluyen que el empleo de la línea de Camper para determinar el plano oclusal es cuestionable.

Al contrario de lo hallado en nuestro estudio, Xie y colaboradores¹² relatan un mayor paralelismo de la línea de Camper trazada por la parte media del trago y Sinobad y Postic¹³ recomiendan trazar la línea de Camper por la parte superior del trago en pacientes con Clase II esquelética, por la parte media del trago en pacientes con Clase I y por la parte inferior del trago en pacientes con Clase III.

Aunque la influencia de la inclinación del plano oclusal en la altura de la corona clínica de nuestras restauraciones es conocida^9*, no hemos encontrado en la literatura trabajos que cuantifiquen dicha variación. Nuestros resultados parecen indicar que podemos emplear la inclinación del plano oclusal para modificar la altura coronal de forma que disminuya la carga soportada por las raíces o implantes de peor pronóstico de modo que, si deseamos disminuir la altura de la corona del primer molar superior trazaremos la línea de Camper por la parte superior del borde posterior del trago y si, por el contrario, deseamos que las coronas clínicas de los molares inferiores sean más cortas tomaremos como referencia para trazar el plano oclusal la línea de Camper que pasa por la parte más inferior del trago.

Conclusiones

1. La línea de Camper trazada por la parte inferior del borde posterior del trago es más paralela al plano oclusal que cuando se traza por la parte media o superior del borde posterior del trago.

2. Existen diferencias significativas en la altura coronal del primer molar superior según que parte del borde posterior del trago se utilice como referencia para trazar la línea de Camper.

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Morphofunctional relationship between the occlusal plane and the masseter muscle

Fernández-Vázquez, José Pedro*
Olay-García, Sonsoles**
González-Lafita, Pedro***
González-Rico, María****

*Profesor Titular Interino. Prótesis y Oclusión. Facultad
 de Medicina y Odontología. Universidad de Oviedo.
**Profesora Asociada. Integrada de Adultos. Facultad
 de Medicina y Odontología. Universidad de Oviedo
***Colaborador de Honor. Servicio de Prótesis y Oclusión.
Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Oviedo.
****Medico especialista en Estomatología. Practica privada

Correspondencia
José Pedro Fernández Vázquez
Universidad de Oviedo. Servicio de Prótesis y Oclusión
Escuela de Estomatología
Catedrático José Serrano s/n
33009 Oviedo
E-mail: jpfv@sci.cpd.uniovi.es

Resumen: Introducción (fundamento y objetivo): La relación morfofuncional entre el músculo masetero (MM) y el plano oclusal no ha sido investigada en profundidad. El presente trabajo tiene por objetivo fundamental demostrar que las fibras musculares del masetero muestran una posición perpendicular al plano oclusal. Método: Se ha procedido a la evaluación de las relaciones entre el fascículo superficial del MM y la posición de los incisivos, primer molar inferior, plano oclusal y plano de Francfort, a partir de las teleradiografías de 21 voluntarios sanos, a quienes se les había colocado un dispositivo de silicona intraoral para la identificación del MM. Resultados: El ángulo que forman las fibras del fascículo superficial del MM y el plano oclusal es muy variable situándose entre 70 y 99° con un rango de 29° y la media es de 80,7°. Con el plano de Francfort obtuvimos una media de 65,8° con un rango de 31,5. Conclusión: Las fibras del fascículo superficial del MM no son perpendiculares al plano oclusal.

Palabras clave: Músculo masetero, Oclusión, Plano oclusal, Plano de Francfort, Teleradiografia.

Abstract: Introduction and purpose: The morphofunctional relationship between the masseter muscle (MM) and the occlusal plane hasn‘t been investigated in depth. The main goal of the present study is to prove that the fibres of the MM are located prependiculaly to the occlusal plane. Methods: We have evaluated the relationships between the superficial portion of the MM and the position of the incisers, first lower molar, occlusal plane and the Francfort plane, from tele-radiographs of 21 healthy voluntaries, on whom we had placed an intraoral silicone guide for identifying the MM. Results: The angle that the fibres of the superficial portion of MM formes with the occlusal plane is very variable, from 70 to 90º, with a range of 29º. The average is 80,7º. With the Francfort plane, we had obtained an average of 65,8º with a range of 31,5º. Conclusions: The fibres of the superficial portion of the MM do not run perpendicular to the occlusal plane.

Key word: Masseter muscle, Occlusion, Occlusal plane, Francfort plane, Teleradiograph.

BIBLID [1138-123X (2003)8:5; septiembre - octubre 469-592]

Fernández-Vázquez JP, Olay-García S, González-Lafita P, González-Rico M. Relación morfofuncional del plano oclusal con el músculo masetero. RCOE 2003;8(5):513-520.

Introducción

El masetero es un músculo rectangular que se origina en el arco cigomático y se extiende hacia abajo y atrás hasta la cara externa del borde inferior de la mandíbula^1**,2,3, su inserción se extiende desde la región del segundo molar hasta el mismo ángulo. Consta de dos fascículos: profundo y superficial, que es el de nuestro interés, aunque otros autores, como Wislow, describen hasta tres⁴. La porción superficial nace, por una lámina tendinosa gruesa, de los tres cuartos anteriores del borde inferior del arco cigomático. Esta inserción se extiende a la parte más próxima de la pirámide del maxilar superior, por delante del ángulo inferior del hueso malar. Los haces carnosos se dirigen oblicuamente hacia abajo, atrás y ligeramente hacia dentro y terminan en el ángulo, el borde inferior y la parte inferior de la cara externa de la rama ascendente de la mandibula^3,4. La función principal del masetero es la elevación mandibular pero, al contrario que el músculo temporal, que tiene un importante papel como posicionador durante el cierre mandibular, es un músculo potente que proporciona una masticación eficiente. Su fascículo superficial también interviene en la protusión mandibular, contrayéndose simétricamente junto con el pterigoideo interno y el fascículo inferior del lateral, y en la lateralidad, donde el fascículo superficial del lado de no trabajo se contrae unilateral y accesoriamente².

Desde un punto de vista protésico, el plano oclusal es un plano imaginario delimitado por los bordes incisales de los dientes anteriores mandibulares y la punta de las cúspides vestibulares de los premolares y molares inferiores^{1**, 2}, o como señala el glosario de términos prostodoncicos⁵, el plano promedio formado por las superficies incisales y oclusales de los dientes. Cefalométricamente, se le define como aquel que une los puntos de máxima intercuspidación de los primeros molares y de los incisivos.

Aunque en el estudio de la telerradiografía lo marcamos como una línea recta, la realidad es que vistos los arcos dentarios en norma lateral, los molares muestran un nivel en altura diferente del resto de los dientes de la arcada, lo que unido a la colocación de todos ellos con diversos grados de inclinación, confieren al plano oclusal una curvatura de concavidad superior; la llamada curva de Spee, curva de oclusión o curva antero-posterior^2,5,6.

Si hacemos la observación de frente podemos ver que tampoco determinan un plano recto, sino que los dientes posteriores mandibulares presentan una ligera inclinación lingual y los maxilares, por el contrario, una inclinación vestibular. Si trazamos una línea imaginaria en la mandíbula que pase por las cúspides vestibulares y linguales de los dientes posteriores derechos e izquierdos se observa una curva de oclusión cóncava llamado curva de Wilson o curva medio-lateral; para la arcada lateral seria convexa. Esto, parece que es debido a que el movimiento de la mandíbula está determinado por las dos articulaciones temporomandibulares, que rara vez actúan con movimientos idénticos y simultáneos, por lo que una superficie oclusal curva permite una utilización máxima de los contactos dentarios durante la función^1** Sin embargo, otros autores como Ramfjord² opinan que la asociación de estos planos imaginarios con la función es muy remota.

Los estudios que sobre este tema se han hecho y han ido encaminados, en su mayoría, a encontrar un referente claro que permita reconstruir un plano oclusal funcional en pacientes desdentados. El más usado en clínica es el plano de Camper que une o pasa por el borde inferior del ala de la nariz y borde superior del trago de ambos lados⁶. Ogawa y cols⁷ estudiaron, en 1996, la posibilidad de obtener una información precisa de la orientación del plano oclusal midiendo su relación con las trayectorias de cierre de la mandíbula. Según sus hallazgos, estas trayectorias son prácticamente perpendiculares a dicho plano a pesar de las diferencias de inclinación en él observadas. La conclusión a la que llegó en su estudio, fue que la formación del plano oclusal esta condicionada por el crecimiento y los cambios que se producen en los músculos masticatorios. En esta misma línea, Ingerval y Minder⁸, concluyeron diciendo, que en este campo de conocimiento, quedan todavía muchas cosas por investigar.

Otros trabajos^9,10 estudian la influencia de los músculos de la masticación en distintos aspectos de la morfología craneofacial. Así Raadsheer y cols¹¹, han publicado un artículo relacionando la fuerza masticatoria con dicha morfología. Encontraron que existía correlación con el tamaño facial, pero la correlación era estadísticamente negativa con la inclinación mandibular y del plano oclusal, lo que contradice la conclusión de Ogawa⁷. En todo caso, en estos estudios se investiga sobre los efectos de la función muscular, pero no se determina la posición/ orientación de las fibras musculares para hacer el análisis de los datos. El único autor que hemos encontrado que hace una localización del fascículo superficial del masetero es Kasai y cols^12,13, que utilizaron cadáveres para su estudio. Sus trabajos van orientados a ver las diferencias de tamaño y posición de dicho músculo en pacientes dentados y desdentados y su relacióncon la morfología craneofacial. 

En este contexto y puesto que la masticación en su expresión más reduccionista, consiste en un determinado contacto oclusal entre ambas arcadas, proporcionado por el plano oclusal moviéndose por la acción y efecto de los músculos elevadores mandibulares y en especial del masetero que proporciona la mayor cantidad de fuerza masticatoria, seria por tanto necesario, desde un punto de vista biomecánico, para una mayor eficacia masticatoria con menor fuerza y fatiga por parte de ambos maseteros disponer de un ángulo de aplicación respecto al plano oclusal lo suficientemente agudo para mover la mandíbula y con ella el plano oclusal con el mínimo esfuerzo muscular. Con esta base la hipótesis de partida es: las fibras musculares del músculo masetero tienen una dirección perpendicular respecto al plano oclusal. Esta hipótesis la podemos reducir a la consecución de los siguientes objetivos: 1. Establecer la orientación de las fibras del fascículo superficial del músculo masetero respecto al plano oclusal. 2. Determinar la orientación del plano de Francfort, del plano oclusal y algunas estructuras dentarias. 3. Relacionar la inclinación de las fibras del masetero con el resto de los parámetros citados, analizando su correlación morfofuncional.

Material y método

Sujetos

Los sujetos fueron alumnos voluntarios de la Escuela de Estomatología de Oviedo. A toda la muestra se le efectuó una exploración para descartar la presencia de cualquiera de los siguientes criterios de exclusión: signos y/o síntomas de patología muscular y articular de articulación temporomandibular (ATM), ausencia de más de tres dientes, alteración del plano oclusal y maloclusión de cualquier tipo. También se excluyeron a aquellos en los que, tras la realización del molde de silicona no se pudo señalar el borde anterior del músculo masetero debido a su poco grosor, lo que daba lugar a una huella muy débil, o a la interferencia del músculo buccinador. La ausencia de patología muscular y articular se efectúo por anamnesis y una exploración completa del aparato estomatognático por un único y experto explorador^14*-16.

El tamaño de la muestra quedó constituido por 21 casos válidos de los cuales 9 fueron hombres (42,9%) y 12 mujeres (51,7%). Las edades estaban comprendidas entre 25 y 41 años, con una media de 30,29, siendo el valor más frecuente 28 años.

Materiales y recogida de datos

Para poder situar correctamente el músculo masetero en las personas de la muestra, se ideó un dispositivo consistente en una llave de silicona pesada sobre la que se colocaba un contraste metálico que posteriormente al realizar una telerradiografía, nos permitía medir los distintos ángulos (fig. 1).

Para la realización de este dispositivo, se introdujo la silicona en el vestíbulo derecho de forma que una pequeña cantidad quede sobre la superficie oclusal, lo que nos permitirá más tarde colocarla en su posición exacta y que no se mueva durante la realización de la telerradiografía. El voluntario realiza una contracción continuada del masetero hasta que la silicona fragua quedando marcada la cuerda que forma el borde anterior del músculo. En esa huella se hace una hendidura y se introduce el contraste metálico (figs. 2 y 3).

Así colocada la llave y el contraste metálico que nos marca la dirección de las fibras del masetero, se procedió a la realización de una telerradiografía a cada paciente, cuya fiabilidad fue validada por Kasai^12,13 en cadáveres. Además presenta una serie de características técnicas que la hacen muy adecuadas para nuestro estudio¹⁷: 1. Da una imagen nítida y de tamaño muy cercano al real ya que al aumentar la distancia foco-objeto (aproximadamente 1,5 metros), respecto a la radiografía convencional de cráneo, se reducen al mínimo la diferencia visible en la práctica entre dos puntos situados próximo y lejano a la película. Esto permite realizar medidas de distancias y de ángulos. 2. La cabeza va fijada en un soporte lo que garantiza la colocación del cráneo lo más exacta posible y repetible de los distintos planos de referencia en todas las exploraciones. 3. Permite ver partes blandas por el uso de filtros o pantallas diferenciales especiales.

Una vez obtenidas las telerradiografias, se observa nítidamente la línea radiopaca que marca el borde anterior del masetero y que tomamos como referencia para medir los diferentes ángulos estudiados. Para el análisis cefalométrico se marcó el plano oclusal, el plano de Francfort, los ejes de los incisivos centrales superior e inferior, así como la perpendicular a la raíz distal del primer molar inferior con el fin de establecer su relación angular con el masetero y los planos estudiados (fig. 4).

Análisis de los datos

Una vez obtenidos los datos se procedió a su agrupación y procesamiento estadístico utilizando el programa SPSS/+ versión 10.0. El análisis realizado se desglosó en dos grandes grupos: descriptivo, se obtuvo una descripción de las variables estudiadas mediante la frecuencia y las medidas de tendencia central y de dispersión, e inferencial de contraste de hipótesis mediante una prueba de conformidad de chi cuadrado, que compara una proporción observada con una teórica.

Resultados

Descriptivos. En la tabla 1, se detallan las relaciones angulares de los incisivos centrales con respecto al plano oclusal así como el ángulo interincisal, ya que son unos factores importantes para la estabilidad del aparato estomatognático.

El incisivo inferior forma un ángulo obtuso respecto al plano oclusal con valores que oscilan entre 97,5 y los 125°, con una media de 112,9° y una moda de 112,5º. Por el contrario el incisivo superior forma un ángulo agudo, con un valor medio de 62,1°. La variabilidad es menor en la angulación del incisivo superior con un rango de 22° frente a 28° en el caso del incisivo inferior. En cuanto al ángulo interincisival se refiere hemos obtenido una media de 133° con una gran variabilidad (rango de 47º).

En la tabla 2 se recogen los valores de los ángulos de los incisivos en relación con el fascículo superficial del masetero.

Para que el cierre mandibular sea más eficaz el ángulo del incisivo inferior respecto al masetero debería ser lo más pequeño posible (lo que indicaría mayor paralelismo entre ambas estructuras). Los datos que hemos obtenido reflejan una distribución casi simétrica con moda y mediana de 13° y una media de 13,4º. La variabilidad es grande con valores comprendidos entre 4,5 y 30,5 °

La posición del incisivo inferior es adecuada respecto al plano oclusal y tiene un buen paralelismo con relación al masetero. Esto nos indica un correcto funcionamiento de la vía anterior (importante para mantener una buena función del sistema masticatorio y por tanto de la salud del aparato estomatognático). Pero son los sectores posteriores los que llevan el mayor peso de la función masticatoria por lo que hemos analizado la posición de los primeros molares, centrándonos en el inferior, ya que la posición del superior es muy estable.

Siguiendo la misma dinámica que con los incisivos, en la tabla 3, se detallan los datos correspondientes a la relación del primer molar inferior con el plano oclusal. El rango de valores que observamos fue muy amplio (entre 51,5 y 91º). Más de la mitad de los valores se sitúan entre los 80 y 91°, pero debido a la influencia que tienen los valores extremos en la media, ésta baja hasta 78,1°. La mediana y la moda se sitúan por encima de 80° 80,5 y 83° respectivamente).

Por lo que respecta al ángulo entre el molar inferior y las fibras del fascículo superficial del masetero hemos visto una situación similar a la anterior con una gran variabilidad en los datos que pueden hacer engañosa la media obtenida (7,8°) (tabla 4). En este caso, como ocurría en el incisivo inferior, lo ideal son ángulos lo más pequeños posibles que indiquen paralelismo entre las dos estructuras y por lo tanto una mayor eficacia en la masticación. La mediana y la moda son prácticamente iguales con valores de 3,5 y 3° respectivamente.

Finalmente, en cuanto a las relaciones entre los distintos planos que hemos delimitado en la telerradiografía (tabla 5) observamos que el ángulo que forman las fibras del fascículo superficial del masetero y el plano oclusal es muy variable situándose entre 70 y 99° con un rango de 29°. La media fue de 80,7° y la muestra tiene una distribución bimodal, siendo éstas 80 y 84,5°.

Estas mismas fibras musculares las hemos relacionado con el plano de Francfort y los resultados obtenidos fueron los siguientes: media de 65,8° con un rango de 31,5 y al igual que el anterior sigue una distribución bimodal (65 y 69°).

Respecto a la relación entre el plano oclusal y el de Francfort podemos decir que se ajusta a lo que ya era conocido ya que su valor medio fue de 14,8°. Aquí también la variación fue amplia, encontrándose los valores obtenidos entre 7° y 27,5° , con una variación de 20,5°. En este caso las modas son múltiples sin que ningún valor se repita más que los demás.

Inferenciales. A la hora de comparar las variables, el ángulo formado entre el masetero (fascículo superficial) y el plano oclusal, mediante una prueba de conformidad chi cuadrado (χ²) obtuvimos un valor χ=5,7619 para un grado de libertad (p=0,0164). Por ello, para un intervalo de confianza del 95% podemos establecer que el plano oclusal se sitúa, respecto al fascículo superficial del masetero, con un ángulo inferior a 85º o superior 95º. Por lo tanto, en nuestro estudio, el plano oclusal no es exactamente perpendicular al músculo masetero.

Discusión

Hasta ahora la única forma que ha habido para determinar la posición del músculo masetero en un determinado paciente ha sido el uso de técnicas de imagen como la resonancia nuclear magnética (RNM) o la ecografía^16,18,19, o bien como Kasai^12,13 que en sus estudios en cadáveres empleó para definir el masetero bario líquido, pero esto no era viable en personas vivas. Para el presente estudio, hemos intentado encontrar un método más simple y económico de hacer esta fijación. Para tal fin, se ideó un novedoso dispositivo consistente en el molde de silicona pesada en el que se coloca un contraste metálico. La utilidad que esto pueda tener en el ámbito clínico diario está por determinar y se necesitarán otros trabajos para poder establecer la posibilidad real de su aplicación.

La telerradiografía como método de estudio de la morfología de las estructuras óseas y dentarias y su interrelación no es nada nuevo. Desde un punto de vista clínico, su uso más extendido está en el campo de la ortodoncia para el diagnóstico y la planificación del tratamiento, ya que nos predice las tendencias del crecimiento⁹. En investigación se ha utilizado para analizar las diferencias anatómicas entre dentados y desdentados y ayudar a la reconstrucción de un plano oclusal funcional^11,19,20.

Algunos datos que hemos obtenidos están sobradamente contrastados en varias fuentes bibliográficas. Un ejemplo de esto es el ángulo formado por el plano oclusal con el de Francfort; el valor comúnmente aceptado⁶ es 14° y nosotros hemos obtenido un resultado similar de 14,8°.

Otra muestra es el ángulo interincisivo del que Dawson¹⁴, da tanto su definición como su importancia en la estabilidad de todo el aparato estomatognático. El valor medio que obtuvimos (133°, con una variabilidad muy grande) se encuentra muy cercano al obtenido por él y otros autores^14,20. Este autor considera que todo este abanico de valores se puede aceptar como normal siempre que proporcione una buena disclusión y exista una buena estabilidad en los sectores posteriores. En nuestro caso todos los voluntarios presentaban una oclusión de clase I de Angle y no tenían signos ni síntomas de disfunción, lo que apoya su opinión.

Con respecto a las relaciones del primer molar inferior con el plano oclusal y el masetero no hemos encontrado nada publicado por lo que no podemos hacer comparaciones. Queremos dejar constancia de los valores hallados por si fueran de utilidad para futuros estudios.

En lo que a las relaciones del plano oclusal y el masetero se refiere, las referencias bibliográficas son escasas. El artículo que más se acerca a nuestro trabajo es el de Raadsheer¹¹. Estudió 121 adultos realizándoles una ecografía de los músculos implicados en la masticación (masetero, temporal y digástrico) midiendo su grosor. También hizo telerradiografías para medir las distintas estructuras craneofaciales. En sus resultados podemos ver que sí existe relación entre la fuerza masticatoria y el grosor muscular, pero no con la orientación de la mandíbula y el plano oclusal; así valora los efectos de la función muscular pero no hace una determinación topográfica del músculo masetero.

Con los resultados que hemos obtenido en nuestro análisis de los 21 casos presentados, rechazamos la hipótesis nula de que las fibras del fascículo superficial del masetero son perpendiculares al plano oclusal y aceptamos la contraria, aunque debemos admitir que con la inclinación media obtenida de 80 grados, no podemos considerar que se puede formar un ángulo de aplicación de la acción del masetero excesivamente favorable para un mejor trabajo masticatorio.

Por otro lado para que el cierre mandibular sea más eficaz, el ángulo del incisivo inferior respecto al masetero debería ser lo más pequeño posible (lo que indicaría un mayor paralelismo entre ambas estructuras). Los datos que hemos obtenido reflejan una distribución cuasi simétrica con moda y mediana de 13° y una media de 13,4°, y aunque la variabilidad fue grande, con valores comprendidos entre 4,5 y 30,5°, si podemos admitir que es adecuado.

La inclinación del incisivo inferior respecto al plano oclusal fue correcta y está de acuerdo con otros autores9 y además tiene un buen paralelismo con relación al masetero. Todo esto indica indirectamente un correcto funcionamiento de la guía anterior en la muestra, tan importante para mantener una buena función del sistema masticatorio y por tanto de la salud del aparato estomatognático.

Conclusiones

1. Las fibras del fascículo superficial del masetero no son exactamente perpendiculares al plano oclusal.

2. Las fibras del masetero forman un ángulo menor de 90° con el plano de Francfort.

3. La angulación entre el plano oclusal y el de Francfort, observada en nuestro estudio, no se diferencian significativamente de lo referido en la literatura.

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General features and properties of metal-free ceramics restorations

Álvarez-Fernández, Mª. Ángeles*
Peña-López, José Miguel*
González-González, Ignacio Ramón*
Olay-García, Mª. Sonsoles**

* Médico especialista en Estomatología. Profesor Asociado
 de Prótesis Estomatológica y Oclusión. Facultad de Odontología.
 Universidad de Oviedo.

**Médico especialista en Estomatología. Profesor Asociado
 de Integrada de Adultos. Facultad de odontología. Universidad de Oviedo.

Correspondencia
Marián Álvarez-Fernández
Servicio de Prótesis y Oclusión
Facultad de Medicina y Odontología
Catedrático José Serrano s/n
33006 Oviedo
E-mail: marianaf@correo.uniovi.es

Resumen: Introducción y objetivos: los actuales sistemas restauradores cerámicos sin base metálica son una realidad creciente debido a las inmejorables propiedades ópticas y estéticas que presentan gracias a su comportamiento con la luz, la capacidad para mimetizar con los dientes naturales, etc. A pesar de las ventajas indiscutibles que poseen todavía presentan algunos problemas de tipo mecánico y funcional (como la fragilidad, la fractura, la abrasión de los antagonistas, etc.) que limitan actualmente su uso generalizado como materiales restauradores. Tanto los nuevos materiales cerámicos, como los innovadores métodos de procesamiento asistidos por ordenador auguran un futuro próximo donde el uso de porcelanas libres de metal sea masivo en el quehacer diario de la profesión odontoestomatológica. Nuestro objetivo a la hora de abordar este tema es revisar los conceptos actuales sobre las porcelanas sin metal.
Material y metodología: se realiza en base a una revisión bibliográfica del tema propuesto y que se estructurará en los siguientes apartados: evolución histórica, definición del material y sinonimia, propiedades deseables o exigibles a los materiales restauradores cerámicos, ventajas e inconvenientes de ellos derivados, clasificación de las porcelanas dentales, composición de las porcelanas dentales y algunas propiedades.
Resultados y discusión: en base a los datos encontrados en la bibliografía consultada.

Palabras clave: Porcelana dental, Restauración, Tipos de porcelana, Composición, Materiales cerámicos.

Abstract: Introduction and goals: Modern restorative metal-free ceramic systems are increasingly used because of their excellent optical and aesthetic properties, due to their light transmission, their ability to mimic natural teeth, etc. Despite their advantages, some mechanical problems persist related to ceramics (such as weakness, fracture incidence, wear of opposing enamel, …), thereby limiting their generalized use as restorative materials. Both the new ceramic materials and the CAD-CAM systems favour a massive use of all-ceramic systems in dentistry in a near future. The goal of the present article is to review the state of the art of metal-free ceramic systems. Material and methodology: Our study is carried out based on a review of the literature, structured as follows: historical evolution, definition and desirable properties of ceramic restorative materials, derived advantages and disadvantages, classification of dental ceramics, composition and properties of dental ceramics. Results and discussions: Based on the reviewed literature

Key words: Dental porcelain, Restoration, Porcelain types, Composition, Ceramics

BIBLID [1138-123X (2003)8:5; septiembre - octubre 469-592]

Álvarez-Fernández MA, Peña-López JM, González-González IR, Olay-García MS. Características generales y propiedades de las cerámicas sin metal. RCOE 2003;8(5):525-546.

Introducción

A pesar del éxito innegable que las coronas ceramometálicas han tenido durante las últimas décadas del siglo XX, los esfuerzos por conseguir sistemas cerámicos libres de metal que proporcionen mayor estética no han cesado. La corona totalmente cerámica constituye un modelo estético difícil de imitar por otros medios restauradores ya que permiten una mejor transmisión de la luz a través del mismo¹. De la importancia del uso clínico de la cerámica dental basta citar que en 1990 se colocaron unos 35 millones de coronas de las cuales el 71% de las mismas tenían porcelana como uno de los componentes que las integraban, total o parcialmente¹.

Sin embargo, todavía no han sido resueltos algunos de los problemas que presentan los sistemas de restauración metalcerámicos tales como el elevado coste de los metales nobles, el proceso de elaboración, el compromiso estético al disminuir la transmisión de luz a su través y la sensibilidad y alergia a determinados metales que presentan un número no despreciable de pacientes. Todo ello unido a un creciente interés por parte de la sociedad en general y de los profesionales de la odontoestomatología en particular, de obtener prótesis estéticamente perfectas ha incrementado las investigaciones encaminadas a buscar un material que respondiera a éstas expectativas (fig. 1).

Figura 1. Restauraciones protésicas mediante coronas unitarias en incisivos centrales superiores. 
a /.Corona metalcerámica en 21; nótese el aspecto cervical antiestético y la tinción provocada en la 
mucosa por efecto del metal; b/. Corona cerámica sin metal en 11: aspecto muy estético y natural.

En éste contexto la perfecta imitación de los tejidos duros dentales en relación a la luz incidente sólo es posible con materiales que se comporten con ella de forma similar a la que presentan los dientes naturales en cuanto a translucidez, vitalidad, coloración, textura, grosor, etc.

De todos los materiales conocidos en la actualidad la porcelana dental es el material de restauración de mejor comportamiento estético de que disponemos en Odontología. Tanto es así que se considera como el material ideal por sus propiedades físicas, biológicas y ópticas que permiten mantener el color con el paso del tiempo, resistir la abrasión, además de poseer gran estabilidad en el medio oral, biocompatibilidad elevada y aspecto natural en cuanto a translucidez, brillo y fluorescencia (fig. 2).

Figura 2. Translucidez que presentan las 
coronas de cerámica sin metal

De ahí que el gran reto para la industria y los profesionales consista en lograr prótesis exclusivamente cerámicas que mejoren o minimicen algunos de los importantes problemas que estas restauraciones aún presentan como la fragilidad y falta de resistencia sin perder sus excepcionales condiciones biológicas y ópticas. En este sentido la evolución histórica de los materiales cerámicos ha sido y es una dura batalla por encontrar el equilibrio entre belleza y resistencia.

La cercanía de nuevos materiales cerámicos con mejores propiedades, el vertiginoso desarrollo tecnológico de los sistemas de procesado CADCAM y los medios de adhesión y cementado actuales abren la puerta a un futuro próximo de buenos resultados tanto estéticos como mecánicos mediante coronas y puentes exclusivamente cerámicos y con elevada resistencia, hoy por hoy casi impensables de conseguir.

Nuestro objetivo al presentar ésta revisión es ofrecer una panorámica global de los sistemas cerámicos actuales sin metal intentando aproximarnos a su clasificación, composición, ventajas e inconvenientes de cada una de las porcelanas sin metal más representativas; además de efectuar un análisis comparativo y exponer finalmente las necesidades y expectativas futuras de estos tipos de cerámica.

El esquema organizativo será el siguiente: breve evolución histórica, definición y sinonimia, propiedades deseables, clasificación según diversos parámetros, composición según tipo, discusión crítica, expectativas futuras y conclusiones.

Evolución histórica

La cerámica es uno de los primeros materiales producidos artificialmente por el hombre como demuestra el frecuente hallazgo de recipientes de cerámica en excavaciones y ruinas muy antiguas (23.000 años a.C)² a la vez que hace patente la estabilidad química y física que éste material mantiene a través del tiempo.

La porcelana que nos ocupa es un tipo específico de cerámica, más dura, translúcida y de amplia difusión desde hace 3.000 años para diversas utilidades. Sin embargo su introducción para usos dentales se remonta a finales del siglo XVIII. Hasta esa fecha los materiales utilizados para la restitución protésica eran muy variopintos (hueso, marfil, madera, clavos, dientes de cadáveres, etc) y sufrían el mismo envejecimiento, deterioro y desgaste que los dientes naturales por la acción del medio oral.

Aunque a partir de 1717 los secretos de la fabricación de la porcelana china fueron desvelados a los europeos por los misioneros jesuitas provenientes de oriente³, las primeras aplicaciones dentales fueron debidas a la rocambolesca y mal avenida asociación de un farmacéutico parisino (Dûchateau), un cirujano dentista (Dubois de Chémant) y la fábrica de Sevrès en Francia.

A Alexis Dûchateau le surgió la idea de utilizar la porcelana como material dental al observar que los recipientes de porcelana que contenían las sustancias químicas que utilizaba en su trabajo no sufrían cambios de color ni de textura como consecuencia de los materiales que albergaban. Pero tuvo grandes problemas durante el proceso de fabricación que sólo fueron superados cuando se consuma la asociación con Dubois de Chémant que mejoró sustancialmente el método de fabricación superando en parte los problemas inicialmente encontrados.

A pesar de que los primeros dientes fabricados en porcelana presentaban grandes defectos como el grado de contracción que sufrían al cocer eran superados por la ventaja de su estética y estabilidad en el medio oral. Tanto es así que se denominaron dientes «incorruptibles», término que ganó gran aceptación, a la par que fue sinónimo de dientes de porcelana.

Años más tarde, en 1808, un dentista italiano, G. Fonzi, publicó el primer método para producir dientes unitarios con un sistema de retención mediante pernos metálicos. No obstante la producción industrial de dientes de porcelana se inició con Claudio Ash y rápidamente EEUU que se coloca a la cabeza mundial de la producción industrial.

En éste devenir histórico las primeras coronas cerámicas puras fueron creación de Land en 1886 al idear y patentar un sistema de cocción de los dientes de porcelana sobre una hoja de platino⁴. La corona así constituida sería la primera corona hueca con aspiraciones estéticas en dientes unitarios², aunque utilizadas fundamentalmente en dientes anteriores eran muy débiles y de uso clínico limitado. No obstante años antes, en 1857, E. Maynard en Washington había construido con éxito los primeros inlays cerámicos⁴

Desde entonces y hasta nuestros días las investigaciones se han dirigido en su mayoría a la búsqueda de mejoras en el proceso de producción encaminado a disminuir algunos de los graves problemas que presentaban como la merma durante la cocción, aumentar la resistencia, disminuir su porosidad y en general perfeccionar la técnica de elaboración.

Así, un gran impulso fue posible con la presentación de sistemas vitrocerámicos desarrollado tras la presentación en 1930 por Carder de un método de cera perdida para la elaboración de objetos de vidrio. En éstas vitrocerámicas se produce el principio de la dispersión de la solidificación en el que se consiguen cristales mediante el proceso cerámico en la matriz de vidrio que conducen a un aumento de la solidez estructural⁴.

Unos años más tarde, en 1958, se produjo el mayor avance hasta ese momento en cuanto a la mejoría de la estética y la transparencia de las coronas totalmente cerámicas cuando Vines y sus colaboradores desarrollaron un sistema de procesado de las porcelanas al vacío lo que redujo considerablemente la inclusión de burbujas de aire.

Sin embargo la aportación más sobresaliente no se produjo hasta 1965 en que McLean y Hugues introdujeron una técnica para reforzar la porcelana dental con alúmina (óxido de aluminio)¹ que actualmente continúa en uso. La novedad fue que colocando sobre un núcleo de óxido de aluminio porcelanas feldespáticas se mejoraban notablemente la propiedades de las coronas cerámicas puras.

Años más tarde, en 1983, se produjo un nuevo hito con la introducción del sistema Cerestore, un sistema cerámico de alta resistencia y libre de contracción durante el procesado, que permito aumentar las indicaciones de las coronas cerámicas de más alta resistencia para los sectores posteriores^5*. En éste sistema el porcentaje de alúmina del núcleo era mayor y con un proceso de elaboración sumamente complejo, pero tenía la ventaja de que contrarrestaba la contracción durante la cocción del núcleo.

A partir de entonces el desarrollo de los sistemas cerámicos fue casi vertiginoso. Al sistema Cerestore le siguió cronológicamente el Hi-Ceram que contiene el mismo porcentaje de alúmina que Cerestore pero que simplificaba considerablemente el proceso de fabricación con lo cual el resultado final era más predecible; sin embargo la resistencia para grupos posteriores no era satisfactoria y fue sustituido por el sistema In-Ceram en 1996. Este sistema se basa en la realización de coronas mediante un núcleo de alúmina presinterizado con un contenido de alúmina del 70% inicialmente poroso y que posteriormente es infiltrado con vidrio (fig. 3).

Finalmente y tras otros intentos, en 1993, se dio un importante paso en el desarrollo de las cerámicas de mayor resistencia con el concepto Procera/AllCeram. Estas restauraciones constan de un núcleo de alúmina densamente sinterizada (99,9% de alúmina) recubierta por una cerámica compatible convencional^7**.

La introducción de estos sistemas de elevada resistencia (In Ceram y Procera/All Ceram)^8,9 han posibilitado que las indicaciones se puedan ampliar, con reservas, a la realización de puentes de hasta tres unidades mediante la utilización de porcelana libre de metal.

En éste sentido, se están realizando numerosos estudios para comprobar si se confirman las buenas expectativas observadas inicialmente y si se cumplen a largo plazo.

Definición y sinonimia

Etimológicamente, el término cerámica viene del griego keramos y significa tierra quemada, hecho de tierra, material quemado. Curiosamente se suele definir por lo que no son; no son metálicos y no son orgánicos es decir son materiales inorgánicos y no metálicos que constituyen objetos sólidos confeccionados por el hombre por horneado de materiales básicos minerales a temperaturas elevadas bien en un horno o directamente al fuego^1,10 y en cuya estructura final se diferencian una fase amorfa (vidrio) y otra cristalina (cristales)¹¹. Así, todas las cerámicas, tanto las más finas como las más toscas, están constituidas fundamentalmente por los mismos materiales siendo la diferencia entre unas y otras la proporción de componentes primarios o básicos y el proceso de cocción empleado. Dependiendo de los distintos compuestos que los integran, del tamaño del grano, temperatura de cocción, etc., se crea un amplio espectro de materiales cerámicos que abarcan loza, gres, porcelana y vidrio, siendo las masas cerámicas dentales tan sólo un pequeño grupo dentro del amplio espectro de las cerámicas.

En cuanto a la porcelana, ésta es una cerámica de más alta calidad, menos porosa, más dura, más rígida y con excelente aspecto y cualidades superficiales⁸. En ella sólo se emplean componentes de gran pureza debido a los requisitos ópticos que tiene que ofrecer. Pese a que de modo estricto, cerámica y porcelana no son exactamente lo mismo, es bien cierto que se utilizan indistintamente en la práctica odontológica dentro del amplio grupo de los materiales cerámicos. En este artículo, siguiendo la tendencia mayoritaria en la literatura específica sobre el tema que nos ocupa, se utilizarán indistintamente los términos cerámica y porcelana dental.

Propiedades deseables en los materiales restauradores cerámicos 
y su relación con las ventajas e incovenientes de ellos derivados

Los materiales cerámicos dentales deben presentar una serie de propiedades que a continuación destacamos:

1. Propiedades ópticas de vitalidad, translucidez, brillo, trasparencia, color (posibilidad de incorporar pigmentos), reflexión de la luz y textura, lo que implica grandes posibilidades estéticas al mimetizar los dientes naturales¹.

2. Biocompatibilidad local y general. Son los que presentan el mejor comportamiento con los tejidos vivos.

3. Durabilidad y estabilidad en el tiempo tanto en integridad coronal como en su aspecto por la gran estabilidad química en el medio bucal.

4. Compatibilidad con otros materiales y posibilidad de ser adheridas y grabadas mediante los sistemas cementantes adhesivos actuales.

5. Baja conductividad térmica con cambios dimensiónales más próximos a los tejidos dentarios naturales que otros materiales restauradores utilizados⁹.

6. Radiolucidez: cualidad ésta muy interesante pues permite detectar posibles cambios en la estructura dentaria tallada como caries marginales y actuar precozmente especialmente en las porcelanas de alúmina densamente sinterizadas y en las feldespáticas¹².

7. Resistencia a la abrasión debido a su dureza¹³. Esta propiedad constituye una seria desventaja y un importante problema clínico cuando se opone a dientes naturales, pues limita las indicaciones y depende directamente de la dureza del material cerámico y de la aspereza del mismo al ocluir sobre las superficies dentarias. Actualmente se considera que la porcelana vitrificada de grano fino es menos abrasiva para el antagonista¹⁴.

8. Resistencia mecánica. Alta resistencia a la compresión, baja a la tracción y variable a la torsión, lo que las convierte en rígidas pero frágiles. Quizá sea éste el más grave inconveniente que presentan, tanto es así que los mayores esfuerzos investigadores se han dirigido a dotarlas de mayor resistencia. Al respecto, las causas más frecuentemente mencionadas como responsables de la fragilidad son la existencia de grietas en el material cerámico y la propagación de las mismas, así como la presencia de poros por una técnica descuidada durante el procesamiento, cocción, etc. La porosidad y contracción durante la cocción exigen una técnica meticulosa para mejorar los resultados. Un intento de obviar este problema fue el fundirlas sobre metal a expensas de disminuir la estética. También se mejoró la resistencia a la fractura mediante la dispersión de pequeños cristales dentro de la estructura cerámica para impedir la propagación de las grietas. La indeformabilidad que presentan ante deformaciones elásticas también contribuyen a su fragilidad si bien algunas de la actuales cerámicas presentan cierta resistencia a la flexión.

9. Procesado simple y coste razonable: la realización de coronas de porcelana no es precisamente fácil de realizar lo cual lleva aparejado un coste elevado. Sin embargo la generalización y automatización de la técnica hacen suponer que a la larga se producirá un abaratamiento de los coste de producción.

Estos tres últimos puntos constituyen los principales inconvenientes limitantes de su uso y hacia donde deben dirigirse las investigaciones para intentar solventarlos.

Clasificación de las porcelanas dentales

Hacer una taxonomía de las porcelanas dentales es arduo y complicado, pues los criterios de asociación son muy variados y artificiosos. En unos casos se atiende a la temperatura de procesado de la porcelana, en otros a las características estructurales o a la composición, al lugar de aplicación sobre la superficie dentaria, a la forma de elaborar o procesar las restauraciones e incluso a las indicaciones de la misma.

Entre los posibles parámetros de clasificación destacamos:

1. Según el criterio de la temperatura de procesado

La necesidad de calor para su elaboración ha conducido a que tradicionalmente se hayan clasificado en función de la temperatura a la que deben ser procesadas.

Según este criterio las porcelanas se clasifican en porcelanas de alta, media y baja fusión. Recientemente se ha ampliado la clasificación con otras porcelanas que se trabajan a temperaturas muy inferiores e incluso en frío^8,9.

En la tabla 1 resumimos las temperaturas de procesado y las principales indicaciones clínicas de este tipo de porcelanas. El lograr porcelanas con temperatura de cocción alta o baja o muy baja presenta una serie de ventajas e inconvenientes¹³ que se reflejan en la misma tabla.

Hemos de destacar que la principal ventaja sobre el producto final que presentan las porcelanas de medio o bajo punto de fusión es que durante el enfriamiento acontecen menores cambios dimensionales lo que se traduce en menor aparición de grietas y porosidad superficial, así como la posibilidad de que se puedan utilizar en técnicas ceramometálicas con metales con menor temperatura como el titanio y que no son objeto de análisis es este artículo. Sin embargo, la deformación que sufren por cocciones repetitivas por ejemplo por causa de pruebas o reparaciones es un factor limitante en su uso. No obstante hoy por hoy las porcelanas de bajo punto de fusión son casi tan resistentes como las de alto punto de fusión y presentan una solubilidad y translucidez adecuadas¹³.

Las cerámicas a temperatura ambiente se denominan así porque permiten trabajar en clínica directamente sin necesidad del concurso del laboratorio dental. Aunque hay poca documentación sobre ellas se trata más de una tendencia en alza que de una realidad cotidiana.

2. Según la composición y características estructurales

Pese a tener una composición genérica que se analizará más adelante, el predominio de uno u otro de sus componentes da lugar a un sistema de clasificación que resumimos en la tabla 2.

3. Según el sistema de procesado y presentación

Dado la gran cantidad de clasificaciones de las porcelanas se ha intentado un nuevo sistema de clasificación atendiendo al sistema de procesado¹ y obtención que concretamos en la tabla 3.

4. Según un criterio loco-regional de aplicación de la porcelana y con tan sólo finalidad indicativa, pues es un mismo tipo de porcelana con pequeñas diferencias, tenemos las denominadas:

• porcelanas para dentina: también denominadas de cuerpo y cervicales, forman la parte principal del diente y de la zona cervical;

• porcelanas para esmalte: imitan el esmalte y son altamente translúcidas

• porcelanas incisales;

• porcelanas opacas: destinadas para enmascarar coloraciones subyacentes sobre las que asientan;

• porcelanas correctoras: se utilizan para zonas de contacto o después de corregir pequeños defectos tras el ajuste oclusal y morfológico en clínica;

• porcelanas para glaseado: porcelanas muy transparentes que sirven para tapar los poros y grietas superficiales gracias a su capacidad para fluir a bajas temperaturas de fusión.

• Porcelana de maquillaje.

Las diferencias entre todas ellas estriba más bien en variaciones de color, translucidez, opacidad y temperatura de fusión que en diferencias en su composición.

Composición de las porcelanas dentales. Ventajas e incovenientes 
y algunas propiedades

No es nuestro objetivo hacer una presentación ordenada y clara de los distintos componentes que constituyen las cerámicas dentales pues es una tarea casi imposible de lograr por la gran cantidad y variedad de compuestos de que constan actualmente y por la reticencia y secretismo que manifiestan los fabricantes para desvelar los compuestos que las integran; además, conocer aisladamente la composición no tiene gran relevancia si no se sabe exactamente la técnica y la cocción.

Composición básica

Todas las porcelanas, sean del tipo que sean, están formadas por tres materias primas fundamentales cuya proporción varía en función de las propiedades que se quieren obtener o modificar y son feldespato, cuarzo (sílice) y caolín o arcilla blanca^10,11,13.

El componente mayoritario es el feldespato seguido del cuarzo (forma cristalina del sílice) y en menor medida del caolín¹³. La diferencia entre las porcelanas dentales y las no dentales la marcó inicialmente el contenido en caolín¹¹ (> 50% de la masa total en la cerámicas no dentales) responsable último de la manipulación y moldeado de la masa a la que le confiere una gran opacidad y pérdida de transparencia cuando es mayor del 10% de la masa, motivo éste por el que se redujo progresivamente su presencia hasta niveles mínimos en las porcelanas dentales actuales (fig. 4).

Además de los componentes básicos, otros materiales que se recogen en la tabla 4, aunque en menor proporción, contribuyen a la mejora del aspecto y a brindar propiedades ópticas de fluorescencia^15,16.

Conocidos los principales componentes, la composición más pormenorizada según el componente mayoritario es el que sigue.

Porcelanas de concepción clásica, tradicional o convencionales

Porcelanas feldespáticas

Antes de iniciar la descripción de los compuestos que integran las porcelanas dentales, es conveniente hablar, aunque someramente, de la estructura que las constituyen. En cuanto a su estructura, el material cerámico puede ser considerado un material compuesto, dada la diversidad de elementos que la integran, donde la estructura predominante la constituye la matriz amorfa o vítrea mientras que otros compuestos aparecen dispersos en el seno de ellos como estructura cristalina o cristales.

Los átomos o moléculas de los materiales pueden distribuirse en el espacio de manera que se encuentren ubicados a igual distancia con los vecinos, con una distribución completamente regular, ordenada, geométrica y repetitiva. Se constituye así la estructura cristalina. Esta situación estructural es la que se encuentra fundamentalmente en los metales. En los materiales cerámicos puede darse una situación equivalente pero con más de un tipo de reticulado espacial; sin embargo también es posible que en alguno de ellos los átomos no se encuentren ordenados en un retículo cristalino geométrico y repetitivo sino ubicados casi aleatoriamente en el espacio formando una estructura amorfa o vítrea, es decir sin ningún orden geométrico repetitivo, constante o concreto¹¹. La estructura cristalina es por tanto opuesta a la estructura amorfa o vítrea.

Las porcelanas dentales presentan una dualidad estructural. El feldespato, uno de los componentes mayoritarios de las porcelanas, una vez fundido con los óxidos metálicos solidifica en forma vítrea o amorfa y constituyen la fase vitrificada y son por tanto vidrios desde el punto de vista estructural, mientras que el cuarzo, el segundo componente cuantitativamente importante, contribuye a formar la fase cristalina de las cerámicas. En general las porcelanas feldespáticas responden a la composición básica mencionada anteriormente.

El feldespato es el compuesto principal, responsable de la formación de la matriz vítrea formado por silicatos de aluminio combinados con metales. En sus valencias libres se combina con Na, K y Ca que a su vez actúan como fundentes para ayudar a la formación de la fase vítrea. El feldespato no existe puro como tal en la naturaleza sino que se presenta como feldespato potásico o sódico. La función de cada uno de ellos ya ha sido mencionada en la tabla 4. Dentro del amplio grupo de los feldespatos hay un grupo que presenta menor proporción de sílice, como la leucita (silicato de aluminio y potasio) que aparece a ciertas temperaturas durante la fusión de los feldespatos y no suele aparecer como tal mineral en la naturaleza. La presencia de leucita es uno de los sistema de incremento de la resistencia de las coronas de cerámica sin metal¹⁷. Las porcelanas que contienen mucha leucita son unas dos veces más resistentes que las que contienen cantidades menores¹³.

El cuarzo es el mineral más difundido de la corteza terrestre y por tanto muy abundante en la naturaleza es transparente, incoloro, brillante y muy duro. Tiene un elevado punto de fusión, un coeficiente de dilatación lineal muy pequeño y es muy estable químicamente pues apenas es atacado por los ácidos salvo el fluorhídrico. Sirve de estructura sobre la que los otros compuestos pueden acoplarse dando como resultado de la unión un material más resistente. La presencia de alúmina (óxido de aluminio) en distintas proporciones da lugar a un aumento de la dureza y disminuye de forma importante el coeficiente de expansión térmica de la porcelana. Su forma natural de presentación es el corindón.

El caolín es el silicato hidratado de alúmina. Es la más fina de las arcillas y su presencia es necesaria para el moldeamiento de la porcelana. Le confiere plasticidad y facilita la mezcla con el agua manteniendo la forma durante el secado y el horneado, lo que permite, dependiendo de la composición, hacerse densa y resistente sin perder la forma. El mayor problema que presenta es la pérdida de transparencia y el aspecto opaco lo que ha conducido a una disminución progresiva de la proporción en la mezcla o a la sustitución por distintas sustancias fundentes. La técnica dental a diferencia de otros usos de la porcelana, maneja en general formas pequeñas y simples por lo que la reducción del caolín en el total de la masa no altera de forma importante la manejabilidad o plasticidad de la masa y contribuye a mejorar la translucidez y la opacidad que es inherente a la presencia de caolín en las masas cerámicas.

Los distintos colores que puede adquirir la porcelana dependen de la presencia de óxidos metálicos y de su concentración de tal forma que con un mismo óxido se pueden obtener distintas gamas de un color variando las proporciones del compuesto y la temperatura de cocción.

En la actualidad no se realizan coronas feldespáticas como tales sino que los usos actuales son como recubrimiento de otras porcelanas, generalmente con elevado contenido en alúmina o vitrocerámicas, en un intento de combinar las mejores propiedades de resistencia con la caracterización estética que las porcelanas feldespáticas pueden aportar. Marcas comerciales de cerámicas feldespáticas son entre otras la Optec, Mirage, Vintage, IPS Clasic, Ceramco, Creation/ surprise, Vita Omega 900 y Vitadur Alpha 62.

Porcelanas aluminosas

En un intento de mejorar algunos de los más graves problemas que presentaban las porcelanas feldespáticas como su fragilidad, McLean y Hugues¹ modificaron las porcelanas anteriores añadiendo un 50% en volumen de alúmina (óxido de aluminio) fusionado en una matriz de vidrio de baja fusión, lo que constituía hasta ese momento el sistema reforzador más eficaz, tanto más cuanto mayor era la cantidad de alúmina incorporada. Los investigadores mencionados anteriormente comprobaron que mejoraba significativamente la resistencia respecto a las porcelanas convencionales hasta el punto que la porcelana aluminosa es el doble de resistente que la porcelana feldespática¹ y su módulo de elasticidad es 50% superior al de las porcelanas tradicionales. Se obtiene así un material compuesto, en el que el material que funde primero por tener una temperatura de fusión inferior actúa como matriz mientras que el óxido de aluminio, que tiene un elevado punto de fusión queda repartido por toda la masa del primero en forma de pequeñas partículas dispersas¹⁰. Aunque la alúmina ya se utilizaba en las porcelanas de concepción más antigua, el cambio lo constituye no tanto la utilización del compuesto como el alto contenido que presentan éste tipo de porcelanas.

La presencia de alúmina hace que el vidrio disminuya una de sus características propias, que sea menos quebradizo y disminuye el riesgo de desvitrificación proceso que consiste en una cristalización de la cerámica lo que la vuelve frágil y opaca por perder la estructura amorfa o vítrea. Este proceso también se puede producir por un elevado número de cocciones.

Con el paso del tiempo las proporciones iniciales de alúmina han ido aumentando de tal forma que actualmente algunas de las cerámicas más recientes tienen muy elevadas proporciones de óxidos de aluminio combinadas generalmente con vidrios cuyo objetivo es constituir núcleos de gran dureza que reemplacen las estructuras metálicas de las restauraciones metalcerámica y que son recubiertas por porcelanas feldespáticas convencionales¹⁰ Sin embargo, a mayor cantidad de alúmina la estética disminuye de ahí que se utilice en proporciones más elevadas en núcleos y en mucha menor cantidad en material cerámico destinado a la dentina y el esmalte¹⁰. Si se incorpora alúmina a una porcelana feldespática por encima de un 50% se obtiene una restauración poco estética, mate y muy resistente motivo por el cual en el desarrollo progresivo del material se ha combinado con otras porcelanas que aportan mejores propiedades ópticas para las capas más superficiales de la restauración dejando éste compuesto para las capas más internas.

Actualmente los núcleos de alúmina de alta resistencia están perfectamente establecidos y ha conducido a las cerámicas aluminosas de colado fraccionado. El material se conforma en un capa sólida sobre la superficie de un molde poroso (cofia) que succiona la fase líquida por medio de fuerzas capilares. Esta cofia de alúmina que tiene un tamaño de partícula de 0,5 a 3,5 µm es recubierto con porcelana de tipo aluminosa. Tras el modelado se infunde vidrio de baja fusión de expansión térmica similar que se mezcla y difunde a través de la alúmina porosa por acción capilar produciendo una estructura de composición vitroalúmina muy densa¹⁵.

A pesar de su mayor resistencia, uno de los mayores problemas que presentan las cerámicas aluminosas es su contracción durante el procesamiento por calor, por lo que su ajuste marginal es más deficiente comparado al que se obtiene con las coronas ceramometálicas¹.

Por otro lado aunque se considera que las coronas alumínicas presentan un aspecto de mayor vitalidad, son muy sensibles a la técnica por lo cual su fractura clínica es relativamente elevada (2% en restauraciones anteriores y 15% en posteriores)². Actualmente se ha mejorado estas porcelanas buscando un menor índice de fracturas.

Es de destacar que la resistencia de las coronas cerámicas no sólo es imputable a la composición del material sino que depende de otros factores tan diversos como el soporte adecuado de la preparación, el grosor y rigidez de las cofias y de la cerámica de recubrimiento, el tipo de agente cementante, las imperfecciones de la superficie que actúan como desencadenantes de estrés, las microgrietas y porosidades en superficie y que afectan a los distintos tipos de porcelanas y que no se analizaran en éste artículo por escapar a los fines del mismo.

Las primeras porcelanas aluminosas comercializadas (Vitadur-N, NBK 1000, etc.) todavía hoy, casi 40 años después, siguen teniendo indicaciones a pesar de existir en el mercado porcelanas con características superiores en otros aspectos¹⁶. Las ventajas e inconvenientes que presentan las cerámicas de concepción clásica o convencional y las más modernas se presentan de modo resumido en la tabla 5. En la tabla 6 presentamos cerámicas con alto contenido en alúmina y la proporción de la misma en la masa cerámica.

Porcelanas de concepción moderna, actual o vitrocerámicas

El desarrollo cerámico dental es actualmente imparable; surgen nuevos materiales así como innovadores métodos de trabajar las mismas o parecidas porcelanas por lo que la composición se explica ahora no sólo por los compuestos que los integran sino más bien por el método de procesado, lo que a su vez permite comprender mejor las características de los nuevos materiales utilizados. Las nuevas técnicas consisten en utilizar las distintas porcelanas aprovechando sus diferentes propiedades. En la tabla 7 se refleja la composición, con las limitaciones propias que presenta éste tipo de síntesis, de algunas cerámicas modernas.

En la actualidad hay varios sistemas de cerámica que han satisfecho las expectativas de la profesión dental^17,18 recogidas en las tablas 8 y 9 donde aparecen reseñadas algunas características diferenciales entre las porcelanas vitrocerámicas. Estas porcelanas se fabrican en estado vítreo, no cristalino y se convierten posteriormente al estado cristalino mediante tratamiento calórico¹⁵ . Recordemos que se denomina estructura vítrea a todo fundido que solidifica en forma amorfa, mediante redes tridimensionales cuya principal característica es la falta total de simetría y donde ninguna unidad estructural se repite con intervalos regulares ni periódicos, es decir, sin seguir un patrón cristalino. Se denominan vitrocerámicas porque su dureza y rigidez es similar al vidrio (fig. 5). Su variedad es enorme y su composición muy heterogénea con mezclas muy complejas de diversos materiales pero todas o casi todas presentan en distintas proporciones sílice, alúmina, y partículas cristalizadas. El mayor problema que presentan es la necesidad de coloración externa que no es tan natural ni tan duradera como la porcelana convencional con pigmentos dispersos en el seno del material¹³ Tanto es así que para obtener la coloración definitiva es necesario aplicar vidrio coloreado sobre su superficie.

Aunque las características y las composiciones de algunas vitrocerámicas han sido reflejadas en las tablas 7 al 9, no nos es posible evaluar las mismas propiedades en todas las cerámicas revisadas pues los estudios consultados no valoran exactamente los mismos parámetros^15,16.

La técnica de elaboración tan sólo se menciona pues no es objeto del presente artículo. Haremos mención a algunos aspectos puntuales dignos de destacar de las distintas porcelanas modernas que nos parecen que presentan algún interés clínico. Ante la imposibilidad de identificar las distintas vitrocerámicas por el componente mayoritario que las integra hemos optado por utilizar nombres comerciales para una mejor caracterización.

El material vitrocerámico se puede obtener por distintos métodos de procesado, se puede fundir, colar, infiltrar y tornear y según el método o forma de trabajarlo surgen nuevas clasificaciones del material más reciente o actual. Haremos un somero recorrido por algunos de ellos haciendo mención al nombre comercial de la genérica del grupo para facilitar la lectura.

1. Vitrocerámicas coladas: como la DICOR® y CERAPEARL®

En las vitrocerámicas coladas, el proceso de colado es similar al que se realiza para colar metales por el método de la cera perdida.

En concreto la cerámica Dicor® es una vitrocerámica colable con cristales de fluormica tretrasilícica y conversión por ceramización19**.

Esta cerámica se presenta como lingotes de vidrio con óxidos de aluminio y zirconio en proporciones variables que producen el bloqueo de los cristales de mica lo que aportan al material una resistencia transversal doble a la de la porcelana convencional con propiedades de comportamiento radiográfico y módulo elástico parecido al del esmalte¹⁵.

En las cerámicas coladas Dicor® la translucidez es máxima al carecer de coloración interna por lo que su efecto de mimetismo es importante aunque tiende ligeramente al gris por la formación de cristales de mica durante el proceso térmico; el efecto estético se controla y es sustancialmente mejor y más fácil de caracterizar cuando se fabrica sobre un núcleo aluminoso semiopaco y luego se recubre con cerámicas de alto contenido en leucita como la Optec® o la IPSEmpress ®¹⁷; sin embargo la diferencia de difusión térmica o incompatibilidad del vidrio con porcelanas feldespáticas aumenta la posibilidad de fracturas¹⁶. Por otro lado la contracción, durante el proceso, es importante, en torno al 16% lo que repercute en el ajuste marginal.

La Cerapearl® es una vitrocerámica de apatita colable que presenta una elevada resistencia pero ningún color inherente, que debe ser aplicado posteriormente¹⁶. En su composición el óxido de calcio ocupa un alto porcentaje así como el sílice, el anhídrido fosfórico y el óxido de magnesio. La formación durante el procesamiento de oxiapatita que posteriormente se transforma en hidroxiapatita, ha sido implicado como uno de los motivos que la hace ser más biocompatible que otras, por su similitud con los tejidos duros del diente.

2. Vitrocerámicas inyectadas o prensadas: como CERESTORE®, IPS EMPRESS®, OPTEC PRENSADA®, CERAPEARL ® colada son las de mayor contenido en leucita, especialmente la Optec® y la IPS-Empress® y su presentación suele ser en lingotes de vidrio que se ablandan con calor y se inyecta la masa en un molde a partir de un patrón previo. Es coloreada posteriormente o bien se recubren con otra porcelana por sinterizado¹¹ (fig. 6). Las propiedades físicomecánicas de las porcelanas inyectadas son buenas, con resistencia a la flexión variable entre 180-200 MPa, el doble que las feldespáticas convencionales y resistencia a la abrasión similar o algo mayor que el diente natural¹³. No presentan contracción durante el proceso bajo presión lo que le permite múltiples cocciones y su estética es superior que la aportada por las porcelana aluminosas y similar a la conseguida con cerámica infiltrada con vidrio. Además son muy resistentes a la acción de disolventes (sólo tiene acción sobre ellas el ácido fluorhídrico) y la cocción al vacío mejora la resistencia a la fractura pero no evita la rotura ante impactos¹³. En concreto la cerámica IPS-Empress® es una cerámica vítrea reforzada con leucita que se prensa a alta temperatura en el interior de un revestimiento con base de fosfato. Esta porcelana el desarrollo del tipo 2 con un composición química a base de bisilicato de litio en elevada proporción (60% en volumen) y ortofosfasto de litio en menor proporción, le confiere distinta microestructura que la IPS-Empress® convencional y le proporciona ventajas como un aumento de resistencia a la flexión (350 ± 50 MPa)¹⁵. Ello ha conducido a un aumento de las indicaciones para puentes de hasta tres unidades, si bien esta indicación debe tomarse con enorme cautela.

Figura 6. Coronas unitarias en los incisivos superiores
 realizadas mediante cerámica vítrea reforzada 
con leucita (IPS-Empress®).

3. Vitrocerámica infiltrada con vidrio: como la IN CERAM®

Son las de mayor contenido de alúmina (85%) y por tanto las de más elevada resistencia flexural (500-630 MPa)^11,15 por lo que se pueden indicar no sólo para coronas unitarias sino también para puentes anteriores de pequeño tamaño¹³, si bien no hay estudios de los resultados a largo plazo. 

En esta cerámica en el polvo sinterizado de alúmina, se infiltra vidrio entre las partículas de alúmina lo que proporciona una estructura sumamente resistente debido en parte a que los cristales de óxido de aluminio muy condensados limitan la propagación de fisuras y a que la infiltración de vidrio elimina la porosidad residual⁶ (fig. 7). Precisa una técnica muy elaborada y debido a su elevado contenido en alúmina (75-85% para In-Ceram® frente al 50% para las porcelanas aluminosas) es muy opaca, por lo que debe ser recubierta con porcelana por sinterizado para obtener las características ópticas.

De la In-Ceram® se comercializan tres variedades denominadas: alúmina, espinel de óxidos de aluminio y magnesio, y zirconio.

- La variedad In-Ceram alúmina®, tiene gran contenido de alúmina y su contracción de sinterizado es pequeña (0,3%) lo que unido a la escasa contracción por el tamaño de partícula da lugar a estructuras predecibles con ajuste marginal aceptable, tanto en coronas unitarias como en puentes de tres elementos (25 y 58µ respectivamente) ¹⁵, siendo ésta una de sus principales ventajas.

- In-Ceram espinel®, utiliza una mezcla de óxido de aluminio y magnesio cristalizado y tiene que ser trabajado en vacío. Las estructuras obtenidas son muy traslúcidas, (fig. 8) pero presentan una resistencia a la flexión menor (15 al 40% menos que las de alto contenido en alúmina), por lo que nunca deberan utilizarse en dientes posteriores.

- In-Ceram zirconio® está constituida por una mezcla de óxido de zirconio tetragonal (33%) y alúmina (67%)¹⁵ lo que posibilita uno de los valores más altos de tenacidad y elevación de la resistencia de flexión. Todo ello trae como consecuencia un aumento de la resistencia a la propagación de las fisuras. Los resultados son esperanzadores pero sin confirmar a largo plazo.

Investigadores como McLean consideran que los valores de resistencia alcanzados con esta cerámica constituyen un importante paso adelante en la historia de la cerámica dental, al conjugar la estética en sectores anteriores sin sacrificar la resistencia en posteriores.

4. Vitrocerámicas talladas o torneadas: como los sistemas PROCERA ALLCERAM ®, CEREC®, DICOR MGC®, DURET®, DENTICAID®, CELAY®, DUX®

Estos sistemas se utilizaron inicialmente para la fabricación de coronas y puentes combinadas con infraestructuras de titanio recubiertas de porcelanas de baja fusión. En la actualidad las porcelanas, bien feldespáticas o vitrocerámicas, son talladas o torneadas, sin que se astillen o fracturen sobre bloques adecuados al tamaño de la restauración, mediante un proceso de diseño asistido por ordenador (figs. 9 y 10).

Figura 9. Sistema de diseño y fabricación asistido por ordenador. a/.Lectura óptica del 
muñón; b/. Información procesada tridimensionalmente a partir de la cual se produce 
el fresado del bloque cerámico.

Este tipo de porcelanas constan de un núcleo de alúmina de alta pureza densamente sinterizado, con un contenido de óxido de aluminio del 99,9%, lo que le confiere la mayor dureza entre los materiales cerámicos utilizados en dentistería^20,21 con la posibilidad de sustituir las cofias de metal de las coronas. El mayor problema que presentan es la contracción entre el 15 y el 20% debido al alto contenido en alúmina, que se debe compensar con el aumento proporcional del tamaño del muñón¹⁶ La fabricación tiende a agrietar la cerámica lo que supone una debilidad considerable a nivel marginal y falta de ajuste. Otros estudios¹⁸ por el contrario ponen de manifiesto valores de ajuste marginal similares a los considerados como clínicamente aceptables.

La obtención de bloque de alúmina densamente sinterizada de alta pureza y tallada sobre muñones previamente ampliados para compensar la contracción posterior se produce por medios mecánicos altamente sofisticados y controlados por ordenador; se obtiene así una estructura cristalina con una media de tamaño del grano de 4µ y una resistencia flexural de 601 Mpa⁷, lo que la capacita para sustituir al metal si responde clínicamente a las buenas expectativas que apunta.

La translucidez y el color azulado que presentan las cofias de Procera y otros, debe ser complementado por los ceramistas, que generalmente recubren porcelanas de baja fusión¹⁵. El color todavía es un problema para este sistema pues la alúmina sinterizada puede variar su color dependiendo de la temperatura y es más difícil de controlar que en las porcelanas aluminosas.

Dado el auge y vertiginoso desarrollo que éstos métodos relativamente recientes están adquiriendo, diversos parámetros, como la resistencia a la flexión biaxial, a la compresión, a la tensión, efecto del grosor de la cofia, estabilidad del color con el paso del tiempo, biocompatibilidad, fracasos clínicos a los 5 y 10 años, etc., se han evaluado con resultados muy prometedores¹⁸.

Discusión

Entre los aspectos más estudiados en las coronas exclusivamente cerámicas un gran porcentaje de los mismos se dirige al aspecto fundamental que se desea mejorar: la resistencia. Estudios realizados durante 10 años por McLean¹⁸ referidos a coronas totalmente cerámicas que inicialmente respondían a los criterios de ajuste, estética y resistencia fueron realizados para valorar si la resistencia de alguna de ellas se mostraba superior a otras. El criterio elegido fue el módulo de rotura o la resistencia a la flexión en especimenes de laboratorio en barra. Las conclusiones de este estudio pusieron de manifiesto las dificultades encontradas para evaluar la resistencia de los materiales cerámicos, y se comprobó que no era posible comparar los sistemas estudiados al existir una amplísima variación en los valores medios, obtenidos en cuanto a la resistencia a la flexión, valores que se reflejan en la tabla 9. Los valores obtenidos se dan exclusivamente con fines comparativos y no responden a las variaciones encontradas entre las muestras¹⁸.

Por otro lado, los valores que influyen en la resistencia de los materiales cerámicos dependen de una serie de valores en cuanto a composición y estructura difíciles de controlar en los especimenes de laboratorio y que en ningún caso pueden ser extrapolados a los valores de las coronas cerámicas ya sea estudiada en el laboratorio y mucho menos en la clínica.

Es lógico pensar que si las barras de cerámica del laboratorio no pueden ser comparadas entre sí a pesar de las condiciones estándar en las que se realizan las investigaciones, mucho menos podrán ser extrapolados los valores encontrados a las coronas clínicas donde la dispersión de parámetros de diseño y realización son mucho mayores y más difíciles de estandarizar que las obtenidas de muestras de laboratorio.

No debemos olvidar que los factores que contribuyen a aumentar la resistencia no dependen exclusivamente de la composición de las porcelanas sino también la uniformidad de la reducción dentaria, la presencia de factores oclusales favorables o adversos, la situación de la restauración, la naturaleza del antagonista, el medio cementante, la técnica de laboratorio y un largo etcétera contribuyen a la supervivencia de las coronas en el medio bucal¹⁷.

Así creemos que los valores absolutos encontrados en las diversas investigaciones parecen menos importantes para la evaluación de los parámetros elegidos inicialmente que los modelos que sirven de referencia, como la corona jacket aluminosa.

El comportamiento de las coronas de los núcleos de alúmina, la vitrocerámica colada (Dicor®) la cerámica aluminosa sin contracción (Cerestore ®), la cerámica reforzada con leucita (Optec®) y la porcelana de núcleo aluminoso (Hi-Ceram®) son aproximadamente iguales y relativamente comparables en resistencia cuando se valora en especimenes en barra¹⁷.

Similares resultados se citan cuando los estudios se realizan sobre muestras reales; así las de cerámica aluminosa sin contracción (Cerestore ®), vitrocerámica colada (Dicor®) y las jacket de porcelanas aluminosas no muestran una resistencia inferior a la fractura sino que su resistencia es muy similar²².

Los resultados de estas investigaciones muestran que en el intervalo 90-140 MPa es difícil seleccionar un sistema superior a otro, y que dado que actualmente se consiguen cerámicas con resistencia la flexión muy superiores, no se deberían utilizar de manera rutinaria cerámicas con valores de resistencia a la flexión <150 MPa en grupos posteriores o en prótesis parcial fija²³ por el riesgo potencial de fractura que presentan. Sin embargo, estos datos no son compartidos por todos los investigadores puesto que resistencias a la flexión tan bajas como 90-140 Mpa han presentado un índice de fracaso a los 7 años del 2% lo que representa un índice muy bajo y aceptable clínicamente².

Atendiendo a este criterio exclusivamente las indicaciones de cerámica en grupos posteriores, sometidos, en principio a fuerzas oclusales más elevadas, deberían, según McLean y Seghi, estar limitados a las cerámicas reforzadas y presionadas por calor (IPS-Empress®, valores de 160-180 MPa)¹⁵, cerámica aluminosa de colado fraccionado (In-Ceram®, valores de 420-520 MPa)^11,15 y coronas de alúmina de alta pureza densamente sinterizadas (Porcera Allceram®, valores variables entre 420-600 MPa)⁷. Estos valores de resistencia a la flexión coinciden también con el contenido en alúmina. Así la mayor resistencia debería darse y se da, en las coronas de Procera Allceram® (98% de alúmina) In-Ceram® (75-85%) y Hi-Ceram® (60%)18,23. Los valores aceptables de IPS-Empress® se deben a su refuerzo en leucita (17,7%) y es llamativo que otra porcelana reforzada por leucita como la Optec®, en la que se esperarían valores de resistencia a la flexión similares presente cifras muy inferiores (105-120 MPa). Es posible que la resistencia del material no sea debida exclusivamente a la composición sino que otros factores como la estructura o incluso la técnica puedan modificar las propiedades debidas a los componentes que las integran.

Por otro lado, las pruebas de fatiga indican que IPS-Empress es menos susceptible a la fatiga que la porcelana feldespática. Sin embargo presenta una resistencia a la compresión menor que las coronas de metalcerámica o las In-Ceram®²⁴. Cuando se comparan los valores de resistencia a la flexión de diversos materiales cerámicos de uso actual, IPS-Empress® muestra una resistencia a la fractura menor que las cerámicas reforzadas con óxido de aluminio²⁵ lo que contraindica su uso en prótesis parciales fijas pero posibilita su uso en coronas unitarias.

Hace unos años, en 1992, las cerámicas sin metal más utilizadas en esa fecha fueron estudiados por Pröbster²⁷ comparándolas con las coronas de metalcerámica. Pröbster manifiesta que las coronas de In-Ceram® poseían mayor resistencia a la compresión que las IPS-Empress® pero ambas eran inferiores a las coronas metalcerámica. Según este autor el comportamiento de la resistencia a la flexión y la resistencia a la fractura son los parámetros más relevantes para su evaluación clínica²⁷.

En este sentido, actualmente dentro de las distintas variedades que presenta el sistema cerámico In-Ceram® (alúmina, espinel de óxido de magnesio y aluminio cristalizado y zirconio) la resistencia a la flexión es significativamente superior que otros sistemas cerámicos estudiados²⁶ . Gracias a esta propiedad, ésta cerámica se puede emplear y ha sido empleada para realizar puentes de hasta tres unidades en la región anterior. Sin embargo otras porcelanas con semejante resistencia como las reforzadas con leucita (IPS-Empress®) pueden también tener idéntica indicación aunque con reservas.

A pesar de la buenas expectativas que este material presenta estos datos o indicaciones teóricas en función de la resistencia deben confirmarse a medio-largo plazo²⁶.

Para aumentar aún mas la confusión respecto al parámetro de resistencia algunos estudios presentan una resistencia de las coronas In-Ceram® hasta 2,5 veces más resistentes que Dicor® y más de tres que las coronas feldespáticas tradicionales. Sin embargo, como ya se ha comentado, las mejores propiedades mecánicas las presentan las coronas In-ceram® seguidas de Hi-ceram®, ya abandonada, y Dicor® si bien esta última es muy laboriosa y presenta un costo muy elevado y poco asequible por parte de la mayoría de los profesionales²⁷.

La resistencia a la flexión biaxial de Procera Allceram® también era significativamente mayor que IPS Empress®²⁰.

En referencia a los aspectos estéticos, en general son muy buenos en casi todas las porcelanas, y superior en cuanto a transparencia en la Dicor® e In-Ceram espinel®, máxime cuando se revisten con cerámicas feldespáticas. Sin embargo las porcelanas más translúcidas deben colorearse superficialmente y pueden perder con el paso del tiempo su caracterización por desgaste lo cual supone una limitación clínica importante a corto/medio plazo que no debe ser olvidada y que creemos será mejorada en un futuro próximo.

Aun cuando los sistemas de cerámica reforzada con alúmina mejoran significativamente la reflexión de la luz cuando se comparan con las coronas de metalcerámica, no hay que olvidar sin embargo que el óxido de aluminio opaco no lo hace y por tanto disminuye la translucidez, cuando se comparan con sistemas que utilizan como refuerzo los cristales de leucita (Optec®, IPS-Empress®). Así en los casos en lo que se necesite una buena transmisión y reflexión de la luz por requerimientos altamente estéticos, donde no se precise una resistencia máxima, el empleo de una espinela de óxido de magnesio y aluminio estará indicado por presentar cualidades de transiluminación similares al diente natural²⁹ (fig. 8).

La biocompatibilidad junto con la estética es otro de los parámetros más conseguidos en estos materiales siendo muy buena en todas ellas, quizá con sobresaliente en la Cerapearl® por contener compuestos que dan lugar a oxiapatita que posteriormente se transforman en hidroxiapatita altamente biocompatibles por su analogía con los tejidos calcificados del diente²¹.

El buen ajuste marginal como uno de los factores que influye en la supervivencia o el éxito clínico de las coronas a largo plazo, y dependiendo de la contracción o distorsión durante el procesado. La Cerestore® era una cerámica con casi ausencia de contracción por lo que las restauraciones mediante porcelanas Cerestore® poseen ausencia de contracción por lo que su ajuste marginal es bueno y su resistencia teórica aceptable en los estudios realizados; sin embargo, prácticamente se han retirado por su elevado fracaso clínico y por el complejo y costoso proceso de elaboración.

Se podría decir que las restauraciones hechas con la porcelana In-Ceram® son las que mejor ajuste marginal ofrecen debido a que sufren menos distorsión durante el procesado. Esto parece una contradicción pues en su composición tienen un alto porcentaje de alúmina que a priori conlleva una mayor distorsión y que se compensa aumentando proporcionalmente el tamaño de los muñones.

En ésta línea, las coronas de más alto contenido en alúmina, inicialmente se consideraban con escaso ajuste marginal como la Procera Allceram ® lo que podría constituir una limitación clínica para su aplicación. Sin embargo estudios recientes realizados por May, Razzoog y cols³⁰contradicen los hallazgos encontrados inicialmente. No obstante, el ajuste marginal no es tan bueno como el referido para In-Ceram (25µ), pues se han dado cifras para las coronas de Procera Allceram® de 70µ, valores considerados para algunos clínicos como aceptables al estar por debajo de 100µ²⁰. El ajuste marginal, que en un principio se consideró una de las limitaciones de las coronas obtenidas por métodos CAD-CAM, se encuentra también dentro de los límites considerados clínicamente aceptables^29,30.

El desgaste de los dientes antagonistas, también valorado como limitante en el uso clínico de restauraciones cerámicas y que alcanza sus valores máximos en las feldespáticas convencionales, es mínimo y similar al del diente natural en la cerámica de colado como la Dicor® y debería por tanto ser utilizada ésta cerámica cuando el antagonista así lo requiera¹⁴. La mayor abrasividad para el antagonista la presenta una cerámica como la Optec HSP® por su elevado contenido en leucita siendo mucho menor para la cerámica Procera Allceram²³. Este dato es altamente esperanzador para el clínico ya que un menor desgaste del esmalte siempre redunda en beneficio del paciente. En la tabla 10 se presentan los distintos grados de abrasividad para los dientes antagonistas en diversos sistemas cerámicos usados actualmente.

Expectativas futuras

El desarrollo de las restauraciones completamente cerámicas va a continuar buscando porcelanas más resistentes mediante nuevos procesos de elaboración, probablemente asistidos por ordenador y potenciado su uso por el desarrollo de nuevos y mejores sistemas de adhesión o cementado lo que facilitará su empleo en la clínica.

A la vista de los datos actuales creemos que el uso de cerámica dental es imparable, pero que deben seguir investigándose y mejorándose algunos aspectos que, hoy por hoy, aun no son satisfactorios y que constituyen una limitación para su uso clínico generalizado. Entre esos aspectos destacamos los siguientes:

- resistencia apropiada y menor fragilidad lo que posibilitaría puentes exclusivamente cerámicos y de mayor número de piezas, así como restauraciones en cualquier lugar de la arcada;

- menores grosores de coronas, que permitirían tallados más conservadores con la estructura dentaria;

- mínimo desgaste del antagonista o ausencia del mismo;

- disminución del costo, incluso en la tecnología asistida por ordenador;

- precisión de ajuste marginal;

- porcelanas que se puedan trabajar en frío sin el concurso del laboratorio en la propia consulta.

Conclusiones

1. La elección del tipo de cerámica más conveniente dentro de los citados, depende de la situación clínica particular de tal forma que los materiales cerámicos más resistentes deben colocarse donde tengan que soportar más cargas y los menos en las situaciones donde la abrasión dentaria pueda ser más conflictiva. La principal base del éxito clínico son la indicaciones correctas.

2. Al no existir estudios a largo plazo deben utilizarse de forma selectiva hasta comprobar que la supervivencia clínica se mantiene en el tiempo.

3. El éxito estético, en manos de técnicos hábiles está asegurado prácticamente con todos los sistemas estudiados.

4. El futuro será prometedor cuando la selección del paciente y el material sea la apropiada y se disponga de un buen laboratorio. La mejora de sus propiedades mecánicas (tanto en resistencia como en desgaste del antagonista), el abaratamiento de los procedimientos tecnológicos y su empleo mayoritario como material restaurador odontológico presagian un futuro esperanzador para las restauraciones cerámicas dentales libres de metal.

Agradecimientos

A la casa Vita por la cesión de las imágenes de las figuras 2, 3, 4, 5, 7a, 8 y 10 y a la casa Nobel Biocare por la cesión de la figura 9.

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Orbital prosthesis. A clinical case report

Vilas-Boas Sousa, Ana *
Hernández-Arriaga, Marcela**
Asín-Llorca, Francisco ***
Escuin Henar, Tomás J.****

* Odontólogo. Universidad I.S.C.S.- Norte (Oporto). Postgrado 
en Rehabilitación y Prótesis Maxilofacial. Facultad de Odontología.
 Universidad de Barcelona.
** Odontólogo. Universidad Nacional Autonoma de Honduras.
 Postgrado en Rehabilitación y Prótesis Maxilofacial. 
Facultad de Odontología. Universidad de Barcelona.
**** Protésico Dental. Colaborador del Diploma de Postgrado 
en Rehabilitación y Prótesis Maxilofacial.
**** Profesor Titular de Oclusión y Prostodoncia. Director 
del Diploma de Postgrado en Rehabilitación y Prótesis Maxilofacial.

Correspondencia
Tomás J. Escuin Henar
Facultad de Odontología.
Universidad de Barcelona.
Feixa Llarga s/n.
Hospitalet de Llobregat (Barcelona)

Resumen: La prótesis maxilofacial comprende aquellos dispositivos artificiales que restauran una parte ausente de la cara, debido a tumores, traumatismos, o como resultado de una anomalía congénita.
El objetivo de este artículo es la exposición de un caso clínico que precisaba la confección de una prótesis óculo-palpebral tras sufrir una pérdida de sustancia por causa oncológica. Este tipo de prótesis son de las más difíciles de elaborar con buenos resultados pues intentan reconstruir un órgano móvil con una prótesis estática.
La prótesis maxilofacial tiene la finalidad de aumentar la calidad de vida del paciente y ayudar a la seguridad emocional de los mismos, quedando así rehabilitados para poder integrarse nuevamente en la sociedad.

Palabras clave: Prótesis óculo-palpebral, Siliconas, Prótesis ocular.

Abstract: Maxillofacial prosthetics refer to all artificial devices that restore an absent part of the face due to cancer, trauma or as a result of a congenital anomaly.
The objective of this article is to expose the final rehabilitation of a clinical case treated with a flexible orbital prosthesis in a female patient whose cause of tissue loss was cancer.
These prostheses are the most difficult to perform with good results, because they try to reconstruct a mobile organ with a non-mobile device. Maxillofacial prostheses increase the patient’s quality of life and helps boost his/her confidence. Patients who have been rehabilitated in such a way are ready to be integrated again in society.

Key words: Orbital prostheses, Silicone, Ocular prostheses.

BIBLID [1138-123X (2003)8:5; septiembre - octubre 469-592]

Vilas-Boas Sousa A, Hernández-Arriaga M, Asín-Llorca F, Escuin-Henar TJ. Prótesis oculo-palpebral. A propósito de un caso clínico. RCOE 2003;8(5):553- 561.

Introducción

Ninguna parte del cuerpo revela el carácter de una persona en igual proporción, ni expresa las sensaciones, emociones y sentimientos del hombre, como la cara. Cuando un paciente tiene una deformidad, afronta problemas estéticos, funcionales y psicológicos, que le conducen a un aislamiento social, evitando el contacto con amigos y familiares¹.

Cuando es imposible la reconstrucción plástico-quirúrgica a través de los propios tejidos, el único recurso para su recuperación son las prótesis maxilofaciales asi, la pérdida del globo ocular y los párpados sólo se puede reparar mediante una restauración aloplástica llamada óculo-palpebral u orbitaria². La etiología de esta pérdida de sustancia en la región orbitaria es casi exclusiva de la cirugía oncológica^3*.

Gracias a estas prótesis, los pacientes mutilados recuperan la estética perdida, quedando rehabilitados para que se integren otra vez en la sociedad. Además de favorecer la estética, las prótesis proporcionan una protección del lecho residual ocular.

En cualquier caso antes de comenzar la elaboración de la prótesis, es imprescindible evaluar el componente psíquico con el fin de ganar la confianza del paciente; además de hacer una historia médica detallada que incluya la patología que motivó la exéresis y enucleación con el fin de alertar de la posibilidad de recidivas⁴.

Caso clínico

Paciente, mujer de 74 años, atendida en el Postgrado de Rehabilitación y Prótesis Maxilofacial de la Universidad de Barcelona, para sustituir la prótesis óculo-palpebral de la que era portadora (fig.1A).

Tras realizar un examen minucioso del defecto facial, se evaluaron las zonas de soporte para ver las posibilidades de obtención de estabilidad, así como la forma de retención de la prótesis⁴.. Éste presentaba una superficie cubierta totalmente de piel, firme, estable, en forma de una concavidad comunicada con la fosa temporal a través de un agujero de aproximadamente 5 mm resultado del fracaso de la osteointegración de un implante.

Para la elaboración de la prótesis óculo-palpebral flexible se debe obtener una impresión que reproduzca fielmente los tejidos remanentes. Para ello se realizó una delimitación de la extensión de la prótesis debido a que sus márgenes deben estar apoyados en superficies estables. La finalidad es obtener un modelo de trabajo y de estudio en yeso piedra o yeso extraduro (fig. 1B). Se individualizaron las zonas facial y temporal a impresionar tapando el orificio creado por la perdida del implante con cera «Utility», para que en el momento de la impresión éste no bloquease su retirada (fig. 1C). Se aplicó vaselina en las regiones que puedan retener el material de impresión como las cejas o cabello, además también se puede utilizar como material de impresión siliconas fluidas, agár, materiales de poliéter o alginato^2,5*,6,8*. En este caso se utilizó alginato, el cual debe ser muy fluido para no deformar los tegumentos y se comienza a colocar en las zonas más profundas del defecto, para evitar la formación de burbujas.

Figura 1. Aspecto inicial de la zona de soporte (A y C) y toma de la impresión con alginato (B).

Después se colocó una gasa sobre el alginato para evitar su escurrimiento y que además sirvió de unión a la capa de yeso de fraguado rápido que se coloca sobre el material de impresión^2,6.

Es importante mantener libres las vías respiratorias de la paciente, diciéndole que respire por la boca y conversando con ella durante el procedimiento, para tranquilizarla e informarla².

La confección de la prótesis ocular se realizó a continuación, imitando el ojo remanente. Por las características individuales de la misma algunos autores la denominan «almendra»^3*. Su tamaño corresponderá al ancho entre el canto interno y externo del ojo sano. La cara externa es totalmente convexa y recubierta de acrílico transparente para obtener mejor resultado estético. Su cara interna será plana y se apoyará en la pared posterior de la prótesis óculo-palpebral^3*.

Para esta paciente se utilizó un molde de silicona, que había sido confeccionado de unas impresiones de otra paciente (fig. 2A). Se pueden utilizar numerosas ceras, que sean duras y que pesen poco. Aquí que se utilizó cera color marfil de una consistencia dura (figs. 2B, 2C).

Figura 2. Modelo de silicona previo imitando el ojo (A) y vaciado de cera sobre el mismo(B y C).

El iris debe ser caracterizado previamente, para esto se han descrito muchas técnicas⁴. En este caso se utilizaron discos de grafito por ser muy resistentes, retienen mejor la pintura y los hay de varios tamaños. El disco de grafito se selecciona según el tamaño del iris del paciente. El diámetro del iris varía entre 11,5-12 mm, y el diámetro de la pupila varia entre 2,5-3 mm⁵. Dicha caracterización precisa de una mezcla de monómero (líquido) con polímero (polvo de acrílico) y óleo, haciéndola lo más suave posible^5*. Se colocaron los colores base en una paleta⁷ (fig. 3A). La fijación del disco a un puntero facilita su pintura de una forma radial^4,5*. Existen varias técnicas para la mejor disposición de colores. La que se utilizó fue la que empieza con colores más claros y sigue subiendo las tonalidades, pintando desde el centro hacia la periferia. Se consigue así una mejor perspectiva de profundidad (fig. 3B). Este paso depende un 50% de la técnica y otro 50% del arte^3*,5*,8.

El color de un objeto, no es otra cosa que la propiedad que él mismo tiene de absorber una determinada cantidad de radiación de luz y emitir otras. Por eso es importante utilizar el mismo tipo de luz a la hora de examinar el color del iris. Es aconsejable la presencia del paciente para una mejor reproducción de los colores del ojo sano^3*,5*,8.

Existen varias maneras de hacer la pupila. También se pueden adquirir conformadores de córnea preformados que la incorporan, para ser adheridos al disco donde está pintado el iris⁴ (fig. 3C). Estos conformadores permiten comprobar en cera el centrado del ojo sobre el paciente.

Figura 3. Pasos en la caracterización del iris y cornea. Paleta de colores (A). Color en el 
disco de grafito (B). Cornea preformada adherida del disco del iris (C).

Tras adaptar el conjunto iris-pupila al modelo en cera, se construyó una mufla para obtener el ojo protésico en acrílico. Se cargó la mufla con resina blanca (fig. 4A), incluyendo pigmentos que se asemejen lo más posible a la esclerótica y se polimerizó en agua hirviendo durante 30 minutos. Tras el enfriamiento se desgastó el exceso de resina existente en la superficie del iris, dejándola inclusive cóncava, para dar una mayor apariencia de profundidad; lo mismo se hizo con el espacio correspondiente a la esclerótica (figs.4B, 4C).

Figura 4. Obtención del ojo protésico por la técnica de enmuflado y polimerización. 
Mufla con resina blanca (A) y después de la polimerización 
(B). Aspecto del iris y esclerótica (C).

La caracterización de la esclerótica se realizó imitando los vasos sanguíneos con hilos de lana o seda cortados y pegados en la esclerótica en sentido longitudinal, partiendo de los ángulos donde hay mas concentración y disminuyendo de intensidad cuando se aproximan al iris^3*,5*,8*,9 (fig. 5A y B). Se utilizan las mismas pinturas usadas para el iris.

Figura 5. Caracterización y aspecto final de esclerótica e iris después del pulido.

Terminada la pigmentación externa de la prótesis esta se reubicó en la mufla y se carga con una capa de acrílico transparente que tiene la función de proteger y dar translucidez a la prótesis^4,5.

Tras el pulido las dos resinas tienen que quedar perfectamente unidas, sin irregularidades. Para eso, se puede utilizar fresas de diamante, conos de silicona, papel de lija, y siempre a baja velocidad (fig. 5B). El pulido se hizo con agua, polvo de piedra-pómez y algodón^5,10.

El encerado del globo ocular empieza a partir de una hoja de cera rosa bien adaptada al modelo de trabajo, rellenando los espacios y esculpiendo los límites y los salientes de la prótesis, los cuales tienen que estar perfectamente definidos y adaptados^{2,6, 10,11} (fig. 6A).

La ubicación del ojo protésico constituye un paso extremadamente crítico por lo que se recomienda la presencia del paciente^8*,11. Se debe conseguir que la «almendra» ocupe la posición correcta en los tres planos del espacio¹². Se usan diferentes técnicas de alineación; todas ellas tienen la finalidad de lograr la posición correcta en la lámina de cera. Aparatos como la regla de Vernier y pupilómetros, se usan para ayudar a conseguir la ubicación de la prótesis ocular dentro de la órbita. La regla de Vernier mide la distancia interpupilar que normalmente es de 60 mm, aproximadamente^{2,3*, 10}. Una vez ubicada la «almendra» se comienza la escultura., confeccionando un ojo con un tamaño mayor que permite una mayor adaptación a la cavidad (fig. 6B).

Figura 6. Encerado del globo ocular (A) y prueba de la posición correcta de la «almendra» (B).

La escultura intenta copiar todas las líneas de expresión e irregularidades de la piel en la cera. Se crean los párpados y la abertura palpebral, siempre comparándolos con el ojo sano del paciente. Las marcas en el yeso que se aprecian en la foto, corresponden a la línea media de la cara y a la línea bipupilar (fig. 7A). Los límites de la prótesis deben quedar disimulados con las arrugas y salientes naturales de la piel, con la intención de conseguir la correcta expresión de la cara del paciente⁸. La prueba de la épitesis sobre la paciente permite verificar la alineación de los dos ojos (fig. 7B). Se pide al paciente que imite la acción de leer un periódico.

Figura 7. Aspecto de la escultura en cera de párpados y tejidos adyacentes. Comprobación
 de la línea media y bipupilar (A) y de la alineación de los dos ojos (B).

Cuando todo es correcto se incluye el encerado de la épitesis en la mufla, donde la cara interna de la escultura corresponde a la cavidad del defecto. Este tipo de prótesis es la única que permite reproducir las zonas retentivas del fondo cavitario. Las muflas deben tener guías que nos aseguren la correcta colocación y por ello se realiza una retención en el ojo que permite su ubicación en la mufla (fig. 8A). Es muy importante que los márgenes de la cera estén en una base pulida de yeso para que queden bien definidos (fig. 8B). La silicona fue el material de elección para confeccionar la épitesis. Viene con una presentación de un endurecedor o «crosslinker», un catalizador y una base de coloración de la piel en diferentes tonalidades, para facilitar la mezcla y poder encontrar los colores adecuados en cada caso. En éste se utilizó una silicona catalizada con platina (Episyl, de la casa Dreve), que ya viene pre-coloreada. Algunos profesionales prefieren siliconas transparentes de otras casas comerciales. Si se utiliza una u otra silicona, es necesario añadir pigmentos, que pueden ser minerales u orgánicos¹³. Aquí se utilizaron pigmentos orgánicos, que ya vienen mezclados con aceite de silicona.

Figura 8. Enmuflado de la épitesis oculo-palpebral (A y B) y comparación con el color (C).

Por otro lado la iluminación del local debe ser natural, para evitar errores. El paciente debe estar presente en el momento de la caracterización de la silicona. Primero se determina el color base de la piel mezclando las siliconas de vulcanización a frío y haciendo presión. Después de presionar con el dedo durante unos segundos la piel del paciente, ésta presenta un color sin afluencia sanguínea. Es este el momento en que se debe comparar el color (fig. 8C). En seguida se intenta llegar al color exterior de la piel. Se separa los diferentes colores y se van mezclando los pigmentos hasta conseguir imitar las regiones de los párpados superior e inferior y de las zonas aledañas⁵. Se pueden ir agregando con un pincel diferentes colores directamente en las distintas áreas de la mufla. Una vez colocado el ojo en la mufla, se cargó con la silicona correspondiente al color base de la piel (fig. 9A). Cargada la mufla, se procedió a su prensado, hasta que los bordes metálicos de la mufla contactaron. Hecho esto, se coloca en agua y se hace hervir durante dos horas hasta que el material polimerice o se sigue las instrucciones del fabricante. Luego que se comprueba la vulcanización de la silicona, se abre la mufla con cuidado ya que la silicona puede rasgarse en los bordes y estropear el trabajo.

Figura 9. Cargado de la mufra con silicona (A). Recortado y limpieza de la épitesis (B). 
Aspecto de la épitesis con cejas y pestañas. Colocación de la prótesis oculo-palpebral en 
la paciente sin y con gafas.

Con la epítesis en mano, se procedió a recortar los márgenes (fig. 9B). Se limpian los restos de yeso que pueden haber quedado. También se retira el ojo para un nuevo pulido y se rellena el agujero efectuado, para colocar el ojo. Con una aguja hipodérmica, se cose con cabello las cejas y las pestañas. El color debe ser lo más parecido posible a las del paciente, por lo que es ideal utilizar los propios cabellos del paciente^3* (fig. 9C).

Se coloca la prótesis y se verifican los márgenes. La utilización de gafas es recomendable porque ayuda a la protección del ojo natural y disimula la prótesis¹⁴ (fig.10).

Figura 10.

Es imprescindible explicar a cada paciente la adecuada manipulación de su epítesis óculo-palpebral, su colocación, limpieza y adhesivo médico más adecuado^8*. Los adhesivos utilizados son a base de silicona médica (siliconas externas sin plomo). Normalmente el tiempo de efectividad de los adhesivos cutáneos es de 48 horas, pero depende del clima. Pasado ese tiempo, el paciente deberá retirar la prótesis, limpiarla correctamente, limpiando también la zona donde ésta se asienta. Esta tarea casi diaria debe ser muy cuidadosa ya que los bordes finos de la prótesis no deben recibir el adhesivo, evitando así el deterioro de los mismos^3*. También se debe advertir al paciente para proteger su prótesis de los limpiadores abrasivos, solventes o volátiles, perfumes, colonias y sprays. Solamente se deberá usar agua tibia, jabón suave o detergente para limpiar la prótesis.

Discusión

Las prótesis óculo-palpebrales son las más difíciles de elaborar con buenos resultados, pues intentan reconstruir un órgano móvil con una prótesis estática¹⁰. Además el paciente puede sufrir transformaciones como cambios de color en la piel y la prótesis no. Algunos autores recomiendan el uso intercalado de una prótesis para invierno y para verano¹⁵.

Por otro lado las prótesis óculopalpebrales deben tener asiento en toda la superficie del defecto, introduciéndose en él; éste debe estar tapizado por injerto de piel o mucosa. En este caso se realizó una prótesis de material flexible (silicona) cuya retención fue dada por su íntimo contacto con la zona rehabilitada y por sustancias adhesivas que complementan su fijación. Cuando las prótesis óculopalpebrales tienen asiento en la periferia del defecto apoyándose en tejidos sanos de piel, pasando por encima del mismo (epítesis) se realizan en material rígido (acrílicos de termopolimerización) ^3*,5*. El uso de adhesivos cutáneos complementa la labor de fijación. Si la retención en la zona del defecto es suficiente se usa vaselina en los bordes manteniendo un íntimo contacto con la piel^3*. Con la silicona se consiguen mejores resultados de coloración, así como una textura más semejante a la de la piel del paciente^{3*, 5}. Además presenta una baja conductibilidad térmica y eléctrica y una buena compatibilidad con los tejidos debido a su permeabilidad.

Las prótesis flexibles de silicona son las más aceptadas por los pacientes dado el alto grado de naturalidad y de mimetización que se puede conseguir con estos materiales. Además, son más cómodas para el paciente debido a su flexibilidad y adaptación en comparación con las confeccionadas en acrílico, pues existe un íntimo contacto con las áreas retentivas y una buena compatibilidad con los tejidos debido a su permeabilidad.

A la hora de determinar y evaluar la mezcla de siliconas para lograr el tono particular de la piel son importantes los conocimientos de color como: valor, saturación, opacidad y translucidez^{8*, 13}. Es importante también saber cómo los colores primarios (rojo, amarillo y azul) se corresponden con los colores secundarios (verde, naranja y violeta). Además el concepto de colores complementarios ayuda en la determinación de saturación de color de la piel. Por ejemplo adicionando el color complementario de un color a la mezcla, se puede disminuir la intensidad de ese color. Los colores siguen la teoría sustractiva del color, donde la suma de dos pigmentos complementarios origina un color gris^8,*13. Los colores más utilizadas en la piel están en la gama del tierra de siena.

El efecto traslúcido de la piel (existencia de vasos sanguíneos), se consigue con el «flocking», adicionando fibras^{8*, 13}. Con la técnica de coloración intrínseca se consigue mayor naturalidad y la ventaja de que el color no se pierde con el transcurso del tiempo^{3*, 5*,8*,10,16} y no es necesario la caracterización externa de la misma. La dispersión del «flock» en el material junto con la técnica de coloración intrínseca provee una apariencia tridimensional más natural, en comparación con el uso de pigmentos inorgánicos aplicados extrínsecamente, que dan una apariencia plana y sin vida¹⁵.

De acuerdo con el tipo de material se utilizan distintos tipos de retención. Asi los medios de fijación utilizados en las prótesis oculo-palpebrales son: las gafas, sustancias adhesivas cutáneas e implantes extraorales^3*,10,17. La retención a través de las gafas es utilizada en las prótesis de transición hasta instalar la prótesis definitiva. Este tipo de retención es muy cómodo para el paciente durante la recuperación y también para el cirujano, pues puede controlar la zona en cuestión.

Por otro lado, los adhesivos son uno de los métodos más usados y efectivos. Su presentación puede ser en pastas, líquidos (aplicables con pincel o spray) y cintas con pegamento en ambas superficies. Pero la interacción del adhesivo con la piel puede presentar problemas como longevidad del pegamento, problemas dermatológicos (sensibilidad) y la completa eliminación de los residuos del adhesivo^17,18. Asimismo el paciente debe ser bastante cuidadoso al manipular la prótesis; aún así los bordes se deteriorarán en un período comprendido entre 6-18 meses, por lo que se recomienda al paciente la aplicación de adhesivo en la prótesis, llegando hasta 6 o 7 mm lejos de la periferia, aunque en ocasiones este efecto es muy difícil de controlar. También se debe tener en cuenta el tipo de piel del paciente: grasa, seca, descamativa, debido a que el adhesivo funciona de diferente manera porque cada piel presenta diferente grado de retención. Hay adhesivos que pierden sus propiedades en presencia de humedad (sudor, fluidos corporales). Con los adhesivos más fuertes se usan los solventes o eliminadores de adhesivos, que ayudan a eliminarlo de la piel y de la prótesis. Si bien no dejan de ser prácticos, también pueden presentar problemas de irritación y alergia¹⁹. Los adhesivos fuertes se contraindican en casos en que la piel se encuentre dañada o haya sido expuesta a radiación^18,19.

No existe ningún procedimiento quirúrgico rehabilitador del globo ocular, pero sí de los tejidos adyacentes, aunque los resultados obtenidos en la reconstrucción de los párpados hasta el momento no han sido los esperados en cuanto a la estética y función^3*. La ubicación de la prótesis ocular en la epítesis es uno de los pasos que contribuyen para el éxito de la prótesis óculo-palpebral¹¹.

Arie Shifman y al utilizan otra técnica para la caracterización de la silicona diferente de la empleada en este caso¹¹. Aparte de los adhesivos, My-riam Fumero recomienda la fijación de la prótesis óculo-palpebral flexible utilizando las gafas como elementos de retención, a través de una estructura acrílica que las une. Se consigue así mayor durabilidad del material, prolongando su vida útil, al no tener que pegar y despegar la prótesis diariamente. Además sus límites quedan ocultos detrás de los marcos de las gafas¹⁰.

Además las prótesis oculares pueden ser hechas de vidrio o resina acrílica como en este caso. Los ojos confeccionados en acrílico son preferibles a los de vidrio porque son mas resistentes y pueden ser fácilmente modificables^{2,3*, 5*,8*.}

En cuanto a las consultas de control deberán ser una vez por año, según Parr et all¹⁴. Pero, de acuerdo con un estudio realizado por Jebreil, la mayoría de los pacientes necesitan cambiar su prótesis óculo-palpebral después de cada 6 a 9 meses. Las razones dadas por los pacientes en este estudio fueron cambio de color, daño de los márgenes y alteraciones o reconstrucciones quirúrgicas del defecto²⁰.

Conclusión

Cuando es imposible la reconstrucción plástico-quirúrgica a través de los propios tejidos del paciente, el único recurso para su recuperación es la prótesis maxilofacial. La confección de las prótesis oculares es un proceso independiente, y éstas deben ser lo más semejantes posibles al ojo sano para que pasen desapercibidas.

Las prótesis maxilofaciales aumentan la calidad de vida y ayudan a la seguridad emocional de los pacientes.

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Las referencias bibliográficas 3, 5 y 8 son una buena orientación para los profesionales que se dedican a la prótesis maxilofacial, explicando con detalle la secuencia clínica y técnica, y describiendo variadas posibilidades de rehabilitación.

Chromatic changes on the ceramic surface

Torné-Duran, Sergi*
Escuin-Henar, Tomás**
Monreal-Nieto, Julià*

*Profesor Asociado. Facultad de Odontología. Universidad de Barcelona.
**Profesor Titular. Facultad de Odontología. Universidad de Barcelona.

Correspondencia
Sergi Torné Duran
C/ Aurora, 49 1-1
08700 Igualada. Barcelona

Resumen: El tallado insuficiente de un diente que va a recibir un retenedor en metal-porcelana supone confeccionar una restauración con adecuada morfología pero escaso grosor de porcelana o bien una restauración sobrecontorneada y grosor adecuado de porcelana. En este último caso, la consecución de una correcta oclusión puede obligar a un desgaste clínico intraoral de la porcelana lo que ocasiona una superficie altamente abrasiva que posteriormente requerirá un retoque por pulido mecánico o glaseado final. De Cualquier manera este retoque y pulido modifica la superficie de la porcelana y puede influenciar en el efecto cromático final de la restauración. Con esta base diseñamos una investigación para valorar los cambios de color ocasionados por el pulido de la porcelana. Las muestras fueron 95 especímenes de metal-porcelana combinando 2 colores, 6 aleaciones y 3 cerámicas diferentes. Todos se sometieron a un análisis colorimétrico. Los resultados muestran que existen diferencias de color entre aleaciones, cerámicas y tonos antes y después de un pulido de una superficie cerámica glaseada; siendo la aleación Cosmor la que más variación de color tiene y la aleación Wirón la que menos variación tiene. La cerámica que más ve influido su color por el pulido es la Vita VMK.

Palabras Clave: Cerámica, Color, Metal,Pulido.

Abstract: An insufficient tooth reduction for a subsequent PFM-retainer leads to the fabrication of either a restoration with an adequate morphology, but insufficient porcelain thickness or to an overcontoured restoration with an adequate porcelain thickness. In the last case, in order to achieve a proper occlusion it will be necessary to carry out an intraoral adjustment of the porcelain, producing a highly abrasive surface, which will need to be finished by mechanical polishing or final glazing. In both cases, these final adjustments and polishing steps will modify the porcelain surface and can have an impact on the final chromatic effect of the restoration. Based on this, we have designed a study to evaluate the colour changes associated to the polishing of the porcelain. It was carried out on 95 PFMsamples, combining two shades, six alloys and three ceramics. All were subjected to colorimetric analysis. The results show that there are differences in shade between the different alloys, ceramics and hues before and after the polishing of a glazed ceramic surface. The «Cosmor» -alloy shows the largest colour variation, while the «Wiron»- alloy exhibits the smallest variation. The ceramic whose shade is more influenced by the polishing is «Vita VMK».

Key words: Ceramics, Colour, Polishing, Alloy.

BIBLID [1138-123X (2003)8:5; septiembre - octubre 469-592]

Torné-Duran S, Escuin-Henar T, Monreal-Nieto J. Cambios cromáticos en la superficie cerámica. RCOE 2003;8(5):487-496.

Introducción

Ciertamente la introducción de materiales estéticos en Odontología ha supuesto uno de los avances más determinantes de cómo debemos ejercer y realizar las restauraciones dentarias. Estos materiales reúnen, junto a sus cualidades de manipulación, una exigencia, que por inespecífica u obvia, puede alterar nuestro deseo rehabilitador así como la satisfacción del paciente receptor de la prótesis.

Cuando un haz de luz encuentra la superficie de un objeto puede reflejarse, refractarse o transmitirse, o la combinación de las tres cosas. La luz proveniente del objeto incidirá en el ojo, se enfocará en la retina y se convertirá en impulsos nerviosos que se transmitirán al cerebro¹.

Cuando consultan a un profesional para una restauración dental, los pacientes de hoy, buscan un resultado que sea biológicamente aceptable, funcionalmente perdurable y estéticamente agradable. Esto implica que el material restaurador sea de color dental. En esta línea la cerámica dental se ha situado como el material mas duradero y estético durante décadas².

Por otro lado, la calidad de cualquier porcelana depende de la elección de los componentes, del uso de las proporciones correctas de cada uno de ellos y del control del proceso de cocción.

Para lograr un acabado correcto de la cerámica y que nos ofrezca una superficie lisa y brillante, poco retentiva a depósitos orgánicos y de elevada estética se siguen tres técnicas que son el autoglaseado o glaseado intrínseco, el glaseado habitual o extrínseco y el pulido mecánico de la superficie³.

La técnica de uso en clínica que se ha propugnado para sustituir al glaseado es la del pulido de la restauración y consiste en el uso de una secuencia de gomas de pulir de grano progresivamente decreciente. Se considera la solución más idónea y necesaria en caso de la destrucción del glaseado de la porcelana por un ajuste postcementación3 aunque la erosión del glaseado también puede ocurrir en la boca.

En cualquier caso una superficie uniforme es esencial para llevar a su mínima expresión la retención de placa y la respuesta a los tejidos blandos. Así la pérdida de vidriado expone la superficie rugosa y a veces porosa del cuerpo de la porcelana. Las burbujas de aire existentes dentro de la porcelana son expuestas cuando se realiza el desgaste. Dependiendo del número y tamaño de las burbujas la superficie de la porcelana será más o menos irregular. Es por tanto mejor la porcelana cocida al vacío ya que disminuirá ostensiblemente el número de burbujas⁴

Cuando se realiza el ajuste o desgaste de la cerámica, estamos realizando una abrasión de ésta. En un sentido estricto la palabra abrasión significa un desgaste por fricción de una superficie contra otra, y es lo que se realiza al retocar la cerámica intraoralmente. Algunos componentes de la cerámica tienen una dureza de 3 a 4 veces superior a la dureza del esmalte y pueden contribuir al desgaste de los dientes antagonistas naturales^5*.

La rugosidad de la superficie y la tensión superficial del material de la superficie⁶ es importante para la adhesión de la placa bacteriana aunque el efecto no sea directo, ya que el efecto irritativo es de etiología bacteriana.

Un error frecuente es la inadecuada reducción del diente natural que impide la correcta estratificación de la cerámica y la colocación insuficiente de cerámica de forma que muchas veces nos obliga a un ajuste oclusal de la porcelana en clínica o intra-oralmente, de esta forma producimos una superficie altamente abrasiva y potencialmente destructiva sobre el esmalte antagonista.

Sin embargo, la norma de que toda superficie de porcelana ajustada debe de ser reglaseada para restaurar el acabado final no es siempre conveniente o posible^5*.

El ajuste de la porcelana en boca se realiza con diferentes instrumentos abrasivos, pero luego existe la necesidad de crear una superficie suave que nos reestablezca las ventajas de la porcelana⁶. La porcelana retocada intra-oralmente debería ser glaseada ya que se minimiza el potencial abrasivo contra los dientes naturales y reduce la irregularidad superficial, que pudiera causar la concentración de estres y fracturas^7*.

Monasky, en 1971, estudió la abrasión causada por la variación de combinación entre esmalte, cerámica y oro. Las conclusiones obtenidas fueron que la superficie de la cerámica más rugosa es la mas abrasiva, y a más pulido menos abrasiva. El oro se abrasiona más rápido que el esmalte si contacta con la cerámica⁸.

Einige, en 1979, postulaba que el glaseado fuera eliminado ya que la superficie del glaseado era mas dura que la cerámica inferior a este³. Pero estudios posteriores in vitro demostraron que no existe relación entre abrasión y dureza, por lo que la abrasión va determinada por la textura de la superficie.

El acabado final de las restauraciones, importante para la textura final, es determinante para dar naturalidad a la restauración. Este tratamiento final, que se manipula y altera de forma frecuente debido al ajuste de la oclusión y al sobre-contorneado de la prótesis, que se retoca, se pule y se le da brillo en clínica, parece que debería influir de alguna manera en el resultado cromático final en mayor o menor medida.

Por lo tanto, ante la importancia y necesidad que este aspecto descriptivo tiene en la comunicación entre la clínica odontológica y el laboratorio protésico, nos planteamos una hipótesis de trabajo que nos permita, en la medida de lo posible, discernir las variaciones del color de la cerámica dental cuando ésta sea pulida o glaseada, durante el acabado final. La hipótesis será la siguiente:

• El tratamiento final que se realice a la restauración no influye en el color final de la misma.

Ante la hipótesis de trabajo citada, nuestro objetivo será la comprobación de la misma, mediante el diseño de un método que nos permita evaluar los valores espectrales de reflectancia de los distintos especimenes. Dichos especimenes serán sometidos a variaciones controladas, tanto de la aleación metálica utilizada en su elaboración, tipo de cerámica, grosor, color de la cerámica, acabado final y luz incidente.

Los resultados obtenidos serán tratados mediante pruebas de inferencia estadística que nos permitan dilucidar las posibles relaciones entre la utilización de distintas aleaciones, cerámicas, colores, luces y valorar de una manera global si el resultado final del color de la cerámica es influenciado según el tratamiento final a que sea expuesto.

Material y método

Se prepararon 95 muestras de plástico calcinable, de acetato sin residuos, de 20 x 20 x 0,5 mm. Se colocaron cinco muestras en cada cilindro, para posteriormente vaciarlas en revestimiento ligado a base de fosfatos, sin grafito, (Deguvest HF, Degussa) (fig. 1) y colocar dichos cilindros en el horno de precalentamiento, según la recomendación del fabricante, las cuales serían coladas en las diferentes aleaciones metálicas objeto de este estudio.

Las aleaciones metálicas estudiadas, se escogieron en función de su composición porcentual, entre aquellas que son utilizadas más frecuentemente para la realización de restauraciones metalo-cerámicas:

• Aleación de alto contenido en oro (78,5%) (Esteticor Cosmor H, Cendres et Metaux S.A. Biel-Bienne, Suiza).

• Aleación de alto contenido en paladio, sin plata (77,8%) (Esteticor Biennor, Cendres et Metaux S.A. Biel-Bienne, Suiza).

• Aleación de alto contenido en paladio, con plata (53,6% de Pd; 37,6 de Ag) (Esteticor Actual, Cendres et Metaux S.A. Biel-Bienne, Suiza).

• Aleación de cromo-niquel, (Cr 12- 14%, Ni 74-78%, Be 1,8%) (Rexillium III, Jeneric Gold Co. P.o.Box,724, Wallingford, Conn. 06492, EE.UU).

• Aleación de cromo-niquel, (Cr 12,5%, Ni 73,5%, Be 1,7%) (Piscis, Ivoclar-Vivodent, Schaan, Liechtenstein).

• Aleación de cromo-niquel, (Cr 22,5%, Ni 65,5%, Mo 9,5%) (Wiron 99, BEGO, Bremer, Germany).

Con estas aleaciones, siguiendo las indicaciones de tratamiento térmico indicadas por el fabricante de cada una de las mismas, se confeccionaron un total de 95 placas de 2 cm x 2 cm x 0,5 mm, que fueron procesadas, o coladas por inducción de su fusión.

Antes de realizar la oxidación de cada una de las muestras, se repasaron las superficies metálicas con instrumentos rotatorios diamantados, y piedras de carburo de tungsteno, hasta conseguir una superficie homogénea.

Una vez repasado el metal se realizó la oxidación de las diferentes placas, con un horno P-90 de Ivoclar (Ivoclar- Vivodent, Schaan, Liechtenstein), variando los programas de oxidación para las diferentes aleaciones, según las indicaciones del fabricante para cada una de ellas.

Una vez oxidado el metal se aplicó una primera capa de opaquer en pasta, de color B1 y A3 muy fluido con un pincel sobre cada una de las placas.

Se usaron dos tonos de color cerámico, el color A3 y el color B1. El criterio seguido es usar el tono más claro, (B1) y el tono de uso más frecuente (A3)^9,10.

Las cerámicas utilizadas, cuya composición química facilitada por las casas comerciales se describe al lado de cada una de ellas, fueron las siguientes:

• IVOCLAR: IPS classic

• VITA VMK95

• VITA OMEGA 900

Se procedió a la primera cocción del opaquer, y posteriormente se aplicó una segunda capa de opaquer, pero esta vez con una espátula de vidrio para evitar la inclusión de burbujas de aire y se procedió a su cocción según temperaturas recomendadas por el fabricante.

Para la aplicación de la cerámica de cuerpo se fabricó un instrumento o cubeta de acero inoxidable, que sirvió de molde para la aplicación de la cerámica de cuerpo y con el cual pudimos controlar el grosor de la capa de cerámica que quisimos aplicar.

El molde metálico tenía un aditamento interno para regular la altura de relleno del mismo a través de un tornillo calibrado que nos permite aumentar o disminuir su profundidad a razón de 1 mm por vuelta completa de la rosca del tornillo (fig. 2).

Se colocó cada plancha metálica en el interior del molde, calibrado previamente para conseguir un grosor de 1,68 mm y 2,80 mm (fig. 3), y se rellenó de cerámica de cuerpo con la ayuda de una espátula. Cada plancha se condensó mediante vibración con ayuda del mango de una espátula de Le Cron, hasta conseguir que no apareciera humedad en la superficie. Se secaron con un papel absorbente y se eliminó el exceso de dentina, controlando así el grosor total de los especímenes.

Se colocaron los discos en una platina y se realizó la cocción en un horno P-90 calibrado previamente realizando el glaseado según los programas de cocción recomendados por el fabricante.

Todos los especímenes fueron realizados por el mismo operador, en el Laboratorio de Prótesis de la Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona.

Una vez obtenidas las placas, medimos el grosor total de cada una de ellas en tres puntos diferentes escogidos al azar con un calibrador de 0,01 mm. (fig. 4 ).

Para poder analizar el color de cada una de las muestras se hizo la lectura de las mismas con un espectrofotómetro SHIMADZU UV-2101 (Tokio, Japón) de los servicios Científico Técnicos de la Universidad de Barcelona.

Se realizaron dos lecturas de cada placa, de la luz reflejada en la zona del espectro visible (380 nm a 700 nm), a intervalos de 10 nm (curva de reflectancia).

Para el análisis de la fiabilidad del espectrofotómetro se realizaron 10 lecturas de una misma muestra, más 10 lecturas de una misma muestra en diferente posición y finalmente cinco lecturas en momentos diferentes.

Una vez obtenidas las curvas de reflectancia (dos lecturas de cada placa), se procedió a su transformación matemática al sistema CIE-LAB.

Una vez obtenidos los valores L*, a*, b*, de cada especímen (L* es una variable lumínica proporcional al brillo o luminosidad del sistema Munsell; a* y b* son coordenadas de cromaticidad aunque no se relacionan con los del sistema Munsell. La coordenada a* corresponde al eje rojo-verde, la coordenada b* corresponde al eje amarillo- azul). Se realizó una tabla resumen de todas lecturas en unidades CIELAB, a partir de la cual obtuvimos la matriz de resultados que será analizada estadísticamente con el programa SPSS V.10 para windows.

Una vez obtenidos y analizados los resultados y valorando el color resultante de todos los especimenes con un acabado final glaseado, procedemos a una fase que se basó en el pulido de los 95 especímenes anteriores.

El pulido consistió en un proceso de grabado con una fresa de diamante con una turbina durante 60 segundos cada muestra. Este grabado se realizó de derecha a izquierda, de izquierda a derecha, de arriba abajo y de abajo a arriba repartiendo el tiempo de forma igual en cada sentido.

Se realizó un pulido de la superficie de cada muestra mediante un surtido de fresas de pulido para cerámica (SHOFU), ya usado en estudios anteriores y demostrada su validez¹¹ (fig. 5).

El proceso de pulido se hizo con cuatro fresas de silicona de distinto grado de abrasión, comenzando en el orden indicado por el fabricante, durante un periodo de 90 segundos cada fresa, repartido entre los cuatro sentidos posibles. El pulido se realizó en los cuatro sentidos con el mismo tiempo en cada sentido.

Tras el pulido se realizó la lectura colorimétrica de las muestras, de igual forma que en los anteriores estudios, obteniendo los resultados que indicaremos en el apartado correspondiente.

Para tener una visión gráfica del proceso de pulido realizado se observaron las muestras con un microscopio electrónico de barrido. Las muestras fueron preparadas para su observación con polvo de oro por el personal de los servicios científico técnicos de la Universidad de Barcelona.

Análisis estadístico

Los datos han sido analizados en la Unidad de Bioestadística de la Facultad de Medicina en el Hospital Clínico de Barcelona.

En primer lugar se evaluó la fiabilidad de la máquina midiendo una misma muestra varias veces (varianza intra medida), una misma muestra en posiciones diferentes para ver la influencia tanto de la superficie, como de la zona leída (varianza entre medida) y, por último si variaron los resultados al leer una misma muestra en momentos diferentes. La dispersión obtenida nos permite considerar una distribución de los datos adecuada para seguir con nuestro estudio estadístico.

Dado que de cada muestra estudiada se disponen de dos medidas para cada componente de definición del color, se ha calculado L*, a * y b* como la media aritmética de las dos observaciones, realizando tablas descriptivas de los resultados obtenidos en unidades CIE-Lab .

Con estos nuevos valores se ha calculado la variable diferencia de color o DE* que resume las diferencias de color entre el tipo de luz día o D65 y las otras dos luces (A y C). Estas luces son: una luz tipo día de 6504º K que coge la zona del espectro de los ultravioletas (D65), una luz día de 6774º K y sin el espectro ultravioleta (C) y una luz de 2856º K de tipo tungsteno (A). De manera que obtenemos una ma-triz de resultados que es la que analizaremos estadísticamente.

El estudio, se ha dividido en dos bloques. En el primero se estudiaron los metales condicionados a que el diente contenga las características siguientes: grosor 1.68, color B1 y cerámica Ivoclar. Las variables se han descrito con la media y la desviación típica. Se ha estudiado la diferencia entre el antes y el después de cada aleación con la t de Student y la diferencia entre aleaciones mediante un análisis de la varianza. Las comparaciones múltiples se han realizado usando la corrección de Tuckey.

En el segundo se estudiaron los metales y las cerámicas condicionado a que el diente contenga las siguientes características: grosor 2.8 y color A3. Las variables se han descrito, también, con la media y la desviación típica. Se ha estudiado la diferencia entre el antes y el después de las cerámicas en función de los metales con la t de Student y la diferencia entre cerámicas en función, también, de las aleaciones con un análisis de la varianza. Las comparaciones múltiples se han realizado usando la corrección de Tuckey. Se ha complementado el estudio con gráficos de medias e intervalos de confianza.

Para la creación de la base de datos se ha utilizado el programa Excel y para el análisis estadístico el programa SPSS versión 9.0. Se ha tomado un nivel de significación del 0.05 (α =0.05).

Resultados

Tras la explicación de los materiales y métodos estadísticos utilizados, se obtuvieron los siguientes resultados, que serán descritos de forma consecutiva según su realización y obtención.

El grosor medio de las muestras en el primer bloque (placa aleación-cerámica) fue de 1,68±0,23 mm, en el segundo bloque fue de 2,8±0,23 mm.

Identificamos la aleación y el color de la siguiente forma:

r        Rexillium III
a       Actual
b       Esteticor Biennor
c       Cosmor H
w       Piscis Williams
wi       Wirón
iv       Cerámica ivoclar
v        Cerámica vita VMK95
vo      Cerámica omega 900
b1      Color B1
a3      Color A3

En primer lugar se describirán los resultados de las muestras de grosor 1,68 mm, color B1 y A3 y cerámica Ivoclar para cada una de las luces C y A.

En segundo lugar se procesaron las muestras de grosor 2,8 mm, color A3 y cerámica diferentes para cada una de las luces C y A.

1) GROSOR: 1,68 COLOR: B1 CERÁ-MICA: IVOCLAR

1.1) Luz C-METALES

Se observó que en la diferencia de color en luz C de los metales variaba significativamente entre el antes y el después del pulido.

1.1.1) Comparación del efecto pulido entre metales:

Hay diferencias entre «Actual» y «Cosmor», esto quiere decir que la pérdida de diferencia de color del «Cosmor» es mayor que la del «Actual». Lo mismo ocurre entre los metales «Biennor » versus «Cosmor», «Rexilium» versus «Cosmor» y «Williams» versus «Cosmor», donde la pérdida del «cosmo » es superior a los demás.

1.1.2) Gráfico medias e intervalos de confianza de los metales (antes y después) (fig. 6).

Se puede concluir pues que el «cosmor» es diferente a todos los demás y que su pérdida de color es mayor a las otras.

1.2) Luz A-METALES

1.2.1) Análisis del efecto pulido para cada metal:

Todos los metales presentan diferencias significativas de color entre el antes y el después observadas en luz A. «Cosmor» es el que presenta diferencias mayores.

1.2.2) Comparación del efecto pulido entre metales:

Hay diferencias significativas entre los metales.

Existen diferencias entre «cosmor» y «Bienor» y «Cosmor» y «Rexilium III», siendo la pérdida de diferéncia de color en luz A del «Cosmor» superior a la de los otros dos metales.

1.2.3) Gráfico medias e intervalos de confianza de los metales (antes y después) (fig. 7).

Se concluye que «Cosmor» es el que presenta mayor variación de color al pulir la cerámica .

2) GROSOR: 2,8 COLOR: A3

2.1) Luz C-METALES Y CERÁMICAS

Se sabe que existe interacción entre metal y cerámica, eso implica analizar todas las situaciones experimentales.

2.1.1) Descriptiva de cada situación experimental antes y después:

Análisis del efecto pulido para cada situación experimental: se observó que respecto al «Biennor» la única cerámica con diferencias es la «Wmk». Respecto al metal «Piscis», «Ivoclar» y «Wmk» presentaron diferencias. Finalmente «Wiron» no tuvo ninguna diferencia.

2.1.3)Comparación del efecto pulido entre situaciones experimentales que presentan diferencias entre antes y después:

No hay diferencias significativas entre las situaciones experimentales que presentaban diferencias entre antes y después.

2.1.4) Gráficos de medias e intervalos de confianza:

2.1.4.1) Metal «Biennor» (antes y después) (fig. 8)

2.1.4.2) Metal «Piscis» (antes y después) (fig. 9).

2.1.4.3) Metal «Wiron» (antes y después) (fig. 10).

2.2) Luz A-METALES Y CERÁMICAS

Se sabe que hay interacción entre metal y cerámica, eso implica analizar todas las situaciones experimentales.

2.2.1) Análisis del efecto pulido para cada situación experimental:

Con el metal «Biennor» hay diferencias entre el antes y el después en la cerámica «Wmk». Con «Piscis» hay diferencias en las cerámicas «Ivoclar» y «Wmk». Finalmente con «Wiron» ninguna cerámica presenta diferencias.

2.2.2) Comparación del efecto pulido entre situaciones experimentales que presentan diferencias entre antes y después:

No hay diferencias significativas entre las situaciones experimentales que presentan diferencias entre antes y después.

2.2.3) Gráficos de medias e intervalos de confianza:

2.2.3.1) Metal «Bienor» (antes y después) (fig. 11).

2.2.3.2) Metal «Piscis» (antes y después) (fig. 12).

2.2.3.3) Metal «Wiron» (antes y después) (fig. 13)

Resultados de microscopia electrónica de barrido

Tras analizar estadísticamente los resultados se ha creído conveniente realizar observaciones bajo microscopia electrónica de barrido para tener una imagen real y ampliada de las superficies cerámicas pulidas y glaseadas, para poder valorar el cambio externo que supone (figs. 14 y 15)

Discusión

La predictibilidad de los resultados estéticos, se ha considerado en Odontología como uno de los factores de calidad de las restauraciones protésicas.

Por ello, los tonos escogidos por el odontólogo, con ayuda de los muestrarios de matices o «juegos de colores», no nos acercan a la realidad del color, dando lugar a la necesidad de realizar guías individualizadas para comparar nuestros modelos a restaurar, no con guías estándares, sino con la cerámica y el grosor que utilizamos habitualmente; y controlar así la mayoría de factores influyentes¹².

El ojo humano no es adecuado para una determinación objetiva de los colores¹³. Al Dr Bruce Clark le corresponde el haber sido el primero en someter dientes naturales a mediciones colorimétricas. No obstante, es muy difícil conseguir la igualación perfecta del color, ya sea por que las cerámicas dentales no abarcan el mismo área de color que los dientes naturales¹⁴, por la existencia de una visión anómala del color por parte del profesional, o bien por la iluminación en que la lectura del color se realiza.

El odontólogo debe controlar la calidad y la cantidad de luz ambiental. Según Miller la luz artificial controlada a una temperatura Kelvin de alrededor de 5.500º K y una intensidad de 175-200 bujías ofrece la máxima fiabilidad¹⁵. Es esencial el control de estas dos dimensiones de la luz para conseguir una estandarización ya que la luz natural varía constantemente. Se puede utilizar la luz natural indirecta de buena calidad para aumentar la luz artificial.

Aunque para la objetividad y precisión, necesitemos un sistema instrumental colorimétrico para su valoración. Johnson, Seghi y cols, de-mostraron que era mejor el uso de un sistema colorimétrico, que el uso de un sistema visual¹⁶, ya que era más preciso y más fácil de reconocer las diferencias de color si usábamos un instrumento colorimétrico.

Dónde hay discrepancias entre autores, es a la hora de escoger el instrumento para reconocer las diferencias de color. Seghi y cols evaluaron tres maneras diferentes de captar instrumentalmente el color, usando dos colorímetros diferentes y un espectrofotómetro. Como resultado de dicho estudio surgió el concepto de que cualquiera de ellos es lo suficientemente válido y preciso para evaluar el color de la cerámica dental^17*.

Errores en la inadecuada reducción del diente y la posterior construcción de la corona con insuficentes grosores producen fracturas post cementado que requieren de pulido intra oral de la cerámica, además existe la necesidad de realizar ajustes oclusales o de sobrecontorneado que requerirán un posterior pulido intraoral^17*. Éste debastado y pulido influirá en la textura de la superficie, influyendo en la respuesta del periodonto a la restauración y en el color de la restauración, tal como veremos en la discusión de los resultados, siendo un factor importante si es una restauración en el sector anterior.

En la literatura hemos observado que el sistema de pulido más utilizado en los diferentes estudios es el sistema de pulido de la casa Shofu®^17*,18,19* Es por ello que hemos escogido este sistema de pulido, ya que nos permitirá comparar resultados con los estudios publicados.

Este experimento fue estructurado para eliminar todas las variables posibles de forma que se pudiese realizar una comparación objetiva, por ello todas las fases fueron evaluadas y realizadas por el mismo operador, ya que según O´Brien solo el cambio de operador al realizar una misma muestra produce una diferencia de color que el estimó en 3,5 unidades CIE-Lab¹³. 

La discusión de los resultados es tarea ardua y difícil debido a que todos los estudios realizados en la literatura tienen parámetros diferentes, ya sea el grosor de la dentina, ya sean las unidades utilizadas, o los instrumentos de medición, además de la dificultad propia de analizar e imbrincar los resultados de los experimentos que hemos realizado.

El reglaseado de las restauraciones metalo-cerámicas debido a las fracturas postcementado de la cerámica, o bien la necesidad de realizar ajustes oclusales posteriores al cementado nos obligaran a determinar el tratamiento adecuado de la superficie cerámica.

Los estudios publicados en la literatura sobre pulido cerámico no son muchos, además de la existencia de mucha disparidad en la metodología utilizada. Algunos estudios solo se basan en microscopia electrónica^5*,19*.

La disparidad no solo está presente en la manera de medir las muestras, sino en las muestras en sí. De todos los experimentos encontrados en la literatura no hay ninguno comparable a otro debido a que se usan cerámicas diferentes, grosores diferentes, aleaciones diferentes, operadores diferentes y como hemos observado todas estas variables modifican la variable de color^5*,17*,19*.

La necesidad de reglasear toda superficie cerámica que ha estado manipulada en su capa externa con instrumentos abrasivos, ha estado en entredicho por diversos autores. Sulik después de un estudio de los acabados cerámicos, afirma que, en estudios basados en microscopia electrónica, las superficies pulidas dan resultados similares a las superficies glaseadas^5*. Esta afirmación se contradice en los resultados de nuestro estudio en que si encontramos diferencias, ya sean colorimétricas como de superficie. Observando la imagen del microscopio electrónico de barrido vemos que sí existen diferencias de rugosidad de la superficie cerámica (figs.14 y 15).

Cabe destacar que las superficies glaseadas son mas abrasivas que las superficies que han sufrido un proceso de pulido²⁰, produciendo pues un desgaste de los dientes antagonistas a la restauración más severo. Es por ello que algunos investigadores han recomendado eliminar el glaseado para disminuir la dureza e incluso mejorar la estética de la restauración ya que permite darle textura^17*,21.

Kausner, en 1982, intentó definir y comparar cualitativamente el autoglaseado y el pulido de las superficies de la porcelana. Probó cuatro secuencias de pulido no encontrando diferencias significativas entre ellas; no obstante las diferencias significativas se encontraron entre las abrasiones comparadas previamente a la secuencia de pulido: las superficies pulidas con el kit de pulido Shofu son los que crean una superficie menos rugosa^22,23. Asi mismo, Golstein estudió varios métodos de pulido, obteniendo el kit de Shofu como clínicamente acceptable, además de verificar experimentalmente que las variables de la velocidad y presencia o no de agua no implican mejor eficacia de pulido²³.

Jagger mostró mediante un estudio estéreo microscópico como el glaseado dental se retiraba en dos días de abrasión intra-oral, dejando al descubierto las irregularidades de la porcelana subglaseada, actuando de una forma más abrasiva^17*. Palmer, en 1991, demostró como las restauraciones cerámicas maquilladas abrasionan el esmalte natural con más facilidad que la porcelana sin maquillaje, recomendando una cerámica vitrificada sin maquillaje²³. De Long describe que el desgaste es tres veces más en las restauraciones maquilladas que los no maquillados ya que aumenta la porosidad de la superficie²⁴.

No obstante es patente en la literatura que la respuesta del tejido conectivo a la cerámica no glaseada es desfavorable, es por ello que quizás el pulido cerámico podría ser aceptado a nivel oclusal, pero no a nivel gingival¹⁸.

Conclusiones

Bibliografía recomendada