INTRODUCCIÓN

En nuestro Sistema Nacional de Salud, el número de consultas en los Servicios de Pediatría es elevado, pero la mayoría suelen ser por procesos banales, sobre todo cuadros autolimitados que no precisan pruebas complementarias y ni siquiera tratamiento¹. En las últimas décadas, la asistencia pediátrica se está convirtiendo en toda aquella situación que, en opinión de la madre, del padre, su familia o el propio paciente, requiere una atención médica inmediata, aunque no sea realmente una situación de urgencia². Las consecuencias de todo esto seguramente condicionan un retraso en la atención de los pacientes que en verdad la necesitan, falta de tiempo para desarrollar actividades preventivas y de promoción de la salud, situaciones agobiantes y frustrantes en el personal sanitario, además de consumir recursos económicos.

El abordaje de este problema es difícil. Son varios los modelos que se están planteando para canalizar esta situación: intervenciones de educación sanitaria^3,4, coordinación asistencial⁵, sistemas de triaje⁶, consulta y mensajes por vía telefónica^{7 8}, aplicaciones para móviles⁹ y otras modalidades de tecnologías de la información y de la comunicación (webs, blogs, etc.)¹⁰. Sin embargo, los resultados sobre la salud de dichas intervenciones son inciertos. Existen importantes lagunas de información sobre sus efectos a largo plazo, calidad y limitaciones. Se necesitan estudios más amplios y bien diseñados.

Este trabajo pretende contar la experiencia en el proceso de implementación del programa de educación para la salud (EPS) grupal llamado Si es urgente para ti, ¿es urgente para mí?¹¹. Este programa está dirigido a los potenciales usuarios de los servicios pediátricos (futuros padres) para que se impliquen en el buen uso de los mismos. El material está disponible en la web de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo observacional a partir de los datos obtenidos durante la impartición del programa, a lo largo de 6 meses, de octubre de 2016 a marzo de 2017. La población universo han sido 294 gestantes en su tercer trimestre de gestación (a partir de la 26.ª semana) y sus parejas, procedentes de cinco centros de salud (CS) urbanos y semiurbanos. El reclutamiento de la muestra fue realizado por las matronas en cada CS mediante un muestro no sistemático de casos consecutivos hasta completar el tamaño muestral. Se informó de las actividades de forma oral y mediante un cartel colocado en la puerta de sus consultas.

Se desarrollaron seis sesiones o talleres de 90 minutos de duración: uno relacionado con el uso racional de los Servicios de Urgencias Pediátricas, y otros cinco sobre el manejo de los problemas de salud más frecuentes del niño: fiebre, infecciones respiratorias agudas (IRA), gastroenteritis (GEA), lesiones de la piel y traumatismos, heridas, quemaduras y esguinces. Las actividades se realizaron en la sala de reuniones de los CS participantes. Han colaborado ocho pediatras y tres enfermeras. Se impartieron en horario de mañana, de 9:00 a 10:30 o de 12:00 a 13:30, y en horario de tarde, de 17:00 a 18:30, y se realizaron de forma repetida en varios CS.

El programa de EPS Si es urgente para ti, ¿es urgente para mí? está basado en metodología grupal y participativa, con actividades y contenidos estructurados (cronogramas). Los objetivos de cada taller se pueden ver en la Tabla 1. Incluye diferentes dinámicas o técnicas: de investigación en el aula (para expresar y analizar ideas, valores y experiencias: tormenta de ideas, foto-palabra, cuestionarios, Phillips 66), expositivas (para incrementar conocimientos: vídeos, presentaciones de PowerPoint^®, texto, entrega de material por escrito), de análisis de situaciones (para identificar dificultades y buscar alternativas: análisis de casos clínicos, textos, vídeos) y de desarrollo de habilidades (para ensayar: role playing, juegos, demostraciones, ejercitaciones).

Las variables y cuestionarios analizados han sido:

Datos sociodemográficos básicos de los asistentes: edad, sexo, número de hijos anteriores, nivel de estudios, situación laboral, nacionalidad.

Nivel de conocimientos previos: seis preguntas relacionadas con la temática de los talleres, una por cada módulo educativo (Tabla 2).

Control de asistencia a los talleres.

Grado de satisfacción para cada uno de los talleres: diez preguntas con una escala de medida del uno al diez sobre el contenido, utilidad, estructura; dos preguntas abiertas para los temas que más les interesaron y sugerencias.

Para la recogida de datos se confeccionó una base de datos en Excel. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS^® v. 15.0 (SPSS Inc. 1989-2006). Las variables cuantitativas de distribución normal fueron descritas como media ± desviación estándar (DE). Las variables cualitativas se describieron mediante frecuencias absolutas y relativas (porcentajes). Para estudiar la asociación entre variables cualitativas se utilizó la prueba de χ² o test exacto de Fisher o razón de verosimilitud. Para estudiar las diferencias entre medias se utilizó la prueba de la t de Student o la U de Mann-Whitney. El nivel de significación estadístico fue un valor de p ≤0,05.

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación Clínica del Hospital Universitario Río Hortega y el Área de Salud Valladolid Oeste. En todos los casos se recogió el consentimiento informado de los participantes por escrito.

RESULTADOS

Un total de 154 personas acudieron a los talleres: 130 gestantes (44,21% de la población universo) y 24 futuros padres (8,16%). En las gestantes que no participaron, los motivos para no hacerlo no fueron registrados. La edad media de los padres fue de 34,76 años (DE: 3,95, 36,66 años los varones frente a 34,53 años las mujeres). La distribución por grupos de edad fue: <30 años: 9,13%, 30-35 años: 40,08%, 36-40 años: 39,28%, >40 años: 11,5%. Para el 62,3% se trataba del primer hijo, para el 33,8% del segundo y el 3,8% tenían tres o más. El 74,6% de las gestantes trabajaba, el 18,5% eran desempleadas, el 4,6% hacían trabajos domésticos y el 2,3% estudiaban; mientras que el 98,4% de los padres trabajaban y el 1,6% estaban desempleados. La nacionalidad predominante fue la española: el 94,6% de las madres y el 98,4% de los padres.

La distribución por CS fue: CS1 el 42,3%; CS2 el 23,8%; CS3 el 13,8%; CS4 el 16,9% y CS5 el 3,2%. Las características sociodemográficas fueron muy similares en todos, no hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a edad, número de hijos, nivel de estudios, situación laboral ni nacionalidad.

En relación con el cuestionario de conocimientos previo a la impartición de los talleres, la pregunta que obtuvo mayor porcentaje de aciertos fue la relacionada con la fiebre (88,7%) y la que menos la referida al uso de los servicios sanitarios (13,6%). No se observaron diferencias significativas en las respuestas entre padres y madres. El 68,8% del total contestaron correctamente tres o más preguntas. Solo cinco gestantes contestaron bien todas (Tabla 3).

Varias características sociodemográficas influyeron en el número de respuestas correctas (número de hijos, CS, estudios y edad). El 78,3% de los padres que tenían un hijo y el 100% de los que tenían dos o más respondieron correctamente tres o más preguntas, frente al 62,1% de padres primerizos (p = 0,020). En todos los CS más del 67% de los encuestados contestaron correctamente tres o más preguntas, excepto en el CS4, en el que solo llegaron al 50%, sin llegar a ser significativo. El 100% de los padres que respondieron correctamente las seis preguntas tenía estudios universitarios, como el 75% de los que respondieron correctamente cinco y el 60% de los que contestaron correctamente cuatro (p = 0,040). El 61,1% de las gestantes menores de 30 años acertaron menos de tres preguntas, en el resto de grupos de edad el número de respuestas correctas fue mayor (p = 0,037).

Se impartieron diez ciclos de seis talleres cada uno. La asistencia con las diferencias entre madre-padre, de forma específica y total, se reflejan en la Tabla 4. Las madres fueron más participativas que los padres de forma estadísticamente significativa. Al taller que más se asistió fue al de fiebre, seguido del de infecciones respiratorias. El 70,1% acudieron a tres o más talleres y el 29,9% a los seis. El 81,5% de las madres asistieron solas y el 18,5% fueron en pareja al menos a uno de los talleres.

La asistencia se relacionó con el número de hijos (p = 0,01), destacando que el 75% de los que acudieron a los seis talleres eran primerizos frente al 25% que ya tenían un hijo, y ninguno con dos o más hijos. También el porcentaje de las gestantes que acudían con sus parejas era mayor en primerizas (91,7% de mujeres acompañadas de sus parejas frente al 55,7% de las que acudían solas, p = 0,001).

Otro factor que influyó en la asistencia fue el CS al que pertenecían (p = 0,002). Las madres que asistieron a tres o más talleres pertenecían a los siguientes centros de salud: CS1 53 (79,1%), CS2 27 (79,4%), CS3 12 (52,2%), CS4 12(46,2%) y CS5 5 (100%). La edad de las gestantes no presento diferencias estadísticamente significativas en la asistencia.

En relación con la satisfacción analizada tras cada taller, se recogieron un total de 580 cuestionarios, un 83,6% (485) fueron cumplimentados por la madre, un 11,4% (66) por el padre y en el 5% (29) no fue especificado. El número de talleres y la valoración media de las cuestiones de cada uno queda reflejado en la Tabla 5. Solo una cuestión estuvo por debajo de la media de forma significativa: “¿Cree que el taller evitará alguna visita a su pediatra o a urgencias?”. Otro hecho reseñable es que el taller sobre uso racional de los Servicios de Urgencias gustó menos que el resto, por debajo de nueve (Fig. 1).

GEA: gastroenteritis aguda; IC 95: intervalo de confianza del 95%; IRA: infección respiratoria aguda; SU: Servicios de Urgencias, TCE: traumatismo craneoencefálico..

Figura 1. Satisfacción global referente a cada uno de los talleres del programa Si es urgente para ti, ¿es urgente para mí? 

Los talleres fueron muy activos y participativos. En cada uno se realizaba trabajo individual o en pequeños grupos y después se hacía una puesta en común en el grupo grande. Las valoraciones subjetivas y comentarios fueron muy positivos. Muchos de los padres tomaban apuntes, reconocían que desconocían muchos de los aspectos tratados, se resolvieron dudas y se entregó información por escrito. Los temas que les resultaron más interesantes fueron:

DISCUSIÓN

El día a día en los CS muestra que muchos pacientes pediátricos acuden a la consulta por desconocimiento del manejo de los problemas de salud y por condicionantes de tipo psicosocial y emocional más que por motivos estrictamente médicos. Con frecuencia en las consultas de Pediatría se atienden problemas banales o poco evolucionados: niño que acude (sin cita) por fiebre de 20 minutos de evolución, tos sin fiebre, vómitos y diarrea con buen estado general, granitos asociados a un día de calor, etc.

Se parte de la idea de que la solución a este incremento de la demanda no justificada no es fácil¹². Cuando una persona trae a su hijo o nieto no es por gusto ni por fastidiarnos, sino porque se encuentra ante una situación que le desborda y despierta unas emociones (miedo, incertidumbre, ansiedad) que hacen que necesite que un profesional le ayude. Ante esta situación, se hace necesario establecer estrategias educativas que permitan modificar poco a poco los patrones de uso de los servicios sanitarios pediátricos.

Este programa de EPS pretende dar a los potenciales usuarios de los servicios pediátricos herramientas para que tomen decisiones acertadas sobre la salud de sus hijos. Es fruto de la interacción de los modelos de EPS que se han ido planteando en los últimos decenios, basados en aprendizaje significativo y pedagogía activa^{13 14}. La persona aprende desde sus vivencias, motivaciones, preconceptos y experiencias, reorganizándolas y modificándolas en el proceso educativo.

Los resultados sobre las intervenciones de educación sanitaria son variados. En algunos estudios se han demostrado útiles¹⁵. Hay pruebas que indican que es posible promover la actividad física y el buen estado físico en niños y adolescentes¹⁶, mejorar los resultados de salud en grupos desfavorecidos¹⁷, disminuir el binge drinking en población universitaria¹⁸, etc. También queda claro que los resultados mejoran con intervenciones multifacéticas en enfermedades específicas¹⁹. Se pueden reducir los ingresos hospitalarios con una educación efectiva de los padres y los niños acerca del asma y su tratamiento³, reducir el sobrepeso y obesidad en niños de tres a cinco años con intervenciones combinadas²⁰, etc. Pero no queda tan claro en los programas de educación prenatal para el parto o la maternidad/paternidad sobre la salud posnatal¹⁰, seguridad²¹ o lograr más vacunación en la primera infancia²². Estos concluyen que se necesitan más estudios de investigación adicionales con seguimiento a más largo plazo.

Este programa de EPS va dirigido a gestantes en un periodo vital donde se dispone de mayor tiempo y motivación. Las características de las gestantes que han participado son muy homogéneas: primerizas, edades altas, estudios superiores, trabajando y españolas. No se sabe si realmente es el perfil de las gestantes que acuden a estos centros sanitarios o se ve influenciado por la falta de asistencia de madres con más hijos, bajo nivel de estudios o de otras nacionalidades. En este estudio se desconoce por qué el resto de las gestantes no ha querido participar (ocupaciones laborales, domésticas, desinterés, olvido u otras situaciones personales).

En relación con el grado de conocimientos previos a la impartición de los talleres, se ha observado menor nivel en padres primerizos, de edad menor de 30 años, estudios no universitarios y en determinados CS. Esto indica que es importante incidir en la aplicación de estos programas en estos grupos sociales.

Al analizar las respuestas, la de menor número de aciertos fue la relacionada con el uso de los servicios sanitarios: más de la mitad de los encuestados creen que los padres acuden a Urgencias porque temen que su hijo tenga una enfermedad grave (cuando la mayoría son banales) y una cuarta parte opina que la mayoría de las consultas realizadas a un Servicio de Urgencias son adecuadas. Un porcentaje muy bajo sabe que los servicios sanitarios suponen una carga económica importante para la mayoría de los países. Otra pregunta muy fallada fue la de las infecciones respiratorias: muchos de los futuros padres desconocen que los mucolíticos y antitusivos no son tan eficaces en el tratamiento de estos procesos, hecho que posteriormente se trabajó en los talleres. El resto de las preguntas presentan un nivel adecuado de aciertos.

Otro aspecto analizado es la asistencia. El género es un factor que influye claramente. Los padres asisten mucho menos que las madres; ¿son las madres las responsables de la salud de los hijos? Los padres casi todos son primerizos. El desconocimiento y la necesidad de formación, junto a la disposición de más tiempo por no tener otros hijos a su cargo pueden ser las causas. La fiebre, las infecciones respiratorias y gastroenteritis fueron los talleres que generaron mayor interés. El CS al que pertenecen las madres también influye. Puede deberse a la tasa natalidad específica de cada CS en el momento de la captación o a la pericia de la matrona para la captación. Pensamos que el proceso de captación de la matrona es una tarea fundamental en el éxito del programa.

El nivel de satisfacción despertado por estos talleres fue muy alto en todos los aspectos estudiados. El apartado con una evaluación más baja fue si los talleres evitarán la asistencia a Urgencias o su pediatra. Ello denota por parte de los padres temor a la patología del niño y su confianza en los servicios sanitarios. Aunque existen aspectos de este trabajo aun no analizados, con esta carencia formativa, aceptación y con la intención de gestionar mejor los recursos sanitarios, se propone establecer este tipo de programas de EPS, ya que abordan la patología infantil que genera mayor número de consultas⁵.

CONCLUSIONES