INTRODUÇÃO

O bullying corresponde a um tipo de violência entre pares caracterizado pela intencionalidade, repetitividade das agressões e desequilíbrio de poder entre agressor e vítima¹. Trata-se de um fenômeno que vulnerabiliza o desenvolvimento saudável e o bem estar psicossocial de crianças e adolescentes em idade escolar. Estudos recentes demonstram que as vítimas se encontram em risco para depressão, ideação suicida, ansiedade, psicose, baixo rendimento escolar e suicídio^2)(3)(4. Algumas possíveis causas à vitimização são diferenças na aparência física (cor da pele, excesso de peso, magreza ou alguma deficiência, por exemplo), baixo nível socioeconômico, dificuldades de aprendizagem ou habilidades sociais pouco desenvolvidas⁵⁾⁽⁶. Questões envolvendo o desenvolvimento moral, a empatia e as dinâmicas de relação baseadas na discriminação também são associadas à ocorrência de bullying⁷⁾⁽⁸.

Em termos de prevalência, internacionalmente estima-se entre aproximadamente 7% a 43% a quantidade de estudantes envolvidos em situações de bullying como vítimas e entre 5% a 44% a quantidade de agressores⁹. No Brasil, a estimativa é de aproximadamente 20,8% de estudantes agressores e 7,2% vítimas². Nesse panorama, explicita-se a necessidade de se planejar e implementar intervenções antibullying efetivas. Além disso, percebe-se uma interface entre algumas áreas do conhecimento em relação à complexidade da problemática. Por exemplo, há problemas vinculados à educação e ao processo ensino-aprendizagem, à saúde e ao adoecimento, bem como problemas de natureza psicológica que impactam no desenvolvimento integral e no processo de socialização dos estudantes. Perspectiva que explicita a importância de abordagens contextuais e intersetoriais para compreender o fenômeno e, consequentemente, oferecer propostas e linhas de cuidado em diferentes direções. Principalmente por se considerar que o bullying não é um problema circunscrito ao ambiente ou à trajetória escolar, mas uma situação que afeta o desenvolvimento e a vida futura dos estudantes. Assim, este estudo privilegia os aportes da saúde e, especificamente, a atuação dos enfermeiros frente ao bullying.

Sumariamente, a mudança no paradigma conceitual da saúde, que ultrapassa a dicotomia saúde/doença e inclui em sua interpretação aspectos relacionados à produção de vida, dentro de uma concepção holística, multideterminada, processual e vinculada aos direitos sociais, provoca já uma problematização do cuidado e da ruptura com modelos individuais de atenção¹⁰. A partir dessas mudanças paradigmáticas, a violência foi incluída nas agendas de debate da área e são sinalizadas indicações sobre a importância de modelos de intervenção articulados e intersetoriais, baseados nos princípios da promoção da saúde, bem como objetivando a melhoria da qualidade de vida por meio do cuidado integral¹¹.

No âmbito escolar, especificamente, a interface entre a saúde e a educação pode propiciar a construção de um corpo teórico-prático capaz de articular a importância do cuidado integral, mediante a articulação do desenvolvimento de hábitos e práticas saudáveis de vida e o processo educativo¹¹. Trata-se de uma (re)estruturação das práticas de assistência na saúde e na educação, assim como o advento de novas maneiras de agir na capilaridade dos territórios que são marcados pelas condições socioeconômicas e, muito forte na atualidade, pelas questões de violência¹²⁾⁽¹³. Além disso, no caso do Brasil, promover saúde na escola representa uma possibilidade de atuação interdisciplinar cujos resultados podem ser eficientes e bem sucedidos para garantir a emancipação e o empoderamento individual e coletivo, sobretudo quando se contribui com o rompimento com ciclos de violência vivenciados na escola.

Baseado nessas concepções o Programa Saúde na Escola é um exemplo de política pública de saúde escolar e foi instituído em 2007 pelos Ministérios da Saúde e da Educação. O seu objetivo é ampliar o acesso a ações específicas de saúde aos alunos de escolas públicas brasileiras, gerenciadas e desenvolvidas pela atenção básica, mediante a atuação dos profissionais que a compõem (enfermeiros, médicos e técnicos de saúde)¹⁴. Essa é uma das aberturas possíveis para se pensar as contribuições que a enfermagem pode oferecer em relação ao estímulo à comportamentos saudáveis, convívio com as diferenças, promoção de qualidade de vida, autonomia, emancipação, entre outras. No tocante ao bullying, os enfermeiros podem cooperar no planejamento e implementação de programas de prevenção e/ou visando a redução de sua ocorrência nas escolas, bem como em trabalhos juntos às famílias dos alunos e à comunidade em geral¹³. Contudo, questionamentos acerca do papel e da pertinência do trabalho do enfermeiro frente ao bullying e à violência escolar são ainda recorrentes: Há formação para se atuar com as temáticas? Constituem objetos de cuidado da enfermagem? E principalmente, o que pode fazer o enfermeiro?¹⁵.

Buscando responder sobretudo a esse último questionamento e considerando que as políticas de promoção de saúde escolar de diferentes países, bem como a consideração dos determinantes sociais da saúde, oportunizam uma perspectiva mais ampla para a atuação da enfermagem, projetando sua atuação para além do enfoque saúde-doença, objetivou-se identificar e descrever as intervenções antibullying realizadas por ou das quais participam enfermeiros. Espera-se que a apresentação de experiências práticas possa colaborar com modelos de cuidado no Brasil a partir do protagonismo da Enfermagem e dos enfermeiros.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão integrativa de literatura. A revisão integrativa oportuniza a formulação de conclusões globais baseadas nas investigações analisadas, reflexões acerca da realização de pesquisas futuras e das implicações práticas dos conhecimentos identificados¹⁶. Para a realização desta revisão foram cumpridas seis fases: 1. formulação de uma pergunta norteadora; 2. estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão; 3. coleta de dados; 4. análise crítica dos estudos incluídos; 5. discussão dos resultados; 6. apresentação da revisão integrativa¹⁷.

A questão norteadora da pesquisa foi: “Quais são as intervenções antibullying desenvolvidas em escolas com a participação de enfermeiros?”. A busca bibliográfica ocorreu no mês de novembro de 2015 nas bases de dados: PUBMED, CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), PsycINFO (Psychological Information Database), SciELO (Scientific Electronic Library Online/Brasil) e Web of Science. Em todos as bases de dados procedeu-se aos seguintes cruzamentos: bullying AND school nursing; bullying AND school nurse; bullying AND intervention AND nursing; bullying AND school based intervention AND nursing; bullying AND prevention AND nursing. Para a SciELO foram utilizados os correlatos em português.

Os critérios de inclusão foram artigos publicados em inglês, português e espanhol. Todos os trabalhos que abordavam as intervenções antibullying realizadas na escola e que fossem planejadas, coordenadas ou desenvolvidas por enfermeiros. Foram excluídos estudos publicados em outros idiomas ou com intervenções não realizadas com a participação de enfermeiros. Não houve recorte temporal para a seleção dos estudos, com objetivo de abranger toda a produção acerca do tema até os dias atuais. O processo de busca e seleção foi realizado por um pesquisador independente não enfermeiro, e revisado por outro pesquisador também não enfermeiro. Dúvidas ou inconsistências foram discutidas e se estabeleceram consensos.

Os estudos selecionados foram sumarizados considerando-se as informações referentes ao título, autoria, nome da revista, data de publicação, país no qual os dados foram coletados, objetivos da intervenção, métodos empregados, principais resultados e conclusões. Os resultados da revisão foram apresentados de forma descritiva e analisados criticamente. Esse tratamento dos dados propiciou a obtenção de uma visão geral acerca da produção científica na temática investigada e sobre o papel da Enfermagem e dos enfermeiros frente à problemática. Nessa etapa do estudo, a equipe de revisores era interdisciplinar, composta por enfermeiros e psicólogos.

Os estudos revisados foram, ainda, avaliados segundo critérios de qualidade metodológica. Nessa etapa do estudo foi utilizada uma versão adaptada e validada para uso no Brasil do instrumento Critical Appraisal Skills Programme (CASP)¹⁸. O CASP é composto por 10 dimensões pontuáveis e analisa o rigor, a credibilidade e a relevância do estudo em análise. As dimensões avaliadas compreendem: 1) Objetivo do estudo; 2) Adequação do desenho metodológico à questão de estudo; 3) Descrição dos procedimentos metodológicos; 4) Critérios de seleção da amostra; 5) Detalhamento da coleta de dados; 6) Relação entre pesquisador e pesquisados; 7) Considerações sobre aspectos éticos; 8) Rigor na análise dos dados, 9) Propriedade na apresentação e discussão dos resultados; 10) Valor da pesquisa: nota de contribuições, limitações e necessidades de novas pesquisas¹⁸. Seguindo essa avaliação, os estudos foram classificados em duas categorias de acordo com a pontuação obtida pela aplicação do instrumento: categoria A - estudos com boa qualidade metodológica e viés reduzido, uma vez que preencheram ao menos nove das dimensões avaliadas; categoria B - estudos com qualidade metodológica satisfatória, mas com potencial de viés aumentado, pois contemplaram parcialmente os critérios de avaliação adotados, somando no mínimo cinco dimensões avaliadas¹⁸. Observa-se que esse tipo de avaliação auxilia na interpretação das evidências científicas disponíveis e publicadas na área da saúde, especificamente.

Salienta-se que, todos os princípios éticos relacionados ao processo de construção de uma revisão de literatura foram observados. Foi garantida a autoria de todos os estudos revisados e daqueles que foram incorporados ao manuscrito, utilizando-se para tanto citações e referências. Os autores, ainda, observaram as diretrizes do Código de Boas Práticas Científicas da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP)¹⁹.

RESULTADOS

Na busca bibliográfica foram localizadas 549 publicações, dentre as quais 226 foram excluídas por constituírem duplicadas decorrentes dos diferentes cruzamentos entre os termos de busca e entre as bases de dados. Após a análise dos títulos e resumos, oito estudos foram selecionados e, posteriormente à leitura na íntegra de seus conteúdos, cinco atenderam aos critérios de inclusão e foram incluídos na presente revisão, conforme apresentado na Figura 1.

Figura 1 Fluxograma do processo de seleção dos estudos 

A características apresentadas pelos artigos selecionados e alguns indicadores bibliométricos são apresentados na Figura 2.

Figura 2 Características dos estudos selecionados para a revisão integrativa 

Embora não se tenha delimitado um recorte temporal na busca bibliográfica, identifica-se que os estudos representam produção recente, todos publicados nos últimos cinco anos. As intervenções foram realizadas em quatro países diferentes: Estados Unidos, Finlândia, Noruega e Portugal. Não foram identificadas intervenções com a participação de enfermeiros no Brasil. No tocante ao meio de divulgação, as pesquisas foram divulgadas em três periódicos da área de Enfermagem e um da área da saúde, sendo eles: Journal of Community Health Nursing, Revista da Escola de Enfermagem da USP, Scandinavian Journal of Caring Sciences e The Journal of School Nursing. O inglês foi o idioma prevalente. Um artigo foi publicado em português, mas também em inglês. A abordagem metodológica variou entre os estudos (qualitativa, quantitativa e quali-quantitativa). As intervenções foram realizadas com participantes do sexo masculino e feminino. O tamanho das amostras investigadas variou entre 19 e 307 participantes, com idades no intervalo entre 8 e 17 anos. Em todos os estudos participaram estudantes em condições distintas de participação no bullying (vítimas, agressores e não envolvidos), embora um tenha direcionado seu foco às vítimas e outro a estudantes com alguma deficiência.

Na Figura 3 estão sintetizadas as intervenções relatadas nos estudos revisados, seus principais resultados e o papel desempenhado pelo enfermeiro.

Figura 3 Síntese descritiva das intervenções revisadas e o papel do enfermeiro. 

Alguns estudos utilizaram estratégias diferentes para avaliar as intervenções desenvolvidas. Seguindo modelo de seguimento (follow up), Kvarme, Aabo e Saeteren²⁰ entrevistaram as vítimas individualmente após a intervenção e três meses depois. Os integrantes do grupo de apoio participaram de três encontros de grupo focal após a intervenção. Embora a ênfase de um dos artigos - Freeland²³⁾ - incidisse no estabelecimento de parcerias com a comunidade, uma avaliação qualitativa também foi realizada para identificar junto aos estudantes se haveria possibilidade de mudanças de comportamentos em relação às temáticas trabalhadas nas apresentações no cenário escolar (modelo da intervenção adotada). Após as atividades de intervenção, Joronen, Hakamies e Kurki²² realizaram grupos focais para avaliar seu impacto e mudanças de perspectiva ou comportamento dos estudantes. Estratégia também utilizada por Vessey e O’Neil²⁴. Mendes²¹ se utilizou de instrumentos de autorrelato com os estudantes.

Diferentes modos de atuação dos enfermeiros foram identificados, um deles é enquanto líder de equipes, atuando no planejamento de ações ou coordenando sua execução. Em outra perspectiva, o enfermeiro atua como agente direto nas atividades (quando inserido no contexto escolar enquanto profissional) ou como interlocutor no processo de planejamento das ações, numa atuação colaborativa (quando inserido em equipes de saúde escolar de determinadas localidades). Chamou a atenção também, a importância que os estudos atribuem ao trabalho em equipe, não apenas com colegas da área da saúde, por exemplo, mas também inserindo os professores e, em alguns casos, família e recursos da comunidade.

No que se refere à avaliação da qualidade metodológica dos estudos se identificou que apenas um estudo²⁰ possuía boa qualidade metodológica e baixo risco de viés (categoria A) e os outros quatro estudos²¹⁾⁽²⁴ apresentaram qualidade metodológica satisfatória, porém com algum potencial de risco de viés (categoria B). Todos os estudos perderam pontos nessa avaliação por não considerar a relação entre os pesquisadores e os participantes da pesquisa como um potencial elemento de risco de viés na seleção amostral ou no processo de coleta de dados. Um estudo²¹, ainda, não apresentou satisfatoriamente: os instrumentos de coleta de dados; o rigor e a fundamentação da análise; os resultados e a discussão baseada na literatura; e as contribuições e limitações da pesquisa (para a prática, construção do conhecimento etc).

DISCUSSÃO

O objetivo desta revisão de literatura foi identificar e descrever as intervenções antibullying realizadas por enfermeiros, uma vez que as instituições escolares representam locais estratégicos à promoção de aprendizagens em saúde, ao desenvolvimento saudável dos estudantes, bem como à intervenção e prevenção de violência e bullying²⁵. Os resultados revisados permitiram identificar o que fazem os enfermeiros, no âmbito internacional, frente ao bullying escolar. No conjunto, observa-se que os enfermeiros estiveram envolvidos em diferentes momentos das intervenções. Sobressaiu-se a atuação no planejamento ou coordenação das atividades propostas, mas também foi possível identificar intervenções em que o enfermeiro foi o realizador das atividades.

Numa dimensão analítica sobre os indicadores bibliométricos, infere-se pela pequena quantidade de estudos recuperados que as intervenções antibullying desenvolvidas por enfermeiros têm sido pouco pesquisadas ou divulgadas na literatura científica. O que não significa necessariamente que não sejam realizadas nas escolas por estes profissionais, especialmente por se tratar de uma temática presente nas políticas públicas de promoção de saúde escolar de muitos países, especialmente naqueles quatro em que foram desenvolvidos os estudos analisados nesta revisão: Estados Unidos, Finlândia, Noruega e Portugal²¹⁾⁽²⁶. Destaca-se também que nos países mencionados o enfermeiro é um profissional que trabalha na escola ou compõe equipes de saúde do escolar responsáveis por ações em determinadas localidades.

Em Portugal, por exemplo, a intervenção sobre a violência escolar e o bullying representa uma das prioridades das políticas de saúde, assegurada nas diretrizes que compõem o Programa Nacional de Saúde Escolar, cuja execução se encontra sobre a responsabilidade de equipes multiprofissionais, lideradas por um enfermeiro e um médico²¹. Portanto, provavelmente são desenvolvidas intervenções antibullying planejadas ou implementadas por enfermeiros e/ou outros profissionais de saúde em outras escolas, porém foi localizado apenas um estudo português publicado com a temática. Similaridades identificadas com o contexto brasileiro, no qual as políticas públicas também estimulam ações na atenção primária à saúde, coordenadas ou executadas pelas equipes de saúde, respeitadas as diferenças contextuais, econômicas e políticas. Sendo o enfermeiro, via de regra, coordenador dessas equipes ou membro designado para a elaboração de projetos e intervenções.

Assim sendo, o baixo número de estudos de intervenções antibullying realizadas por enfermeiros e a não ocorrência de estudos brasileiros podem ser interpretados dentro de duas perspectivas. Em primeiro lugar, há que se considerar as políticas editoriais das revistas que, em geral, não priorizam a divulgação de relatos de experiência. Essa dificuldade pode ser superada, como nos casos revisados, pela conjugação de análises sobre os resultados da intervenção e não apenas o relato das práticas. Em segundo lugar, a não ocorrência de estudos nacionais pode indicar, além desse aspecto metodológico, uma não compreensão do bullying enquanto um objeto de cuidado da Enfermagem em si. Fato que impacta também nas dificuldades ou facilidades para publicar um artigo com essa abordagem e na oferta de subsídios para as equipes de saúde orientarem suas práticas.

Esta não compreensão do bullying enquanto objeto do cuidado em enfermagem associa-se ao campo de algumas tensões pouco exploradas. Uma delas situa-se no próprio trabalho do enfermeiro na escola, na atuação da equipe de saúde e enfermagem, com o tema violência na perspectiva da promoção de saúde. Outra refere-se ao fato de que, historicamente, vimos trabalhando no espaço escolar com as questões da atenção individual e curativa em detrimento de processos de transformação social que conjugam o bem coletivo e por fim a concepção normalizada e banalizada da violência entre pares, obscurecida pela roupagem dos estilos educativos, dos comportamentos supostamente esperados e pela tolerância a comportamentos desviantes ou negativos.

Em relação ao formato das intervenções, nota-se que houve uma variedade de enfoques. Prevaleceu a abordagem de dramatização/teatro e, em proporção menor, outras modalidades como grupo de apoio, vídeos e intervenção multidimensional (toda a escola), sendo o foco dessa última mais abrangente por envolver atividades variadas direcionadas aos estudantes, à equipe escolar e às famílias. O estudo de Mendes²¹, desenvolvido com uma abordagem multidimensional, apresentou resultados estatisticamente significativos na redução da participação dos estudantes em situações de bullying. Resultado concordante com outros estudos que têm demonstrado que intervenções multidimensionais direcionadas à prevenção ou enfrentamento do bullying escolar são melhor sucedidas em comparação a outras focadas exclusivamente em características individuais dos estudantes²⁷. Uma possível justificativa é que o comportamento humano também é influenciado por contingências sociais. Assim, os aspectos mais amplos dos contextos de sala de aula, escolar, familiar e comunitário igualmente precisam ser considerados como determinantes de interações sociais assinaladas por violência. Nesta perspectiva, a implicação e união de esforços de toda a comunidade escolar, juntamente com as famílias dos estudantes, asseguram alterações positivas nos padrões de convivência na escola, no sentido de instituir uma cultura de não violência e transformar o ambiente escolar em um local seguro na percepção dos estudantes²⁸.

Esse é o tipo de abordagem que parece, também, privilegiar a atuação de diferentes tipos de profissionais nas intervenções. Sendo importante destacar o protagonismo do enfermeiro no planejamento da intervenção multidimensional em parceria com outros profissionais da equipe de saúde escolar, bem como na coordenação da execução das atividades pela escola. Evidencia-se, deste modo, que a intervenção da área da saúde na escola demanda que as funções dos seus profissionais sejam redesenhadas e que a enfermagem, enquanto ciência e profissão, não se restringe à dimensão da assistência clínica, podendo também atuar em diferentes contextos, seja no planejamento ou na implementação de ações intersetoriais e integrais¹³.

A intervenção multidimensional aqui analisada apresenta outra característica relevante, o planejamento de uma intervenção contextualizada, pautada no diagnóstico da escola. Prática também estimulada no âmbito do cuidado em saúde na atenção primária. A esse respeito, ressalta-se que a leitura da realidade dos territórios é fundamental ao planejamento de ações visando o desenvolvimento de ambientes saudáveis. Em se tratando do bullying, o diagnóstico possibilita a identificação dos níveis individuais e sociais relevantes à intervenção, de modo a se direcionar os esforços às circunstâncias, características, contextos ou atores diretamente relacionados à sua ocorrência na escola¹³. Por exemplo, a literatura especializada aponta a participação das famílias, o aumento da supervisão de adultos em locais da escola que possam facilitar a ocorrência de agressões e uma duração mais extensa dos programas interventivos como diretamente relacionados ao sucesso na redução ou prevenção do bullying²⁶, tal como ocorreu com o estudo aqui analisado. Em síntese, o diagnóstico permitiu a identificação de aspectos centrais para a intervenção que possibilitaram que o ambiente social dos estudantes fosse modificado.

Outros tipos de intervenção identificados nesta revisão também foram eficientes em relação ao bullying, inclusive um com foco específico nas vítimas, desenvolvido por Kvarme, Aabo e Saeteren²⁰. É importante sublinhar que ainda existe pouco conhecimento produzido sobre intervenções que visem esse público em específico. As poucas intervenções empreendidas especificamente com as vítimas objetivaram promover estratégias mais eficazes de respostas às agressões sofridas, tomando por base o pressuposto de que a vítimas apresentam dificuldades na administração de conflitos interpessoais³⁾⁽²⁹. Entretanto, a viabilidade dessa abordagem voltada à melhoria da condição de vulnerabilidade às situações de bullying é questionada por alguns pesquisadores por considerarem-no como um fenômeno de grupo, no qual as testemunhas desempenham papel fundamental no incentivo ao agressor ou em defesa do colega agredido³⁰. Este foi o enfoque da intervenção aqui analisada, que estruturou grupo de apoio às vítimas, constituídos por colegas que se voluntariaram no oferecimento de ajuda. Como o isolamento social e a falta de condições para autodefesa são dois aspectos de vulnerabilidade ao bulllying, o sucesso da intervenção pode estar a eles relacionados, por ter promovido a ampliação da rede de pares e apoio social às vítimas.

Tendo em vista o objetivo desta revisão, salienta-se que os resultados dos estudos apresentados explicitam que o bullying, enquanto tema transversal para a saúde é passível de ser enfrentado e prevenido nas escolas sob uma variedade de enfoques, com possibilidades de sucesso. Como a qualidade das interações de crianças e adolescentes na escola compõem uma importante dimensão de suas vidas, a enfermagem pode intervir de modo a reduzir o prevenir o impacto negativos que as situações de bullying exercem em termos de aprendizagem, formação, saúde e qualidade de vida dos estudantes¹⁵. É necessário, portanto, pensar estratégias de enfrentamento na vida social e o papel que estratégias de empoderamento individual podem assumir na realidade e na mudança sobre como as relações são construídas, como ocorreu na intervenção envolvendo grupos de apoio desenvolvida por Kvarme, Aabo e Saeteren²⁰. Trata-se de uma perspectiva importante para as práticas de educação e promoção da saúde na escola, no âmbito da atenção primária, pois o empoderamento individual permite o desenvolvimento do empoderamento comunitário (coletivo). O que é fundamental nos casos de bullying, uma vez que pode representar um estímulo ao estabelecimento de uma cultura de não violência na escola, por exemplo.

A intervenção desenvolvida por Vessey e O’Neill²⁴ com vídeos, técnicas de role-play, jogo de caça-palavras, desenho, entre outras; também foi efetiva no aumento do autoconceito, diminuição de situações de provocação e melhor gerenciamento de situações de bullying entre os participantes. O sucesso do programa, realizado com crianças com alguma deficiência física ou mental, igualmente pode ser explicado na perspectiva do empoderamento individual, bem como pelo apoio social e aumento da rede de pares. Na mesma perspectiva seguem os dois estudos realizados com metodologia teatral²²⁾⁽²³, cujos resultados indicaram melhorias em relação à empatia, comportamento pró-social, compreensão da diversidade e consequências do bullying. Isso porque a dramatização estimula os participantes a refletirem sobre seus conflitos reais mediante participação ativa, melhora a expressão dialógica e corporal, além de estimular a autonomia.

Em todas as intervenções participaram estudantes em condições distintas de participação no bullying (vítimas, agressores e não envolvidos), embora uma tenha direcionado seu foco às vítimas e outra a estudantes com alguma deficiência. Apesar de que apenas uma pequena porcentagem de estudantes se encontre diretamente envolvida nas agressões, essa iniciativa pode ser importante ao incentivar o convívio de vítimas e agressores com outros estudantes sem envolvimento no bullying e que podem servir de modelo de conduta pró-social aos agressores e/ou oferecerem apoio às vítimas.

No que se refere à qualidade metodológica dos estudos revisados, observa-se que todos foram classificados com alto nível de evidência. Entretanto, considerando que os estudos alguns estudos incluíam na coleta de dados ou no desenvolvimento das estratégias de intervenção profissionais inseridos nas escolas (professores ou enfermeiros), somente dois estudos²⁰⁾⁽²² consideraram a relação pesquisador/participantes uma limitação. Essa é uma fragilidade metodológica que sinaliza uma ausência de crítica e de reconhecimento dos potenciais vieses dessa natureza que impactam em como os estudantes podem ter se comportando durante as intervenções ou durante o preenchimento dos instrumentos de avaliação desses momentos. Nenhum dos estudos revisados descreveu ajustes que foram realizados para controlar esse tipo de problema ou suas implicações para os dados.

Por fim, destaca-se as diferentes formas de implicação dos enfermeiros nas intervenções realizadas, desde o planejamento à implementação das mesmas. Promover intervenções com metodologias diferenciadas que ultrapassem as possibilidades de atuação da enfermagem exige o estabelecimento de parcerias e articulação com outros profissionais, reconhecer as reais possibilidades de atuação do enfermeiro na escola também é relevante ao sucesso das atividades desenvolvidas. Nestes casos, em específico, são exigidos destes profissionais habilidades de planejamento, articulação e gestão, como ocorreu no estudo desenvolvido por Fredland²³, cujo planejamento foi realizado por profissionais de enfermagem em parceria com uma companhia de teatro que se responsabilizou pela execução da intervenção. Aspectos que ressaltam a importância da formação e de mudanças e ampliação na lógica de compreensão do processo de cuidado.

Segundo a Linha de Cuidado para a Atenção Integral à Saúde de Crianças, Adolescentes e suas Famílias em Situação de Violência¹², conhecer e saber identificar diferentes formas de manifestação da violência que afetam crianças e adolescentes é fundamental para oferecer o cuidado, especialmente nos serviços da rede pública de saúde. Essa Linha, também, inclui o bullying como um dos problemas do cotidiano de crianças e adolescentes em idade escolar. O mesmo ocorre com o documento do Programa Saúde na Escola¹⁴ que apresenta diretrizes para atuações na atenção primária no país que tenham como foco a inclusão de medidas de educação e promoção da saúde para prevenir violências e estimular a construção de uma cultura da paz. Todavia, percebe-se que as orientações desses documentos ainda não respondem aos questionamentos realizados na introdução desse artigo (Há formação para atuar nessa direção? O bullying é objeto de cuidado da enfermagem? O que pode fazer o enfermeiro?). Enfermeiros e outros profissionais da saúde ainda encontram muitas dificuldades no desenvolvimento de ações quando frente a situações limites ou de violência e, principalmente, quando esta ocorre em um contexto pouco reconhecido como seu ambiente de trabalho, como a escola.

Foi o reconhecimento dessas limitações que estimularam o desenvolvimento dessa revisão. Ao mesmo tempo, a partir dos resultados revisados, indica-se ações que podem ser desenvolvidas pelos enfermeiros, bem como por outros profissionais da saúde na prevenção e no enfrentamento do bullying. Em primeiro lugar, os enfermeiros na atenção primária podem contribuir com o diagnóstico da questão nas comunidades adstritas às equipes da estratégia saúde da família. Como se observou, esse é um dos passos essenciais para a definição de programas de intervenção. Em segundo lugar, podem ser criados espaços e grupos com crianças e adolescentes em idade escolar alicerçados na perspectiva da educação em saúde. Esses momentos facilitam o compartilhar de experiências, a elucidação de dúvidas e a construção de uma rede de apoio social. Além disso, podem ser inseridas estratégias como as utilizadas por alguns estudos revisados, como o teatro e a dramatização de situações problema/estratégias de resolução de conflitos. Noutra direção, em terceiro lugar, no caso brasileiro, os enfermeiros na atenção básica podem trabalhar com as famílias a construção de vínculos e a valorização dos direitos humanos, princípios de solidariedade e tolerância às diferenças. Esses profissionais também podem auxiliar os responsáveis pelas crianças e adolescentes a identificar sinais de vitimização ou mesmo de práticas de agressão no contexto escolar. Ações que podem ser desenvolvidas em visitas domiciliares, por exemplo. Tratam-se de demandas e perspectivas amplas.

Ademais, é importante frisar que a atenção à criança e ao adolescente no contexto escolar, envolvidos em situações de bullying, seja em que dimensão for desse fenômeno, implica em um trabalho voltado para a proteção e promoção da qualidade de vida, o qual inclua a promoção da saúde em defesa da vida. Esse trabalho ainda compreende uma dimensão que deve integrar múltiplos setores, tanto nos aspectos macroestruturais a exemplo das políticas públicas sociais, como na articulação e integração de diferentes setores e serviços na perspectiva da intersetorialidade e integralidade, definindo-se e estabelecendo-se redes de apoio e proteção. O diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde, é preciso reconhecer que as ações de enfermagem na atenção à violência na infância e adolescência devam se orientar pelos princípios da universalidade, acessibilidade, coordenação, vínculo, continuidade, integralidade, responsabilização, humanização e equidade. Desta forma reitera-se o necessário envolvimento dos enfermeiros em programas de intervenção vinculados à estratégia de promoção da saúde e à integralidade do cuidado na escola, na perspectiva de um modelo emancipatório, que busque o empoderamento e a participação dos sujeitos envolvidos.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A inserção de profissionais enfermeiros nas escolas, em países com distintas realidades socioeconômicas, para desenvolvimento de intervenções educativas em saúde em parceria com a comunidade escolar, tem gerado efeitos positivos em relação à prevenção e enfrentamento do bullying. Nesse sentido, essa revisão evidenciou uma diversidade quanto ao emprego das metodologias e estratégias antibullying utilizadas por enfermeiros. Em suma, a apreensão de distintas abordagens educativas demonstrou a necessidade de um planejamento de ensino que considere as especificidades, interesses e expectativas de cada grupo; assegure a disponibilização de recursos áudio visuais e tecnologias educativas; como também sejam baseadas na interação desses recursos com o público alvo das ações.

Os estudos revisados permitem identificar que a atuação da Enfermagem no combate ao bullying deve se configura como intervenções educativas baseadas no uso de metodologias ativas, e que possuam como eixo central a ampla participação e o estímulo ao protagonismo da criança ou adolescente escolar na produção do conhecimento crítico e reflexivo sobre o fenômeno e suas consequências. Em termos práticos, os profissionais dessa área não devem se ocupar exclusivamente do tratamento dos agravos à saúde e à qualidade de vida dos estudantes, mas propor ações de formação da comunidade escolar para reconhecer o problema e como combate-lo, elaborar material informativo (cartilhas, cartazes e folders) para serem distribuídos para estudantes, pais e responsáveis, e auxiliar pais e responsáveis na identificação do envolvimentos dos filhos com situações de bullying, seja enquanto vítima ou agressor.

O pequeno tamanho das amostras dos estudos revisados impossibilita, ainda, a generalização dos resultados, pois nenhum se desenvolveu com amostra representativa e outros foram estudos piloto. Investigações com amostras maiores são necessárias e poderiam ser desenvolvidas no Brasil, uma vez que nenhuma pesquisa nacional foi identificada nas bases de dados consultadas. Outra limitação identificada corresponde à ausência de avaliação sobre o impacto exercido dos materiais distribuídos aos pais, professores e funcionários das escolas na redução do bullying. Pesquisas futuras podem desenvolver estratégias de avaliação dos diferentes componentes que compõem as intervenções, com vistas a melhor precisar a contribuição oferecida por cada um em particular. Importante destacar também a ausência de grupos controle, com vistas a comparar os estudantes participantes das intervenções.

Para finalizar, salientam-se os pontos fortes deste estudo e sua contribuição à Enfermagem e ao conhecimento sobre a temática do bullying: 1. São apresentadas estratégias de atuação da enfermagem diante de um problema reconhecidamente de saúde pública, mas pouco explorado ou divulgado na literatura científica; 2. Foram sintetizadas experiências internacionais, com indicadores de sucesso na intervenção, que podem orientar a construção de modelos de intervenção no Brasil, tendo o enfermeiro como protagonista; e 3. Contribui-se com a divulgação da produção científica sobre um objeto de cuidado do interesse da Enfermagem, mas ainda pouco pesquisado pela área no Brasil. Diante desse cenário, estimulam-se pesquisas na área da saúde e da Enfermagem sobre o bullying, além da divulgação de resultados de intervenções desenvolvidas por profissionais dessas áreas.