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Enfermería Global

On-line version ISSN 1695-6141

Enferm. glob. vol.18 n.55 Murcia Jul. 2019  Epub Oct 21, 2019

https://dx.doi.org/10.6018/eglobal.18.3.358841 

Revisões

Síndrome do equilíbrio fisiológico prejudicado em potenciais doadores de órgãos: identificação de características definidoras

Luciana Nabinger Menna Barreto1  , Natália Chies2  , Éder Marques Cabral3  , Aline Tsuna G Nomura4  , Miriam de Abreu Almeida5 

1Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Enfermeira do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Brasil. lnbarreto@hcpa.edu.br

2Acadêmica de Enfermagem UFRGS, Brasil.

3Mestrando em Enfermagem na UFRGS. Enfermeiro da Organização de Procura de Órgãos, Brasil.

4Doutoranda em Enfermagem na Universidade Federal do Rio grande do Sul (UFRGS). Enfermeira do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Brasil.

5Docente UFRGS, Brasil. Pós-doutorado na University of Iowa, EUA.

RESUMO

Introdução

A maior parte dos diagnósticos de enfermagem prevalentes para potenciais doadores de órgãos está relacionada com alterações fisiológicas. Não raro estes pacientes apresentam todos os diagnósticos citados para esta população. Todavia, não existe na NANDA International um diagnóstico único que aborde este quadro agudo.

Objetivo

Identificar na literatura possíveis características definidoras para a proposta de diagnóstico Síndrome do equilíbrio fisiológico prejudicado para pacientes em morte encefálica e potenciais doadores de órgãos.

Método

Revisão integrativa da literatura incluindo artigos publicados entre 1997 e 2017 nas bases de dados Web of Science, LILACS e PubMed.

Resultados

A amostra foi constituída por 37 artigos identificando 44 possíveis características definidoras para o diagnóstico de enfermagem em desenvolvimento. As características definidoras foram divididas em cinco grandes grupos: alterações endócrino-metabólicas, alterações hemodinâmicas e/ou cardiovasculares, alterações ventilatórias, alterações nutricionais e alterações de coagulação, inflamatórias e/ou imunológicas.

Conclusões

O desenvolvimento deste diagnóstico pode colaborar com a qualificação da taxonomia da NANDA International, além de ampliar o conhecimento da enfermagem na área de manutenção do potencial doador de órgãos contribuindo para o ensino e pesquisa. O uso desta proposta de diagnóstico na prática pode proporcionar uma melhor sistematização do cuidado, auxiliando a adequada manutenção do potencial doador e consequentemente melhor viabilidade dos órgãos ofertados para transplantes.

Palavras-chave: Diagnóstico de Enfermagem; Obtenção de Tecidos e Órgãos; Transplante de Órgãos; Classificação

INTRODUÇÃO

No panorama mundial da doação de órgãos, a Espanha ocupa o primeiro lugar com uma taxa de doadores efetivos de 43,4 por milhão de população (pmp), enquanto o Brasil ocupa o 28° lugar com uma taxa de 14,6 pmp de doadores efetivos. Em dezembro de 2017, estavam aguardando por transplante de órgãos no Brasil, 32.402 pessoas. Neste mesmo ano 10.629 potenciais doadores foram notificados para a Central Nacional de Transplantes, porém apenas 3.415 (32%) tornaram-se doadores efetivos, ou seja, tiveram pelo menos um órgão removido. Nacionalmente estima-se que apenas cerca de 40% da necessidade anual para transplantes renais é atendida e 30% para transplantes hepáticos1.

A literatura aponta a falha na manutenção do potencial doador como um dos motivos para a não efetivação da doação, para o descarte de órgãos ou para o transplante de órgãos limítrofes. Desta forma, muitas vezes não é possível efetivar o transplante e diminuir a lista de espera, além de gerar custos desnecessários ao sistema público e instituições de saúde e afetar a qualidade de vida dos pacientes2,3. Considerando o exposto, cuidados específicos com o intuito de manter a viabilidade dos órgãos são necessários ao potencial doador, uma vez que qualquer disfunção é capaz de comprometer a viabilidade dos órgãos4.

Uma ineficiência de sistematização do atendimento ao potencial doador nas Unidades de Tratamento Intensivo (UTIs) é relatada na literatura. A ausência ou não aplicação de um protocolo específico para a adequada manutenção é apontada, fato que interfere na homogeneidade das intervenções. Destaca-se que a sistematização do cuidado a este paciente está associada ao aumento do número de órgãos transplantados, à diminuição de perda de doadores por colapso cardiovascular e ao aumento da sobrevida pós-transplante, uma vez que a viabilidade dos órgãos é melhorada5.

A aplicação do processo de enfermagem (PE) na manutenção do potencial doador de órgãos pode auxiliar no adequado cuidado a este paciente. A utilização do PE orienta os enfermeiros para a prática e alicerça seu processo sistematizado de cuidar. A utilização de sistemas de linguagem padronizadas nas etapas de diagnóstico, intervenção e resultados de enfermagem favorece o pensamento crítico e raciocínio clínico dos enfermeiros contribuindo, desta forma, no monitoramento da qualidade do cuidado. A taxonomia da NANDA International (NANDA-I), que contempla diagnósticos de enfermagem (DE), é uma das conhecidas e utilizadas em vários países, inclusive no Brasil6,7,8.

Um DE é composto de título, definição, fatores relacionados ou fatores de risco e características definidoras (CDs), além de um código numérico a fim de utilizar em sistemas informatizados. As CDs são pistas/inferências passíveis de observação que se agrupam como manifestação de um DE (por exemplo, sinais ou sintomas). Na edição da NANDA-I 2018-2020 foram introduzidas duas novas categorias de indicadores clínicos para a maioria dos DEs, não modificáveis pelo enfermeiro de forma independente. As denominadas populações de risco são grupos de pessoas que partilham alguma característica que faz cada membro ser suscetível a determinada resposta humana. As condições associadas, por sua vez, correspondem a diagnósticos médicos, procedimentos, agentes farmacêuticos, entre outros9.

Estudos que apresentem os DEs prevalentes para potenciais doadores de órgãos ou para pacientes em morte encefálica (ME) são escassos, apesar da relevância do tema. Os DEs mais prevalentes identificados em alguns estudos foram: Hipotermia, Risco de volume de líquidos deficiente, Risco para débito cardíaco diminuído, Débito cardíaco diminuído, Desobstrução ineficaz de vias aéreas, Troca de gases prejudicada, Mobilidade no leito prejudicada, Risco de glicemia instável, Risco de sangramento, Risco para infecção e Capacidade adaptativa intracraniana diminuída10,11.

A maior parte dos DEs prevalentes para potenciais doadores de órgãos ou pacientes em ME está relacionada com alterações fisiológicas. Não raro estes pacientes apresentam todos os DEs citados para esta população. Todavia, a NANDA-I não contempla um DE único que aborde este quadro agudo, sendo que uma lista muito grande de DEs dificulta a priorização das intervenções necessárias para obtenção de resultados desejáveis ao paciente. Dentre os tipos de DE da NANDA-I uma síndrome pode estar presente, sendo definida como “um julgamento clínico relativo a um agrupamento de DEs que ocorrem juntos, sendo mais bem tratados em conjunto por meio de intervenções similares”9.

Diante do exposto o DE intitulado Síndrome do equilíbrio fisiológico prejudicado esta sendo desenvolvido. A definição deste DE é: “Estado de equilíbrio fisiológico prejudicado que desencadeia um conjunto de sintomas endócrino-metabólicos, alterações hemodinâmicas, cardiovasculares, ventilatórias, nutricionais, de coagulação, inflamatórias e/ou imunológicas que comprometem a saúde e/ou as funções dos órgãos”.

Desta forma, acredita-se que a construção deste DE para este quadro clínico específico e sua futura implantação na prática favoreça a acurácia diagnóstica e consequentemente a implantação de um plano de cuidados adequado que contribua com a melhora da viabilidade dos órgãos para transplantes, diminuindo descartes e uso de órgãos limítrofes decorrentes de falha na manutenção do potencial doador. Ressalta-se que a redução de descartes de órgãos e uso de órgãos limítrofes acarreta em diminuição de custos desnecessários ao sistema público e instituições de saúde, além de diminuir a lista de espera por transplantes e melhorar a qualidade de vida do transplantado.

OBJETIVO

Identificar na literatura as possíveis CDs da proposta de DE Síndrome do equilíbrio fisiológico prejudicado para pacientes em ME e potenciais doadores de órgãos.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura (RIL) visando a identificação das possíveis CDs do DE em desenvolvimento, tendo como objetivo sintetizar e comparar os dados para desenvolver uma explicação mais abrangente de um fenômeno específico. A RIL é desenvolvida em cinco etapas: formulação do problema, coleta de dados, avaliação dos dados, análise e interpretação dos dados e apresentação dos resultados12. Um protocolo foi construído contendo as cinco etapas a fim de qualificar o estudo, sendo avaliado e validado por dois enfermeiros (não pesquisadores deste estudo) com expertise no tema e metodologia do estudo. Os enfermeiros avaliaram e deram sugestões a cerca das etapas da RIL.

A partir da formulação do problema são definidos os aspectos mais importantes a serem considerados no estudo12. O problema deste estudo é: “Como estabelecer as CDs da proposta de DE Síndrome do equilíbrio fisiológico prejudicado?”. Fundamentado na formulação do problema estabeleceu-se a questão norteadora: “Quais são as condições/eventos clínicos que determinam a alteração fisiológica do paciente em ME e potencial doador de órgãos?”.

A coleta de dados foi realizada através da busca de artigos publicados nos últimos 20 anos (1997 a 2017) nos idiomas português, espanhol e inglês. O recorte temporal foi definido tendo-se como base a publicação da lei do transplante de órgãos em 199713. As bases de dados eletrônicas consultadas foram o Web of Science, LILACS e PubMed utilizando-se os descritores em ciências da Saúde (DeCs) e MeSH (Medical Subject Headings) com operadores boleanos. O agrupamento de descritores/MeSh utilizados foi: “brain death” OR “tissue donors” OR “tissue and organ procurement” OR “tissue and organ harvesting” AND “nursing diagnosis” OR “signs and symptoms” OR “hemodynamics” OR “monitoring physiologic” OR “endocrine metabolic management”. A fim de preservar o rigor na coleta e avaliação dos dados, estas etapas foram realizadas por dois pesquisadores de forma independente. Quando os resultados divergiram, um terceiro pesquisador avaliou a situação.

Na etapa de avaliação dos dados iniciou-se com a seleção dos artigos pelo título e resumo, e posteriormente apreciados na íntegra com a finalidade de responder a questão norteadora do estudo. Os critérios de inclusão foram: estudos que respondessem a questão norteadora e disponibilidade do texto na íntegra online. Os critérios de exclusão foram: trabalhos de conclusão de curso e monografias, dissertações e teses; formato de publicação como relatórios de pesquisa, cartas, editoriais, livros, resenhas, publicações governamentais (portarias, leis e outros); estudos experimentais com animais; publicações em revistas de fator de impacto (FI) menor que 0,5; e revisões não sistemáticas da literatura publicadas em revistas com FI menor do que 1,0. Os artigos repetidos em mais de uma base de dados foram analisados uma única vez. Nesta etapa um instrumento de coleta de dados foi preenchido. O instrumento continha as variáveis: base de dados, periódico e país, fator de impacto, ano de publicação, autores e país, título, objetivo, método e condições/eventos clínicos que determinam a alteração fisiológica.

Na análise e interpretação dos dados as informações do instrumento de coletas de dados foram sintetizadas em um quadro sinóptico. Através desse quadro os dados foram avaliados criticamente a fim de responder a questão norteadora da pesquisa. Além disso, as convergências ou divergências foram destacadas, possibilitando discussão dos resultados dos estudos selecionados para a amostra12. As condições/eventos clínicos encontrados na RIL foram relacionados como possíveis CDs do DE proposto.

A Figura 1 esquematiza o processo de seleção dos artigos nas bases de dados consultadas, o número de artigos que responderam à questão norteadora e o número de artigos selecionados de acordo com os critérios de inclusão e exclusão.

Figura 1. Processo de seleção dos artigos nas bases de dados. Porto Alegre-RS, 2017. 

RESULTADOS

A amostra da RIL foi constituída por 37 artigos que responderam a questão norteadora e atenderam aos critérios de inclusão e exclusão do estudo. O Quadro 1 demonstra a caracterização da amostra.

Quadro 1. Caracterização da amostra. Porto Alegre- RS, 2017. 

Revista e ano de publicação Autores e origem FI Título Objetivo Delineamento do estudo
Intensive Care Med. 2015 Al-Khafaji A, et al. EUA 12.015 Protocolized fluid therapy in brain-dead donors: the multicenter randomized MOnIToR trial To determine whether protocolized fluid therapy would increase organs transplanted and improve survival in the recipients compared to usual care. Estudo clínico randomizado controlado
Eur J Cardiothorac Surg 2015 Abuanzeh R, et al. Reino Unido 3.759 Early donor management increases the retrieval rate of hearts for transplantation in marginal donors To investigate whether early donor management of marginal donor hearts can increase the retrieval rate without affecting the post-transplant outcome on the recipients. Estudo observacional retrospectivo
Br J Anaesth 2014 Dupuis S, et al. Canadá 6.238 Corticosteroids in the management of brain-dead potential organ donors: a systematic review To assess the clinical efficacy and safety of corticosteroids in brain-dead potential organ donors. Revisão sistemática
Crit Care 2014 Pinsard M, et al. França 5.358 Interest of low-dose hydrocortisone therapy during brain-dead organ donor resuscitation: the CORTICOME study To demonstrate that systemic administration of low-dose steroids during resuscitation of brain-dead donors makes vasopressor weaning possible in 25% of patients and also decreases by more than 15% the quantity of vasopressors needed to control circulatory failure. Caso-controle
Transplant 2014 Kotfis K, et al. Polônia 0.908 Influence of the Hemodynamic Status of Multiorgan Donors on Long-Term Kidney Graft Survival: A Multivariable Analysis To evaluate the in fluence of the cardiovascular status of multiorgan donors on the long-term kidney graft survival over a 15-year observation period. Estudo observacional retrospectivo
Transplantation 2013 Rech TH Brasil 3.678 Management of the Brain-Dead Organ Donor: A Systematic Review and Meta-Analysis To assess the efficacy of inter- ventions to stabilize hemodynamics in brain-dead donors or to improve organ function and outcomes of transplantation. Revisão sistemática e meta-análise
Int J Organ Transplant Med 2013 Nozary Heshmati B, et al. Irã 0.980 Hemodynamic factors affecting the suitability of the donated heart and kidney for transplantation To investigate hemodynamic factors affecting the suitability of the donated heart and kidney for transplantation. Estudo observacional retrospectivo
Crit Care Med 2012 Malinoski DJ, et al. EUA 7.050 The impact of meeting donor management goals on the number of organs transplanted per donor: results from the United Network for Organ Sharing Region 5 prospective donor management goals study To evaluate the impact of meeting donor management goals at several time points during the organ donation process on the number of organs transplanted per donor and to identify any additional factors that may significantly impact organ utilization rates. Ensaio clínico randomizado controlado
Transplant Rev 2012 Floerchinger B, et al. EUA e Alemanha 3.113 Effects of brain death on organ quality and transplant outcome This overview presents a current understanding of the pathophysiology and consequences of brain death on organ injury and summarizes available therapeutic interventions. Revisão bibliográfica
Clin Transplant 2012 Piazza O, et al. Itália 1.865 Terlipressin in brain-death donors Pharmacology and literature about the use of terlipressin in shock and in particularly in neurogenic shock following brain death is summarized and our personal experience is reported. Estudo de caso
Clin Transplant 2012 Yang HY, et al. China 1.865 Experience of heart transplantation from hemodynamically unsTable brain-dead donors with extracorporeal support To review the medical records of five brain-dead potential donors who presented with hemodynamic instability despite maximal medical management that were supported by extracorporeal circulation membrane oxygenation (ECMO). The outcomes of heart recipients were reviewed. Estudo de caso
Crit Care Res Pract 2012 Rzheutskaya RE. Bielorrússia 0.710 Characteristics of Hemodynamic Disorders in Patients with Severe Traumatic Brain Injury To define specific features of central hemodynamic parameter changes in patients with isolated severe traumatic brain injury and in patients with isolated severe traumatic brain injury and clinically established brain death and to determine the required course of treatment for their correction. Caso-controle
J Clin Anesth 2011 Nakawaga K, Tang JF. EUA 1.677 Physiologic response of human brain death and the use of vasopressin for successful organ transplantation To describe the human physiology of the Cushing reflex after severe traumatic brain injury followed by progressive hypotension refractory to phenylephrine, which was responsive to vasopressin during a wait for organ procurement. Estudo de caso
J Crit Care 2010 Robert R, et al. França 2.648 A pair analysis of the delayed graft function in kidney recipient: the critical role of the donor To analyze the importance of donor factors and especially the potential role of hemodynamic management in regard to delayed graft function in paired kidney recipient patients after renal transplantation and to analyze the urine of organ donors by proton-nuclear magnetic resonance spectroscopy to identify urine markers potentially correlated with delayed graft function in recipient patients. Estudo observacional prospectivo
Transplant Proc 2010 Grigoras I, et al. Romênia 0.908 Functional Improvement Between Brain Death Declaration and Organ Harvesting The time frame between brain death (BD) declaration and organ harvesting (BD duration) varies widely with conflicting data reported about functional evolution during BD duration. We investigated the evolution of the functional status of BD patients during this interval. Estudo observacional retrospectivo
Transplant Proc 2010 Vecchiarelli P, Ricci F, Riccini T.Itália 0.908 Terlipressin as rescue therapy in catecholamine-resistant hypotension in solid organ donors: a case report To report the effects of Terlipressin treatment in 2 potential organ donors with intracTable, catecholamine-resistant hypotension. Estudo de caso
Anesthesiology 2010 Nicolas-Robin A, et al. França 5.660 Hydrocortisone supplementation enhances hemodynamic stability in brain-dead patients To investigate the benefit of supplementary-dose hydrocortisone in brain-dead patients in decreasing hemodynamic instability and norepinephrine requirements. Estudo observacional prospectivo
Clin Transplant 2009 Dictus C, et al. Alemanha 1.865 Critical care management of potential organ donors: our current standard In this review, we discuss the pathophysiological changes associated with brain death and present the current guidelines at our department, which are optimized based on available literature. Revisão de literatura
Acta Anaesthesiol Scand 2009 Bugge JF. Noruega 2.438 Brain death and its implications for management of the potential organ donor This review elucidates these physiological changes and their consequences, and based on these consequences the rationale behind current medical management of brain-dead organ donors is discussed. Revisão bibliográfica
European Heart Journal 2009 Venkateswaran RV, et al. Reino Unido 20.212 The haemodynamic effects of adjunctive hormone therapy in potential heart donors: a prospective randomized double-blind factorially designed controlled trial To assess the haemodynamic effects of tri-iodothyronine (T3) and methylprednisolone in potential heart donors. Estudo clínico randomizado controlado
Acta Anaesthesiol Scand 2009 Barklin A. Dinamarca 2.438 Systemic inflammation in the brain-dead organ donor To discuss the risk factors associated with brain death in general and the inflammatory response in the organs in particular. Revisão bibliográfica
Kidney International 2006 Dahmane D, et al. França 8.395 Retrospective follow-up of transplantation of kidneys from ‘marginal’ donors To compare the fate of transplants performed with kidneys, defined by their secondary acceptance by centers after primary refusal by two or more other transplant centers, to the outcome of transplantation performed with ‘optimal kidneys’ directly accepted by centers. Caso-controle
Crit Care Med 2006 Mascia L, et al. Itália 7.050 Ventilatory and hemodynamic management of potential organ donors: an observational survey To determine the current standard ventilatory and cardiovascular management in potential organ donors. Estudo observacional prospectivo
Intensive Care Med 2005 Pérez-Blanco A, et al. Espanha 12.015 Efficiency of triiodothyronine treatment on organ donor hemodynamic management and adenine nucleotide concentration We compared hemodynamic values, oxygen utilization, and adenine nucleotide concentration in the extracted organs of brain-dead donors treated with triiodothyronine vs. standard support treatment. Estudo clínico randomizado controlado
J Heart Lung Transplant 2004 de Perrot M, et al. Canadá, Austrália e EUA 7.114 Strategies to Optimize the Use of Currently Available Lung Donors To review the current approach to optimizing lung donor management, and to present the potential expansion capacity of the lung donor pool if the donor selection criteria are revised. Revisão bibliográfica
Clinical Nutrition 2004 Singer P, et al. Israel 4.548 Effect of Triiodothyronine Replacement Therapy on Maintenance Characteristics and Organ Availability in Hemodynamically UnsTable Donors To determine the safety and tolerance of intravenous administration of fish-oil emulsion to heart-beating brain-dead donors and, subsequently, to the kidney recipients, and to assess its effects on renal function. Caso-controle
N Engl J Med 2004 Wood KE, et al. EUA 72.406 Care of the potential organ donor To present a structured approach to the key issues for the clinicians involved in the care of the brain-dead organ donor. Revisão bibliográfica
Transplant Proc 2003 Grauhan O. Alemanha 1.024 Criteria for the Assessment of the Donor Heart To report factors from donor in brain death which can initiate about poor prognosis to the receiver. Revisão bibliográfica
Curr Probl Surg 2003 Tuttle-Newhall JE, et al. EUA 2.955 Organ donation and treatment of the multi-organ donor. To report changes pathophysiology of potential organs donor in brain death. Revisão bibliográfica
J Heart Lung Transplant 2002 Stoica SC, et al. Reino Unido 7.114 Swan-Ganz catheter assessment of donor hearts: outcome of organs with borderline hemodynamics To determine the outcomes of patients who received borderline and sub-optimal donor hearts in recent years at our institution. Caso-controle
Transplant Proc 2001 Della Rocca G, el al. Itália 0.908 Volumetric Monitoring in Multiorgan Donor and Related Lung Transplant Recipients The aim of the study was the optimization of ITBVI (800 to 1000 mL/m2 ) with preservation of lung function (EVLWI ,10 mL/kg) in the multiorgan donor, investigating the correlation between donors’ and recipients’ EVLWI and PaO2/FiO2. Estudo clínico randomizado controlado
Transplant Proc 2000 Roels L, et al. Bélgica 0.908 Effect of Triiodothyronine Replacement Therapy on Maintenance Characteristics and Organ Availability in Hemodynamically UnsTable Donors To report our experience with the effect of hormonal substitution therapy in hemodynamically unsTable donors on their hemodynamic changes, their need for inotropic support, and the ultimate organ yield from these donors. Estudo observacional retrospectivo
World J Surg 1999 Jenkins DH, Reilly PM, Schwab CW EUA 2.673 Improving the approach to organ donation: a review To report improvement on the approach in the organ donation Revisão bibliográfica
Circulation 1999 Chen JM, et al. EUA 13.965 Vasopressin Deficiency and Pressor Hypersensitivity In Hemodynamically UnsTable Organ Donors To assess the shortcoming of vasopressin exogeneous in low concetration to avoid the using inappropriate of catecholamines. Estudo de coorte
Transplant Proc 1997 Szostek M, et al. Polônia 0.908 Influence of Thyroid Function in Brain Stem Death Donors on Kidney Allograft Function To correlate the biochemical changes in thyroid hormones with hemodynamic stability of these patients and renal allograft function after transplantation. Estudo observacional prospectivo
Transplant Proc 1997 Bohatyrewicz FL, et al. Polônia 0.908 Hemodynamic Heterogeneity of Multiorgan Donors in Poland We investigated whether there are any differences in hemodynamic parameters in multiorgan donors referred to the national organization, Poltransplant, from the Cardiac Transplantation Centre, experienced in cardiovascular management, and the centers from the rest of Poland. Caso-controle
Transplant Proc 1997 delaTorre NA, et al. EUA 0.908 Influence of Donor Base Deficit Status on Recipient Outcomes in Liver Transplantation We hypothesized that donor base deficit values, as a measure of end organ perfusion, predict early liver graft function and recipient outcome. Estudo observacional retrospectivo

Observa-se que 23 artigos da amostra (59%) são de autores procedentes da Europa, seguidos da América do Norte com 11 (28%), na qual publicações de autores dos EUA tem predomínio representando quase a totalidade com 10 artigos. A maior parte dos estudos são publicações recentes, destaca-se que 12 artigos (33%) foram publicados entre 2012 e 2017. Cinco artigos (13%) tem FI maior que 10.0 e dentre estes ressalta-se revistas com altíssimo FI 20.212 e 72.406. Quanto ao delineamento do estudo foi possível observar uma amostra variada, na qual estudos com delineamento de forte evidência como revisão sistemática/meta-análise, ensaio clínico randomizado controlado e estudo de coorte totalizaram oito artigos (22%). Todavia, nove artigos (24%) que compõem a amostra foram de revisões não sistemáticas da literatura.

O resultado da RIL referente à questão norteadora: “Quais são as condições/eventos clínicos que determinam a alteração fisiológica do paciente em ME e potencial doador de órgãos?” evidencia as possíveis CDs da proposta de DE Síndrome do equilíbrio fisiológico prejudicado para pacientes em ME e potenciais doadores de órgãos. Elas foram categorizadas em cinco grupos de alterações fisiológicas conforme listagem apresentada no Quadro 2.

Quadro 2. Possíveis CD encontradas na RIL para o DE em desenvolvimento Síndrome do equilíbrio fisiológico prejudicado para pacientes em ME e potenciais doadores de órgãos (n=37). Porto Alegre, 2017. 

Possíveis características definidoras f (%)
Alterações endócrino-metabólicas
Disfunção reguladora endócrina (por exemplo: deficiência de cortisol, hormônios da tireóide, vasopressina, insulina) 22 (59)
Diabetes insipidus 20 (54)
Diurese alterada (por exemplo: alteração no volume, peso, densidade, concentração de sódio e/ou osmolaridade) 20 (54)
Desequilíbrio eletrolítico 16 (43)
Hipotermia (00006)* 12 (32)
Hiperglicemia 9 (24)
Creatinina sérica aumentada 5 (14)
Acidose metabólica 5 (14)
Hipertermia (00007)* 3 (8)
Alcalose respiratória 2 (5)
Alteração na função hepática (por exemplo: alteração em TGO. TGP, gama GT, bilirrubina total) 2 (5)
Desequilíbrio ácido-básico 2 (5)
Lactato sanguíneo elevado 2 (5)
Hiperosmolaridade 1 (3)
Alterações hemodinâmicas e/ou cardiovasculares
Pressão sanguínea alterada 32 (86)
Volume de líquidos deficiente (00027)* 19 (51)
Pressão arterial média (PAM) alterada 16 (43)
Pressão venosa central (PVC) alterada 12 (32)
Frequência cardíaca alterada 9 (24)
Índice cardíaco alterado 6 (16)
Débito cardíaco diminuído (00029)* 6 (16)
Índice de resistência vascular sistêmica e/ou pulmonar 50% dos valores basais 5 (14)
Perfusão tissular periférica ineficaz (00204)* 5 (14)
Ritmo cardíaco alterado 5 (14)
Depressão miocárdica 4 (11)
Fração de ejeção diminuída 4 (11)
Resistência vascular sistêmica e/ou periférica aumentada 3 (8)
Índice de trabalho do curso ventricular esquerdo< 15 × g · m / m2 2 (5)
Variação de pressão de pulso alterada 1 (3)
Volume de líquidos excessivo (00026)* 1 (3)
Alterações ventilatórias
Ventilação espontânea prejudicada (00033)* 37 (100)
Saturação arterial de oxigênio (SaO2) diminuída 6 (16)
Pressão de cunha capilar pulmonar >12 mmHg 6 (16)
Oxigenação prejudicada (PaO2/FiO2< 300) 5 (14)
Alteração no padrão respiratório 2 (5)
Congestão pulmonar 2 (5)
Pressão arterial de oxigênio (PaO2) baixa 1 (3)
Taxa de extração de oxigênio (TeO2) reduzido 1 (3)
Troca de gases prejudicada (00030)* 1 (3)
Alterações nutricionais
Anemia 2 (5)
Nutrição desequilibrada: menor do que as necessidades corporais (00002)* 1 (3)
Alterações de coagulação, inflamatórias e/ou imunológicas
Alterações inflamatórias (por exemplo: aumento de citocinas, fator de necrose tumoral (TNF) e/ou interleucinas -1β e -6) 12 (32)
Alteração de coagulação (por exemplo: INR, plaquetas, TP, TTPa) 7 (19)
Alterações imunológicas (por exemplo: neutrófilos, linfócitos T, basófilos, macrófagos) 3 (8)

*Possíveis CD que correspondem a DEs da NANDA-I e o respectivo código na classificação

DISCUSSÃO

Os resultados da RIL possibilitaram sustentar o problema deste estudo formulado em “Como estabelecer as CDs da proposta de DE Síndrome do equilíbrio fisiológico prejudicado?” ao responder a questão norteadora “Quais são as condições/eventos clínicos que determinam a alteração fisiológica do paciente em ME e potencial doador de órgãos?”. Os 37 artigos incluídos na amostra desta pesquisa apresentam diversas alterações fisiológicas encontradas no paciente com diagnóstico de ME. Os estudos destacam e promovem a discussão de alterações fisiológicas e/ou modificações orgânicas desde as mais frequentemente encontradas até as menos frequentes em pacientes com ME e potenciais doadores de órgãos.

As 44 possíveis CDs identificadas na RIL para o DE em desenvolvimento Síndrome do equilíbrio fisiológico prejudicado foram divididas em cinco grandes grupos: Alterações endócrino-metabólicas, Alterações hemodinâmicas e/ou cardiovasculares, Alterações ventilatórias, Alterações nutricionais e Alterações de coagulação, inflamatórias e/ou imunológicas. A escolha por categorizar as CDs nestes cinco grandes grupos tem o intuito de facilitar a visualização do espectro de variações fisiopatológicas que o profissional de enfermagem poderá encontrar no paciente em ME. As nove CDs que tem um código numérico ao lado já são DEs da NANDA-I, o que corrobora a definição de uma Síndrome para esta classificação, qual seja, ser composto por DEs já existentes, além de outras CDs9.

No grupo Alterações endócrino-metabólicas destacaram-se com maior frequência dentro da amostra (>50%) as CDs Disfunção reguladora endócrina, Diabetes insipidus e Diurese alterada. Outras CDs que também tiveram frequência relevantes foram Desequilíbrio eletrolítico (f=16; 43%) e Hipotermia (f=12; 32%). A ME pode causar danos à hipófise causando deficiências hormonais e também afeta a termorregulação central14. Desta forma, a literatura aponta que entre as alterações fisiológicas decorrentes da ME no potencial doador de órgãos estão presentes a Diabetes Insipidus com 37,5 a 78 % de ocorrência e hipotermia com 75%14,15. A Diabetes insipidus não tratada provoca poliúria e resulta em choque hipovolêmico e hipernatremia14. Estudos destacam que a hipernatremia é uma desordem metabólica frequentemente encontrada e representa uma falha na manutenção dos potenciais doadores de órgãos que contribui para a falência primária do enxerto16.

No grupo Alterações hemodinâmicas e/ou cardiovasculares destacaram-se com maior frequência (>50%) as CDs Pressão sanguínea alterada e Volume de líquidos deficiente. Pressão arterial média (PAM) alterada (f=16, 43%) e Pressão venosa central (PVC) alterada (f=12; 32%) também obtiveram destaque na amostra. A “tempestade autonômica” nos doadores com ME acarreta inicialmente hipertensão, após a tempestade inicial a hipotensão e a hipovolemia são os principais problemas durante a manutenção do potencial doador de órgãos. A hipotensão deve ser evitada, pois pode contribuir para a rápida deterioração da função dos órgãos. A hipotensão pode ser tratada com uma combinação de fluidos endovenosos e drogas vasoativas. A instabilidade cardiovascular aumenta rapidamente, secundária ao aumento da pressão intracraniana, levando à lesão miocárdica. A monitorização invasiva da PVC e da PAM deve ser mantida dentro dos parâmetros adequados à idade. O monitoramento da PVC pode ajudar no controle da administração excessiva de líquidos, que deve ser evitada, uma vez que pode levar ao edema pulmonar14,17.

No grupo Alterações ventilatórias a única CD que obteve uma frequência destacada foi Ventilação espontânea prejudicada (f=37; 100%). Todas as demais apresentaram frequência <20%. Ventilação espontânea prejudicada é um DE da NANDA-I definido como “Incapacidade de iniciar e/ou manter respiração independente que seja adequada para sustentação da vida.”9. Definição que corrobora a etiologia da ME ao acarretar incapacidade para manter a respiração independente e ao fato de todos os potenciais doadores estarem em ventilação mecânica.

As alterações nutricionais no potencial doador de órgãos tiveram pouco destaque na amostra, entretanto foram citadas as CDs Anemia (f=2; 5%) e Nutrição desequilibrada: menor do que as necessidades corporais (f=1; 3%). A coagulopatia, a administração de líquidos e sangramentos podem causar anemia18. Em relação à nutrição menor que as necessidades, destaca-se a importância da avaliação nutricional para o adequado aporte de dieta enteral e/ou parenteral.

As Alterações de coagulação, inflamatórias e/ou imunológicas também tiveram pouco destaque (≤32%) comparadas a outros grupos. Entretanto, o ativador do plasminogênio liberado pela lesão cerebral resulta em alterações na coagulação (tempo de tromboplastina e protrombina ativada e trombocitopenia). Desta forma, complicações hemorrágicas podem ocorrer14. A ME também causa uma resposta inflamatória sistêmica e local que consiste na ativação do complemento e do endotélio, na liberação de citocinas e quimiocinas e no fluxo de leucócitos para os órgãos, podendo causar dano tecidual e lesões por isquemia nos órgãos contribuindo na rejeição de enxerto. Portanto, a ME se assemelha à síndrome da resposta inflamatória sistêmica19. Em relação às alterações imunológicas a contagem de leucócitos pode estar elevada devido ao dano cerebral, estado inflamatório sistêmico ou infecção nosocomial14.

Um estudo exploratório, descritivo, de abordagem qualitativa teve o objetivo de conhecer a atuação dos acadêmicos de enfermagem na Organização de Procura de Órgãos diante da manutenção do potencial doador em um hospital escola no nordeste brasileiro, promovendo visibilidade e oportunidade de avaliação da prática pela própria enfermagem. Esta investigação apontou diversos cuidados prestados por esses profissionais e destaca a necessidade de conhecimento específico para o cuidado deste paciente: como as manifestações fisiológicas da ME, a terapia com drogas, além da necessidade de conhecer o funcionamento fisiológico normal para perceber as alterações20. Considera-se que a ausência de ferramentas e instrumentos para a manutenção do potencial doador de órgãos e a não utilização do PE e de linguagem padronizadas na prática dificulta o raciocínio clínico podendo prejudicar significativamente na qualidade da assistência ao paciente em virtude da sua complexidade.

CONCLUSÕES

A análise dos artigos possibilitou responder à questão norteadora do estudo e identificar possíveis CDs do DE em desenvolvimento intitulado Síndrome do equilíbrio fisiológico prejudicado. Encontraram-se estudos de diferentes partes do mundo publicados em periódicos de impacto, o que reflete a relevância do tema.

A fim de aumentar o nível de evidência do DE sugere-se realizar análise de conceito, além de validação de conteúdo com especialistas e validação clínica a fim de definir quais as CDs encontradas na literatura dão mais suporte e precisão ao DE na prática e desta forma definir as CDs que farão parte do DE.

Frente às modificações introduzidas na NANDA-I 2018-2020, será necessário analisar quais CDs serão consideradas condições associadas e populações de risco. A NANDA-I também preconiza estruturar o novo DE nos sete eixos, incluindo domínio e classe. Além disso, a NANDA-I solicita elencar pelo menos duas intervenções da Nursing Interventions Classification e um resultado da Nursing Outcomes Classification ligados ao DE. Após todas estas etapas o DE será encaminhado para a apreciação da NANDA-I para publicação.

Considera-se uma limitação deste estudo a RIL ter sido realizada utilizando-se apenas a ME como fator relacionado e apenas no cenário da manutenção do potencial doador de órgãos. Sugere-se que este estudo seja replicado com outros fatores relacionados como morte circulatória, por exemplo, como também com outras possíveis populações de pacientes que possa ser aplicada esta nova proposta de DE.

O uso na prática desta proposta de DE pode proporcionar uma melhor sistematização do cuidado, auxiliando a adequada manutenção do potencial doador e consequentemente melhor viabilidade dos órgãos ofertados para transplantes contribuindo na melhora da sobrevida pós-transplante. Além disso, o desenvolvimento deste DE pode colaborar com a qualificação da taxonomia da NANDA-I, além de desenvolvimento de conhecimento da enfermagem na área de manutenção do potencial doador de órgãos contribuindo para o ensino e pesquisa.

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Recebido: 16 de Janeiro de 2019; Aceito: 15 de Fevereiro de 2019

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