INTRODUÇÃO

Um dos grandes desafios dos serviços de saúde, na atualidade, é prestar um cuidado seguro, efetivo, oportuno e individualizado, uma vez que, com os avanços tecnológicos e científicos, e a inclusão de técnicas cada vez mais complexas, tem potencializado os riscos à segurança do paciente¹.

O relatório To Err is Human: Building a Safer Health System Institute of Medicine dos Estados Unidos da América (EUA), publicado em 2000, apresentou estudos epidemiológicos que estimaram que ocorrem de 44.000 a 98.000 mortes anuais no país devido a erros na assistência à saúde, sendo dessas 30% relacionadas à erros de medicação². No Brasil, o Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (Sintox), revela que os medicamentos são o primeiro lugar entre os agentes causadores de intoxicações nos seres humanos e o segundo lugar entre os agentes causadores de intoxicação¹. Também no Brasil, uma pesquisa importante realizada em um hospital do Rio de Janeiro, mostrou uma ocorrência de 14,3% de eventos adversos causados por medicamentos, sendo que destes, 31,2% provocaram risco grave à saúde necessitando de suporte de vida³.

Entende-se por erro de medicação um evento adverso evitável, temporário ou permanente, sobrevindo de qualquer etapa da terapia medicamentosa e, que pode ou não causar danos ao paciente. A constatação do dano é um evento adverso, que é conceituado como um incidente que resulta em dano à saúde do paciente, repercutindo na recuperação, aumentando tempo de internação e custos e podendo levar a morte. Os erros de medicação podem ser classificados em: erro de prescrição, de dispensação, de omissão, de horário, utilização de medicamentos não autorizados ou deteriorados, de dose, de apresentação, de preparo, de administração, de monitoração ou em razão da não aderência do paciente e família⁴.

Estimativas demonstram que entre todos os pacientes hospitalizados, cerca de 3% desenvolvem um evento adverso em decorrência do uso de algum medicamento. Apesar de a frequência apresentar semelhança entre crianças e adultos, o risco potencial para causar danos é três vezes maior entre os pacientes pediátricos e neonatais⁴,⁵. O risco aumentado em crianças é atribuído à imaturidade dos órgãos o que influencia no metabolismo dos medicamentos, assim como, a variação de peso e superfície corpórea. Associado a esse fato, podemos somar que muitos medicamentos usados em pediatria são destinados a adultos o que, por consequência de fracionamentos, de doses, pode acarretar em erros no processo de preparo e administração⁶,⁷.

Estudos confirmaram que os erros que ocorrem durante a administração de medicamentos, podem ser evitáveis, o que evidencia a importante participação da equipe de enfermagem no sistema de promoção da segurança do paciente⁶. Esse fato é ainda mais impactante quando se trata da assistência em pediatria, uma vez que uma revisão sistemática acerca de erros de medicação em crianças comprovou que o processo de administração de medicamentos apresentou maior frequência de erros, dentre outros, com taxa de 72 a 75%, sendo então um desafio para toda instituição e equipe de saúde promover mudanças na cultura organizacional que permitam a análise com reestruturação dos processos e a criação de estratégias de segurança, a fim de reduzir, até um mínimo aceitável, riscos e danos desnecessários associados à assistência⁸. Nas unidades de terapia intensiva pediátrica e neonatais, os erros chega a variar entre 22 e 59 erros por mil doses, e cerca de 2,5% dessas crianças sofrem com eventos adversos relacionados a terapia medicamentosa⁴.

Nesse contexto, destaca-se o papel da enfermagem, pois além de exercer o protagonismo na administração e monitoramento na terapia medicamentosa, a complexidade em pediatria, demanda um maior conhecimento e comprometimento do profissional na condução do processo. Contudo, apesar da lei do exercício profissional preconizar que as práticas mais complexas sejam executadas por enfermeiros, tem-se observado na prática cotidiana que enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem possuem atribuições semelhantes na terapia medicamentosa⁵.

A falta de qualidade nesse processo, com consequentes problemas e ocorrência de eventos adversos podem ser evitados com intervenções gerenciais pró- ativas e preventivas. Dentre elas, destaca-se a educação da equipe de enfermagem no que se refere ao conhecimento sobre o processo de administração de medicamentos como fator importante para a prevenção dos erros de medicação,com vistas à maior segurança do paciente⁴,⁷.

O primeiro passo para a prevenção do erro na saúde é admitir que ele é possível e a partir disso, os profissionais da saúde precisam compreender os tipos de eventos adversos, suas causas, consequências e fatores contribuintes. A notificação e o registro dos eventos adversos servem de elementos para a análise crítica e a tomada de decisão, o que pretende eliminar, evitar e reduzir essas circunstâncias do cotidiano do cuidado em saúde⁹.

Para subsidiar e melhorar a prática, é necessário conhecer como ocorre a prática da equipe de enfermagem sobre a administração de medicamentos nas unidades de terapia intensivas neonatais e pediátricas, bem como as circunstâncias que os erros ocorrem. Esta investigação poderá oferecer aos profissionais subsídios para análise ampliada da prática e dos problemas que permeiam tal processo e, assim, favorecer o delineamento de ações que gerem uma assistência de melhor qualidade e segurança para todos os envolvidos.

Assim, este estudo tem como objetivo investigar a prática dos profissionais de enfermagem sobre processo de administração de medicamento, bem como as circunstâncias que levam aos erros em unidades de terapia intensivas neonatais e pediátricas.

MÉTODO

Trata-se de estudo descritivo-exploratório, com abordagem quantitativa, realizado com a equipe de enfermagem de Unidades de Cuidado Intensivos neonatais e pediátricas de um hospital de grande porte de Belo Horizonte em Minas Gerais.

A coleta de dados, foi realizada no período de agosto a novembro de 2017, nos turnos manhã, tarde ou noite, em dias aleatórios, contemplando seis turnos por semana. Foram incluídos no estudo todos os enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem que atuavam nas respectivas unidades, resultando em uma amostra de 147 profissionais. Como critérios de exclusão. foram considerados: profissionais que encontravam-se de férias, em licença médica ou licença maternidade, no período da coleta de dados. Um questionário foi elaborado alicerçado nas recomendações doGuideline for Prevention of Intravascular cateter-related infections^>0 e foi submetido à pré-teste com três enfermeiras especialistas, as quais apontaram diferentes sugestões para ajuste do instrumento.

O instrumento foi dividido em duas partes: Parte I era relacionado a caracterização do perfil sócio-demográfico, na qual, foram abordadas variáveis como sexo, idade, tempo de atuação no setor e na profissão, formação em pós-graduação para os enfermeiros, jornada e turno de trabalho, tipo de vínculo empregatício, participação em cursos e palestras sobre processo de administração de medicamentos. Na parte II continha 14 perguntas considerando a frequência com que as ações são realizadas durante o processo de administração de medicamentos. Para cada ação, foi posto quatro alternativas: sempre, poucas vezes, raramente ou nunca que deveriam ser assinaladas pelo respondente. Em relação as circunstância de erros foram incluídas 5 perguntas com respostas variadas, dentre elas perguntas sobre os tipos de erros, circunstancias que levaram os erros, dúvidas no processo de medicação, ações diante dos erros, e a quem recorrer diante do erros.

Os dados foram inserido sem planilha no programa Microsoft Excel 2010 com dupla digitação dos dados. Foram analisados no software StatisticalPackage for the Social Sciences (SPSS) versão 19, utilizando estatística descritiva com utilização de frequências absolutas e relativas para as variáveis categóricas e uso das medidas de tendência central (mediana) e medidas de dispersão para variáveis numéricas.

O estudo respeitou as recomendações de privacidade e confidencialidade pela Resolução nº466, de 12 de outubro de 2012, Conselho Nacional de Saúde para Pesquisa Científica com Seres Humanos e foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais e da instituição campo de estudo com o número do parecer sob parecer 1.363.357 e CAAE: 47994215.9.0000.5129. Todos os voluntários da pesquisa foram previamente orientados quanto aos objetivos do estudo e, após concordarem, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) em duas vias.

RESULTADOS

A amostra do presente estudo foi composta predominantemente por técnicos de enfermagem, com idade entre 25 e 68 anos (mediana=39 anos), em sua maioria mulheres, que tinham entre 1 e 40 anos de formação (mediana=12), atuando predominantemente no CTI neonatal, em regime de trabalho de 12h diárias/diurnas, com vínculo estatutário e único.

Dos 24 enfermeiros dois (8,3%) possuem mestrado, e 21 (87,5%) possui alguma especialização. Dentre os profissionais que possuem especialização 12 (57,1%) estão relacionadas à pediatria e neonatologia, e nove (42,85%) estão relacionadas a outras áreas. Os dados acerca do perfil dos profissionais são apresentados na Tabela 1.

Tabela 1. Perfil profissional da equipe de enfermagem de unidades de CTI neonatal e Pediátrico (N=147). Belo Horizonte, MG, Brasil, 2017 

Dos profissionais participantes da pesquisa, 51 (34,7%) afirmaram ter participado de cursos ou palestras sobre o processo de administração de medicamentos, no período entre outubro de 2016 e outubro de 2017, enquanto 94 (63,9%) afirmam que não participaram de cursos e palestras nesse período.

Quando questionado se a equipe de enfermagem já cometeu algum erro no processo de preparo e administração de medicamentos, 69 (46,9%) profissionais afirmaram que sim, enquanto 71 (48,3%) afirmaram que não. A Tabela 2 apresenta as análises descritivas das variáveis quantitativas relacionadas aos erros no preparo e na administração de medicamentos.

Tabela 2. Frequência em relação às dúvidas e circunstâncias de erros no preparo e administração de medicamentos. Belo Horizonte, MG, Brasil, 2017. 

Em relação às condutas dos profissionais, quando há atraso no horário da medicação, 119 (81,0%) profissionais alegaram que administram o medicamento com atraso, enquanto 2 (1,4%) afirmaram que pulam o horário e 3 (2,0%) que adiantam o próximo horário da medicação. Ainda, quando detectam algum erro na prescrição médica, 96 (65,3%) responderam que notificam a enfermeira ou a coordenação de enfermagem, 90 notificam o médico de plantão (61,2%) e 1 (0,7%) participante alegou que tenta resolver sozinho. A Tabela 3 apresenta as análises em relação a prática dos profissionais durante o preparo e a administração de medicação.

Tabela 3. Frequência das ações realizadas pelos profissionais no processo de preparo e administração de medicamentos. Belo Horizonte, MG, Brasil, 2017. 

DISCUSSÃO

O preparo e administração de medicamentos é um processo complexo em que os profissionais da enfermagem apresentam importante função ao realizar a última barreira capaz de impedir os possíveis danos de medicação ao paciente. Nesse sentido, esse estudo buscou elucidar que por meio da análise da prática e circunstancias de erros que é possível propor estratégias mais efetivas para a promoção da cultura de segurança para o paciente, proporcionando uma assistência mais qualificada e eficaz.

Devido a singularidade e complexidade da terapêutica direcionada a neonatologia e pediatria é de extrema importância o aprofundamento do conhecimento específico e as capacitações frequentes nessa temática⁵. Contrapondo a essa recomendação, o presente estudo alertou que 63,9% dos sujeitos da pesquisa afirmaram que não participaram de cursos e palestras sobre preparo e administração de medicamentos no último ano e que a maioria apresenta dúvidas em relação a ação dos medicamentos que são sanadas com os próprios colegas e não com o enfermeiro de referência. Sugere-se assim, que para uma assistência de qualidade e segura faz-se necessário que processos de trabalho sejam revistos baseados em evidencias cientificas e que profissionais sejam capacitados e treinados, incorporando líderes e os liderados. Estratégias educacionais, mediadas por grupos focais ou websites educacionais e jogos de simulação, demonstraram ser intervenções importantes para redução das taxas de incidentes envolvendo medicações¹¹,¹².

O principal erro de medicação levantado pelos profissionais do estudo foi o erro relacionado a dose, corroborando com uma pesquisa realizada nos Estados Unidos realizada com 120 pacientes, que demonstrou que a metade dos pacientes foi exposto a erros de medicação, e a maior parte estava relacionada com a dose. Ressalta-se que o principal fator que contribui para o erro de dose nesse estudo é a complexidade e especificidade da terapia medicamentosa em neonatologia e pediatria⁹,¹³. A literatura demonstra grande predominância de erros na prescrição médica, sendo mais prevalentes em medicamentos que exigem dosagem baseada no peso e por tanto, fazendo necessário a elaboração de um instrumento de prescrição específico para pediatria e neonatologia, além de influenciar na concordância das ações tomadas em casos de detecção de erros¹⁴.

Em relação aos motivos contribuintes para o erro de medicação, os fatores ambientais entre eles, a baixa luminosidade e condições físicas adequadas constituíram o maior percentual da amostra, seguido por falhas na comunicação, corroborando com outros estudos¹⁵,¹⁶. Verifica-se que os erros de medicação são ocorridos em decorrência da falta de preparo e de conhecimento dos profissionais, da sobrecarga e estresse gerados no ambiente de trabalho e da falha na comunicação da equipe multidisciplinar. Ainda, ressalta-se que são comuns medicamentos serem suspensos e o médico que suspendeu não comunicar à equipe de enfermagem¹⁵. O Food and Drug Administration (FDA) avaliou os relatórios de erros de medicamentos que foram fatais e identificou que 16% das causas desses erros foram atribuídas à falha na comunicação. Portanto, a prescrição é um importante elo de comunicação escrita entre os profissionais de saúde, vista como o início de uma série de eventos dentro do processo de medicação, que resultará em uma administração segura ou não, de uma dose ao paciente¹⁷.

A comunicação efetiva é outro fator bastante relevante para a promoção da segurança do paciente na admnistração de medicamentos, permeando todas as relações interpessoais, e está diretamente vinculada como causa ou fator contribuinte de grande parte dos incidentes. Uma adequada comunicação entre profissionais e pacientes/responsáveis, quanto a administração dos medicamentos, trouxe resultados relevantes e efetivos, evitando assim a ocorrência de novos incidentes¹⁸.

No que diz respeito à ocorrência de erros, é importante ressaltar que, a partir do reconhecimento do erro, é necessária a análise de todo o processo e os componentes do sistema de medicação, que podem contribuir ou funcionar como barreira para desfecho do erro. Esses fatores podem ser atribuídos aos profissionais, falhas no sistema, à instituição ou até mesmo apresentação dos fármacos. Essa análise é indispensável para o entendimento de todos os fatores que envolvem o processo de medicação, não atribuindo as falhas à incompetência ou irresponsabilidade dos funcionários^(1t).

Quanto à conduta do profissional diante do erro, a maioria dos entrevistados afirmaram que notificam a coordenação de enfermagem, divergindo de outros estudos. Em uma pesquisa realizada no Sul da Flórida revelou que 57,9% não notificariam um erro se não julgassem perigoso e 25% não notificariam de forma alguma por medo da consequência. A percepção da enfermagem sobre erros de medicação é que somente 45,6 % são notificados o restante é omitido por medo da chefia e dos colegas¹⁹. O tratamento dado às notificações de erros com enfoque na atuação do profissional, contribui para que haja uma subnotificação dos erros, uma vez que os profissionais sentem receio de responder processos jurídicos e administrativos, serem rotulados como negligentes, perder a confiança da chefia e de sua equipe. Esse é um fato preocupante que deve ser revertido, pois a subnotificação atrapalha a análise dos erros e a elaboração de possíveis medidas que minimizem a ocorrência desses e assegurem a segurança do paciente.

Os estudos que problematizam a mudança cultural na abordagem dos incidentes de segurança do paciente demonstraram que uma intervenção especificamente focada nesse assunto para os profissionais reduz significativamente os erros de medicação. Além disso, é necessária uma mudança política nas instituições¹⁸.

Um grande problema identificado pelos participantes dessa pesquisa foi a interrupção no preparo dos medicamentos, o que é posto nas pesquisas como um ponto crítico que deixa o profissional mais vulnerável a cometer o erro, por se encontrar exposto a distrações. Pesquisa realizada com enfermeiras pediátricas demonstrou que em 88,9% das interrupções observadas tiveram desfecho foi negativo. Dessa forma, estudo sugere a necessidade de criar zonas restritas para preparo de medicações, impedindo assim as interferencias²⁰.

A checagem dupla é um método eficaz para a supressão do erro na administração dos medicamentos¹⁵,¹⁶. Neste estudo a equipe de enfermagem relatou que essa prática é pouca ou raramente realizada. Além disso, ocorreu a administração de medicação feita por outra pessoa e a falta de conferencia das medicações com a prescrição antes de serem administradas, o que contraria as recomendações de boas práticas quanto a administração de medicamentos¹⁰.

Neste estudo os profissionais informaram que aderem à algumas ações recomendadas no processo seguro de administração de medicação. Porém, deve-se considerar que todas as práticas que envolvem a segurança do paciente no processo assistencial devem ser cumpridas, e não apenas algumas. A garantia de conformidade as boas práticas impedem a quebra de barreiras para a prevenção de agravos¹⁰,¹⁶.

Os resultados apresentados estão diretamente relacionados às especificidades institucionais, fato que limita a generalização. Dessa forma, ressalta-se a relevância de estudos com amostras representativas, com a mesma temática da proposta do presente estudo, em decorrência da escassez de trabalhos com tal delineamento e abordagem na pediatria e neonatologia.

CONCLUSÕES

O estudo mostrou que a prática no preparo e administração de medicamentos apresenta fragilidades importantes que podem comprometer a segurança do paciente pediátrico. Nesse sentido, aponta-se a necessidade de reflexão da equipe diante dos achados para que mudanças de comportamento e estratégias seguras aconteçam com vistas a prevenção de erros e consequentemente a segurança do paciente.

Diante do exposto, é notória a relevância dos resultados apresentados. Nessa perspectiva, a qualificação continua da equipe com ênfase nas especificidades da pediatria e neonatologia e o acompanhamento e avaliação de indicadores de processos sejam estratégias importantes para prevenção de erros e eventos adversos. Acredita-se que por meio dessas ações sejam possíveis o desenvolvimento e a efetivação da cultura de segurança.