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INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de Salud para el 20151 relaciona 303.000 muertes de mujeres durante el embarazo, parto o después de ellos; la mayoría de estas muertes evitables ocurrieron en ingresos bajos. La atención de calidad y la identificación oportuna de las alteraciones pueden reducir la carga de muerte materna y las complicaciones a largo plazo 2.
Los sistemas de alerta temprana obstétrica forman parte de un grupo de herramientas clínicas 3 que fueron diseñados para mejorar la seguridad de los pacientes a través de valorar parámetros como: la temperatura, frecuencia respiratoria, la frecuencia de pulso, presión arterial, estado neurológico, saturación de oxígeno; permitiendo intervenciones oportunas basada en la evidencia. La herramienta fomenta la interdisciplinariedad, ayuda con diagnóstico y tratamiento oportuno para prevenir o limitar la gravedad de la morbilidad, reduciendo la morbi-mortalidad materna.
Sing et al.4 evaluaron los parámetros de la escala de alerta temprana en población obstétrica encontrando que El MEOWS era 89% sensible (IC del 95%: 81-95%), 79% específico (IC del 95%: 76-82%), con un valor predictivo positivo del 39% (IC del 95%: 32-46%) y un valor predictivo negativo del 98% (IC del 95%: 96-99%). Paternina et al.5, realizó un estudio con el fin de predecir la muerte con la utilización de la escala de alerta temprana en la población obstétrica de la unidad de cuidado intensivo (UCI) encontrándose una precisión de muerte de 0.84 (IC del 95%: 0.75-0.92%) En población obstétrica general, el sistema de alerta temprana ha demostrado tener una sensibilidad para predecir la admisión en la UCI del 96.9% y una especificidad del 99.9%, predicción positiva del 12% y un predicción negativa e un valor de 99.99% 6.
De acuerdo a la recomendación del Colegio Americano de Obstetras se aprobó el uso de sistemas de alerta temprana en todos los hospitales de cuidado Obstétrico de Nueva York 7). En informe del Reino Unido (8 se encontró que las tres razones más comunes de mortalidad potencialmente evitable, en hospitales del Reino Unido, estaba en el mal manejo del deterioro clínico (35%), la falta de prevención (26%) y la comprobación deficiente de supervisión (10%), donde se incluye la monitorización de los signos vitales.
OBJETIVO
Determinar las alteraciones en gestantes con la aplicación de la Escala de Alerta Temprana en una institución de alta complejidad en los servicios de hospitalización y unidad de cuidados especiales obstétricos Colombia.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño del estudio
Estudio observacional descriptivo, la población estuvo constituida por mujeres embarazadas que asistieron a una Institución Prestadora de Servicios de Salud en Cali-Colombia durante enero a diciembre del año 2017, afiliadas a una Empresa Social del Estado (EPS) y perteneciente al régimen contributivo. Para el cálculo del tamaño de la muestra se tuvo en cuenta nivel de confianza del 95% y un margen de error del 5%, dando como resultado 204 gestantes del servicio de hospitalización y 104 de Unidad de Cuidado Especiales Obstétricos (UCEO), la selección se realizó a través de muestreo probabilístico sistemático con reemplazo. Entre los criterios de selección están incluidas usuarias en proceso de gestación con hospitalización mayor de un día y que permanecen hasta ser dadas de alta en el servicio de ginecobstetricia: hospitalización y UCEO. Fueron excluidas embarazadas con remisión a otra institución durante la hospitalización.
Las variables que se incluyeron son: edad (años), edad gestacional (semanas), paridad, fecha de ingreso y egreso, diagnóstico de ingreso y egreso, parámetros vitales escala de alerta temprana (temperatura, tensión sistólica y diastólica, frecuencia cardíaca y respiratoria, saturación de oxígeno, estado de conciencia), escala del dolor, antecedentes patológicos y obstétricos.
Se utilizó la escala de alerta temprana 4,5 la cual tiene una sensibilidad global de MEOWS para predecir la morbilidad fue del 89% (IC del 95%: 81-95%), la especificidad del 79% (IC del 95%: 76-82%), y valor predictivo negativo 98% (IC95% 96-99%). Los valores medidos de cada uno de los parámetros en la escala de alerta temprana son los siguientes: temperatura (grado centígrado) en rojo 35 ℃ y 38℃ a 40℃, para tensión sistólica mmHg (milímetros de mercurio) parámetro en rojo de 50-80 mmHg y de 100-200 mmHg, amarillo 90-100 mmHg y 140-150mmHg; tensión diastólica mmHg rojo 40 mmHg y de 100-110 mmHg, amarillo 50-90 mmHg; pulso (latidos por minuto) parámetro en rojo <40 latidos/minutos y 120-130 latidos/minuto, amarillo 50 latidos por minuto y 100-110 latidos por minuto; frecuencia respiratoria rojo 0-15 respiraciones por minuto y 25-30 respiraciones por minuto, amarillo 21-24 respiraciones por minuto; saturación de oxigeno rojo <95%; estado de conciencia rojo al dolor y no responde, amarillo al llamado, escala del dolor rojo de 7 a 10 (Alto), amarillo de 4-6 (Bajo).
Posteriormente de seleccionar y revisadas las historias clínicas digitales, se completó la información en un formato de recolección constituido por componentes clínicos, alteración de parámetros e intervenciones efectuadas en la estancia hospitalaria. La recolección de la información se llevó a cabo de agosto a diciembre de 2018. Para la limpieza y verificación de la base de datos se efectuó a través de personal externo de la investigación; en el análisis estadístico se tuvo en cuenta las variables cualitativas expresadas mediante tablas de frecuencia y/o porcentaje con intervalo de confianza al 95% (IC95%), para las variables cuantitativas se expresan con promedios, desviación estándar y IC95%. La base de datos utilizada fue el programa Microsoft Excel 2013 y se analizó con los programas estadísticos de Epiinfo 7.1.1.1 y SPSS 21, en la comparación de las variables de interés se utiliza la prueba de X2 con niveles de significación p<0.05.
Consideraciones éticas
Para la ejecución del estudio se solicitó aprobación del Comité de Ética de la Universidad Santiago de Cali según acta número 2 de febrero 17 de 2017, fue acogida la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Americana y la Resolución 8430 del Ministerio de Salud de Colombia 1993, el cual fue avalado por la institución donde se realizó el estudio.
RESULTADOS
Aspectos generales
Se verificaron de acuerdo con la muestra 308 gestantes que ingresaron a hospitalización y UCEO los cuales cumplían con los criterios de inclusión. Con edades comprendidas entre 14 años y 45 años una media de edad de 28 años y una desviación estándar (DE) de 6.394; el tiempo de estancia hospitalaria se encuentra entre 2 días y 29 días, con un promedio de 6 días estancia y DE en 3.190. En el momento del estudio el 72.1% con IC95% (66.65-76.94) se encontraba en el tercer trimestre de gestación (Ver Tabla 1).
Aspectos Clínicos
Las gestantes del estudio presentan entre 1 y 7 embarazos con una media de 2 embarazos y una DE 1.085, el 47.1% de ellas son primigestantes IC95% (41.41-52.82). Sólo el 36.4% no presentan antecedentes patológicos IC95% (31.03-42.04) y quienes los presentan tienen como diagnóstico hipertensión arterial crónica 9.1% IC95%(6.23-13.01); litiasis renal 8.4% IC95% (5.69-12.27); asma 19% IC95%(3.86-9.63); presentándose colelitiasis, hipotiroidismo e infección de vías urinarias en el 3.6% IC95%(1.89-6.48). Entre quienes presentan antecedentes obstétricos el 18.5% IC95% (14.42-23.40) son relacionados al aborto (Ver tabla 2).
La vía del parto para quienes han tenido hijos es en un 55.5% por vía vaginal IC95% (47.31-63.5) y las que los tuvieron por cesárea corresponden al 44.4% IC95% (36.4-52.6). La frecuencia de haber tenido hijos se encuentra entre 1 a 4 hijos correspondiendo el 67.3% IC95% (59.28-74.68) a un solo hijo y el 24.8% IC95% (18.21-32.46) a dos hijos.
Los parámetros alterados de la escala de alerta temprana en las participantes del estudio se encuentran entre 0 y 44 alteraciones con una media de 4 y una DE 4.898. Quienes no presentaron corresponden el 10.1% IC95% (7.04-14.12) (Ver Tabla 2).
La morbilidad relacionada con el embarazo estaba presente en el 80.2% IC 95% (72.21-84.41) de las mujeres hospitalizadas. Los diagnósticos más frecuentes según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10) fue la pre eclampsia en el embarazo en el 38.2% IC95% (32.62-43.98) presentándose en una mayor proporción en quienes no han tenido hijos (53.1%); infección de vías urinarias 12.8% IC 95%(9.25-17.19); diabetes mellitus que se origina en el embarazo con un 3.4% IC95% (1.63-6.13); dolor pélvico - perineal corresponde al 3% IC95% (1.40-5.69); ruptura prematura de membranas 2.4% IC95% (0.96-4.81); y placenta previa 2% IC95% ( 0.75-4.36).
Al verificar trimestre gestacional con antecedentes obstétricos p<0.17 no se presentan diferencias significativas. Cuando se relaciona la paridad con los antecedentes patológicos se obtiene significancia con una de p<0.002 y al revisar la paridad con la morbilidad en el embarazo no se obtiene diferencias significativas p<0.21.
Alteración de parámetros
Durante la estancia hospitalaria en los parámetros individuales según la escala de alerta temprana presentó una mayor proporción la alteración de la tensión arterial sistólica en un 70.1% IC95% (50.75-62.07) y en menor proporción la saturación de oxígeno con el 98.7% IC95%96.48-99.58 (Ver Tabla 3). No se tuvo hallazgos de gestantes con parámetros alterados en su estado de conciencia..
No se encontraron diferencias estadísticas significativas al relacionar la edad, antecedentes obstétricos con los parámetros alterados evaluados de las gestantes p<0.19, pero sí se encontraron cuando se revisa el tiempo estancia menor y mayor de 5 días en hospitalización p<0.03 y antecedentes patológicos con una p<0.03. (Ver Tabla 4).
Se observó que cuando se altera un parámetro vital este se registra, el personal de enfermería realiza las intervenciones de cuidado específico y reporta al médico para contribuir a la adopción de medidas terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas. Con referencia a las jornadas del día donde se presentaron alteraciones, se evidenció que el parámetro alterado con mayor detección en rojo se presentó en horas de la mañana 11.7% IC95% 4.42-15.94 y el amarillo con un 71.7% sin detección en horas de la noche (Ver Tabla 5).
DISCUSIÓN
En la morbilidad y mortalidad materna intervienen factores relacionados con edad, antecedentes patológicos, vía del parto. En este estudio las gestantes admitidas a los servicios de hospitalización y UCEO estaban en edades comprendidas entre 14 años y 45 años una media de edad de 28 años; en estudio realizado en un hospital de tercer nivel en Brasil (9 la edad media de las mujeres del estudio era de 28,8 años, con una desviación estándar de 7,81, un mínimo de 15 años y un máximo de 43 años, el 4.8% tenían más de 39 años. En estudio realizado en Beijing encontró la prevalencia de diabetes e hipertensión incrementa con la edad 10. Creanga et al 11, encontraron que el 19,4% de las muertes relacionadas con el embarazo se producen entre las mujeres 35 años y más..
Es muy importante la promoción de consejería en salud sexual y reproductiva que busca minimizar los riesgos relacionados y alcanzar una maternidad segura. En los antecedentes patológicos sólo el 36.4% no presentan antecedentes patológicos IC95% (31.03-42.04) y quienes los presentan tienen como diagnóstico hipertensión arterial crónica 9.1% IC95% (6.23-13.01) diabetes 2.27% IC95% (1.00-4.83). En Estados Unidos 12,13. se encontró que las gestantes están quedando embarazadas a pesar de su condición en salud crónica como diabetes, la hipertensión y las enfermedades cardíacas, las cuales aumentan el riesgo de resultados obstétricos adversos. Se ha evidenciado que los antecedentes de preclampsia aumentan el riesgo de eventos cardiacos e infarto de miocardio 14..
En el presente estudio el 83.3% de las causas de hospitalización fueron directas y el 16.3 indirectas (CIOS). Como causa directa más frecuente fue la preclampsia con un 38.2% IC95% (32.62-43.98). En los países en desarrollo y en los desarrollados la admisión de la UCI por hipertensión se encuentran entre (39.8% -32.5%) 15. Según análisis de la Encuesta Mundial de Salud Materna y Neonatal de la OMS los CIOS eran responsables del 20.9% de la morbilidad grave (16, En Australia, en los servicios de la UCI, UCI cardiotorácica-vascular y unidad de alta dependencia (HDU) donde se evidencia que entre las causas de admisión se encuentra hipertensión en un 25%. En estudio realizado en Brasil en una UCI la causa directa represento el 61% y la preclampsia ocupó el 11% causa de ingreso (17.
Con relación a la vía del parto, el 55.5% por vía vaginal IC95% (47.31-63.5) y las que los tuvieron por cesárea corresponden al 44.4% IC95% (36.4-52.6) superior a la cifra encontrada por Spong et al 18, la tasa de partos por cesárea en los Estados Unidos ha aumentado a más del 30%. De acuerdo a Clark et al. La tasa de la muerte materna estaba relacionada con la vía del parto a 0,2 por 100.000 para el parto vaginal y 2,2 por 100.000 para parto por cesárea 18.
Durante la estancia hospitalaria los parámetros individuales según la escala de alerta temprana, presentó una mayor proporción la alteración de la tensión arterial sistólica en un 70.1% IC95% (50.75-62.07), segundo lugar la tensión diastólica 56.5% IC 95% (50.75-62.07) y tercer respiratoria 28.9% IC (23.97-34.36). Algunos estudios han descrito la frecuencia respiratoria como uno de los parámetros fisiopatológicos más precisos para predecir el resultado clínico 19 20 21 y un indicador más sensible de morbilidad grave 22 23 24.
Datos de la vigilancia de la mortalidad materna en los Estados Unidos, Francia y Reino Unido refieren que entre el 40-50% de las muertes maternas son potencialmente prevenibles. Además, evidencia que los retrasos en el reconocimiento, diagnóstico y tratamiento precede la mayoría de muertes por causas como: hemorragia, hipertensión, infección y trombosis venosa. Se ha demostrado que hasta un 80% de los pacientes pueden presentar anomalías en los signos vitales 24 horas anteriores a los eventos adversos (25,26. Por lo tanto, una atención óptima e identificación temprana del deterioro son factores importantes para prevenir las complicaciones (27,28.
Las limitaciones del estudio impiden profundizar en las acciones de intervención y su efectividad en la evolución de la morbilidad materna de parte de enfermería. Sin embargo, es el personal de enfermería quien realiza las evaluaciones continuas de signos vitales; al presentarse una alteración deberá planear y gestionar el cuidado, comunicar y alertar al equipo de salud responsable de la intervención para que se hagan los correctivos necesarios. Para la activación de la alerta es necesario educación y entrenamiento previo del personal médico y de enfermería con la aplicación de la escala de alerta temprana, informar los procesos críticos dentro del sistema de alerta y el papel de cada miembro del equipo de salud. La implementación del sistema requiere que se adapte a los procesos y la cultura institucional, además de realizar procesos adecuados y oportunos de auditoría con el fin de evaluar el resultado de la aplicación de este, con casos clínicos donde se analice la respuesta del equipo de salud a las alteraciones.
Cuando se da una respuesta oportuna a las alteraciones presentes en las gestantes, mejora el diagnóstico oportuno y las intervenciones para controlar la morbilidad presentada y disminuir las complicaciones que pueden llevar a la mortalidad materna.
CONCLUSIÓN
Los parámetros vitales de mayor alteración en la gestante ingresada en servicio de hospitalización y UCEO fueron la tensión arterial sistólica en un 70.1%, la tensión diastólica 56.5% y la alteración respiratoria 28.9%..
La escala de alerta temprana constituye una herramienta importante en la valoración materna; el personal de enfermería y medicina debe incorporar en su labor diaria registros oportunos y pertinentes, para efectuar seguimiento y diagnóstico de la morbilidad materna extrema.
