INTRODUÇÃO

O sistema tegumentar desempenha um papel extremamente importante no corpo humano. Dentre suas funções, consta a atuação como barreira física e química, na qual é importante sua integridade, hidratação e manutenção de um pH ácido. Alterações neste sistema acarretam infecções cutâneas e/ou feridas¹.

A dermatite associada à incontinência (DAI) é uma inflamação da pele, comum em pacientes incontinentes urinários ou anais. Em sua fisiopatologia, podemos destacar a umidade decorrente das eliminações, associada à ação de bactérias cutâneas e fecais e enzimas digestivas, com consequente alteração do pH cutâneo da região afetada^1)(2)(3.

As áreas cutâneas acometidas pela DAI e pela lesão por pressão (LP) podem ser semelhantes e, deste modo, pacientes em risco para DAI sem cuidado apropriado, podem desenvolver LP. A LP é uma ferida causada por uma pressão não aliviada na pele e/ou tecidos adjacentes, associada à fricção e/ou cisalhamento, comum em áreas de proeminências ósseas e locais de dispositivos médicos. A LP geralmente é considerada evitável e em estágios avançados, é compreendida como um evento adverso grave^{1)(2)(3)(4)(5}.

Os documentos de melhores práticas sobre estes agravos ressaltam a importância de instruir os profissionais assistenciais e discentes de cursos de Enfermagem quanto a diferenciação destas feridas, visto que, uma DAI pode ser confundida com LP e ser tratada de maneira inadequada, pois, os tratamentos destas lesões não são semelhantes⁴.

As ações educativas nas instituições de saúde devem ser implementadas de maneira dialogada, em consonância com a realidade identificada nos pacientes. Ou seja, os temas devem emergir da prática, com o objetivo de melhoria das intervenções realizadas⁶.

Nesse sentido, instrumentos que identifiquem o conhecimento de profissionais sobre determinado assunto, podem ser importantes para nortear atividades educativas⁷. Todavia, os questionários utilizados devem ser validados^8,9.

Os instrumentos avaliativos, no âmbito da saúde, atuam auxiliando processos educacionais, visando identificar as fragilidades e potencialidades do cuidado. Estes não devem ser utilizados para trazer rigidez as ações ou atuar como mecanismo de controle dos participantes^7,10.

O presente instrumento foi elaborado com este propósito, de facilitar a implementação de atividades educacionais sobre a lesão em questão, devido à sua relevância e especificidades. Outro estudo, realizado no Brasil, teve o objetivo de elaborar um instrumento para avaliar o conhecimento sobre DAI, porém, de maneira conjunta com a avaliação do conhecimento sobre LP. Nesse sentido, considerando os recentes avanços nas pesquisas científicas acerca das lesões de pele associadas à umidade e reconhecendo a DAI como distinta das demais, realizou-se a condução desta pesquisa¹¹. Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi construir e validar um instrumento para avaliar o conhecimento sobre dermatite associada à incontinência entre profissionais de enfermagem.

MATERIAL E MÉTODO

Estudo metodológico para a construção e validação de conteúdo de um instrumento de avaliação do conhecimento sobre DAI. A validade de conteúdo é definida como o grau no qual determinado teste mede de fato o construto que objetiva avaliar¹².

O estudo foi conduzido em três etapas, que se desenvolveram em dois períodos, sendo inicialmente a elaboração do instrumento entre julho e outubro de 2020 e a validação de conteúdo e pré-teste entre março e maio de 2021 ⁽⁹.

A amostra do estudo foi não probabilística por conveniência, composta pelos experts, profissionais enfermeiros selecionados através de busca no Currículo Lattes, caracterizados segundo critérios adaptados e escolhidos os que obtiveram a pontuação mínima de 5 pontos. Como critérios de seleção, adotou-se: mestrado ou doutorado em Enfermagem ou áreas afins, com publicações sobre DAI ou feridas; especialização em Enfermagem Dermatológica ou Estomaterapia com experiência mínima de um ano na área, associado a publicações sobre DAI^13).

Durante a validação de conteúdo, indica-se que o instrumento seja analisado por avaliadores semelhantes ao público-alvo do teste. Deste modo, fizeram parte da amostra ainda, profissionais da instituição ligados a assistência direta ao paciente. Assim, os critérios para seleção foram: profissionais de enfermagem atuantes na Clínica Cirúrgica, Pediatria e UTI Adulto, presentes no período da coleta de dados⁹.

Devido à possibilidade de perdas, foram convidados a participar quatorze experts e seis colaboradores da instituição. Deste total, sete juízes especialistas e seis profissionais do serviço participaram da validação, totalizando uma amostra composta por 13 avaliadores do instrumento.

A elaboração do instrumento, pautou-se em documentos norteadores sobre a DAI e em revisões sistemáticas do assunto, bem como no guia de prática clínica de LP, que apresenta orientações sobre o manejo da DAI, devido à correlação entre estas lesões^{2)(3)(4)(5)(14).}

Para a validação de conteúdo, baseou-se nos pressupostos da técnica Delphi, na qual são necessárias duas ou mais rodadas de análise do instrumento pelo comitê de examinadores. O intuito de adotar esta técnica é obter o máximo de consenso na avaliação dos itens entre os avaliadores¹⁵.

Os avaliadores foram contactados virtualmente, através de e-mail individual, com esclarecimento dos objetivos da pesquisa e envio do TCLE para preenchimento e anuência. Posteriormente, foi enviado o link para análise do teste construído, elaborado na ferramenta Google Forms. Foram analisados os domínios e itens do instrumento de maneira global quanto à clareza, simplicidade e relevância ao construto⁸. Foi avaliado ainda o pertencimento dos itens aos domínios. O prazo de retorno avaliativo foi de 15 dias⁹.

No instrumento de validação de conteúdo havia espaço para sugestões em cada item. Os componentes e domínios foram analisados através de uma escala do tipo Likert de 5 pontos, sendo 1 = item péssimo, 2 = item ruim, 3 = item regular, 4 = item bom e 5 = item excelente¹⁶.

Para análise da concordância, foi calculado o Índice de Validade de Conteúdo (IVC). Este índice mede a concordância entre avaliadores quanto a representatividade dos itens e/ou domínios ao construto, sendo calculado dividindo-se o número de avaliadores que julgaram o item como adequado, pelo número total de juízes de cada categoria. Já para o cálculo do IVC geral do instrumento, somou-se os valores de IVCs dos itens separadamente, dividindo-se pelo número de itens presentes no instrumento¹⁷. Foi considerado válido o item ou domínio que obteve concordância igual ou superior a 83%, em cada rodada de análise¹⁸.

Procedeu-se com o pré-teste, incluindo vinte profissionais de enfermagem da Pediatria da instituição. O número de avaliadores recomendado varia na literatura, porém, devido às características da instituição e visando evitar perdas posteriores na aplicação do teste, obteve-se este número amostral¹⁹. O pré-teste teve a finalidade de realizar ajustes finais no instrumento.

Os dados foram organizados e tabulados em software estatístico, analisados por meio de estatística descritiva, com testes estatísticos e análise da variância (ANOVA) das respostas. Após a primeira rodada avaliativa, os resultados foram analisados quantitativamente e qualitativamente, sendo calculado o IVC dos itens e domínios e identificadas as sugestões dos avaliadores. Deste modo, o instrumento foi reformulado e reenviado para apreciação. Após retorno das avaliações da segunda rodada, os IVCs foram novamente calculados, sendo obtido o consenso entre os examinadores e, desta maneira, não foi conduzida nova etapa de análise.

Concomitantemente à análise quantitativa das sugestões dos juízes e público-alvo, ao final da primeira rodada de avaliação, foi realizada uma análise qualitativa das recomendações.

Utilizou-se para comparar os achados, o teste U de Mann-Whitney para amostras independentes. Foram feitos testes com as hipóteses que seguem: H₀ = não há diferença estatisticamente significativa na avaliação dos experts, assim como, entre o público-alvo quanto ao instrumento; H_{1 =} há diferença estatisticamente significativa na avaliação dos experts e entre o público-alvo quanto ao instrumento.

O estudo respeitou os preceitos éticos e obteve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul, com parecer de nº 4405128 e CAAE 36636620.4.0000.0021.

RESULTADOS

Esse estudo objetivou construir e validar um instrumento para avaliar o conhecimento sobre dermatite associada à incontinência entre profissionais de enfermagem. Os participantes do estudo foram os experts (especialistas) e profissionais enfermeiros da assistência do Hospital Universitário da Universidade Federal da Grande Dourados (público alvo), totalizando 13 avaliadores. Os experts eram de várias localidades do Brasil, visto que foram contactados via e-mail, sendo três da região Centro-Oeste, dois da região Sul do Brasil, um do Nordeste e mais um expert da região Sudeste, todos com publicações ou trabalhos de mestrado e/ou doutorado relacionados ao tema.

Entre os especialistas, o grau máximo de titulação três (42,9%), eram Doutores, três (42,9%), Mestres e um (14,2%), Especialista. Ainda neste grupo, seis (85,8%), eram Estomaterapeutas ou Enfermeiros Dermatologistas. Quanto a atuação profissional, cinco (71,4%), atuavam como docente e especialista, um (14,3%), era enfermeiro assistencial e outro (14,3%), exercia docência exclusivamente. Quanto ao público-alvo, três atuavam como técnicos de enfermagem e três como enfermeiros. Entre os técnicos, dois (66,6%), apresentavam Graduação e Especialização e um (33,3%), apresentava curso Técnico de Enfermagem. Dos enfermeiros, dois apresentavam Mestrado e um Especialização.

Como mencionado, o instrumento foi analisado em duas rodadas, pelos examinadores. Os índices de validade de conteúdo dos itens e do instrumento, em cada rodada de avaliação, estão descritos na Tabela 1.

Tabela 1. Índices de validade de conteúdo dos itens do instrumento, quanto à clareza, simplicidade e relevância. Dourados, MS, Brasil, 2021. 

Tabela 1 (cont.). Índices de validade de conteúdo dos itens do instrumento, quanto à clareza, simplicidade e relevância. Dourados, MS, Brasil, 2021. 

Tabela 1 (cont.). Índices de validade de conteúdo dos itens do instrumento, quanto à clareza, simplicidade e relevância. Dourados, MS, Brasil, 2021. 

Tabela 1 (cont.). Índices de validade de conteúdo dos itens do instrumento, quanto à clareza, simplicidade e relevância. Dourados, MS, Brasil, 2021. 

^IVC1:Índices de validade de conteúdo dos experts na 1a rodada de avaliação;

^IVC2:Índices de validade de conteúdo dos experts na 2a rodada de avaliação;

^IVC3:Índices de validade de conteúdo do público-alvo na 1a rodada de avaliação;

^IVC4:Índices de validade de conteúdo do público-alvo na 2a rodada de avaliação;

IN: Item novo, acrescentado por sugestão dos avaliadores.

Foi questionado aos examinadores se os domínios estavam corretos, se eram relevantes e representavam o construto. Além disso, os itens foram analisados quanto ao pertencimento e conteúdo daquele domínio. Sobre estes questionamentos, todos os domínios e itens obtiveram valores de IVCs iguais a 1,0, nas duas rodadas avaliativas.

A análise qualitativa realizada concomitantemente à análise quantitativa, ao final da primeira rodada de avaliação, é evidenciada no quadro 1.

Quadro 1. Síntese da análise qualitativa das sugestões dos juízes especialistas e do público-alvo para alterações no instrumento. Dourados, MS, Brasil, 2021. 

Na aplicação do teste U de Mann-Whitney para amostras independentes, a fim de comparar as respostas, identificou-se que não houve diferença estatística significativa entre os grupos diferentes e intergrupo nas duas rodadas de avaliação (Sig. (p-valor)=1,000¹, sendo adotado o nível de significância de 0,05%). Após estes testes, procurou-se investigar se havia diferença significativa entre os índices de validade de conteúdo, sendo realizado para tal o teste de ANOVA, descrito na Tabela 2.

Tabela 2. Teste de Hipótese (ANOVA) para análise da diferença entre as respostas dos examinadores. Dourados, MS, Brasil, 2021. 

Ao final da etapa de validação, foi conduzido o pré-teste do instrumento construído. Nesta etapa, dois itens sofreram melhorias na redação, quanto à clareza, conforme recomendações. Somente após estes ajustes o instrumento foi considerado validado.

DISCUSSÃO

O presente instrumento foi elaborado com o objetivo principal de auxiliar ações de Educação Permanente em Saúde, visto que, ao aplicar um instrumento válido para avaliar os conhecimentos dos profissionais, este pode auxiliar no levantamento das necessidades educativas da equipe e assim tornar os processos conduzidos mais eficientes para todos^6,20.

As lesões de pele associadas à umidade têm recebido maior atenção por parte dos pesquisadores e especialistas, principalmente pelo seu papel no agravamento da qualidade de vida dos pacientes, nos custos envolvidos no cuidado e na possibilidade de piora do quadro de saúde dos acometidos^2,3.

Reconhecendo a DAI como uma lesão cutânea específica e diferenciada, que exige cuidados criteriosos para seu manejo, prevalente nas instituições de saúde, bem como, percebendo-a como um tipo de lesão de pele na qual os profissionais de saúde ainda estão em processo de aprendizado com relação às práticas de cuidado apropriadas e, ainda, a escassez de estudos e recomendações nacionais, é que se pensou na construção deste instrumento. Diante do avanço científico recente com relação ao conhecimento sobre esta lesão, percebe-se que o ensino sobre este agravo deve ser conduzido de maneira desassociada de outras lesões^21,23).

A análise das respostas dos avaliadores demonstrou que o instrumento elaborado representa o construto proposto, tendo obtido índices de validade de conteúdo adequados, quanto aos critérios avaliados de simplicidade, clareza e relevância. Os domínios presentes neste instrumento foram construídos baseados em documentos de referência no assunto, como guias de melhores práticas, diretrizes e revisões sistemáticas e foram pensados nos conceitos mais relevantes para a prática sobre a DAI.

Autores relatam que esta etapa inicial de levantamento de literatura sobre o construto é de suma importância para o desenvolvimento de instrumento válido. Quanto mais detalhado for o instrumento, melhor ele conseguirá abranger o construto em questão^{9)(19)(24)(25}.

Durante a validação, as respostas dos juízes e público-alvo foram analisadas quantitativamente e qualitativamente, por meio da análise das recomendações dos examinadores. Ao final, de cada rodada avaliativa, foi conduzida análise estatística das respostas, respeitando-se o rigor exigido no processo de validação de conteúdo, bem como, buscando-se obter melhorias consideráveis no teste construído. Ressalta-se que, somente após a etapa de pré-teste é que o instrumento foi considerado válido^8)(24)(26.

Na versão preliminar, o instrumento contava com 50 itens, distribuídos em três domínios. Após a validação, o questionário passou para 57 itens, mantendo-se a mesma quantidade de domínios. Ao aplicar este instrumento, para considerar o nível de conhecimento adequado, adotou-se o percentual de acertos de 90% ou mais dos itens, baseado em teste semelhante, validado no Brasil, para avaliar o conhecimento sobre LP²⁷.

Através da análise dos achados, o critério com maior frequência de apontamentos, foi o de clareza dos itens. Este critério é compreendido como a ação de utilizar frases curtas e simples para os itens do teste, tornando-os de compreensão mais fácil para os respondentes. As recomendações dos avaliadores foram acatadas, assim como, as sugestões do pré-teste⁸.

Pode-se destacar como fortalezas desta pesquisa o fato da validação ter sido conduzida com dois grupos de avaliadores - experts e público-alvo. Portanto, o instrumento foi validado quanto ao conteúdo e aplicável na prática assistencial^24,28.

Dentre as limitações deste estudo, pode-se citar o fato de tratar-se de uma avaliação de validade e, deste modo, as propriedades psicométricas do instrumento apresentado não foram verificadas. No entanto, diante dos resultados apresentados, o instrumento pode ser considerado válido para medir o conhecimento de profissionais de enfermagem quanto a avaliação, características, prevenção e tratamento da DAI.

CONCLUSÃO

O instrumento de avaliação do conhecimento sobre dermatite associada à incontinência foi construído e validado no que condiz ao seu conteúdo. O instrumento apresentou na avaliação perante juízes especialistas e público-alvo clareza, simplicidade e relevância excelentes, sendo aplicável à população fim. Deste modo, o teste desenvolvido pode ser aplicado no âmbito das instituições para nortear as ações de educação permanente em saúde.