INTRODUÇÃO

Com a instituição do Programa de Saúde da Família, que posteriormente é elevado a Estratégia de Saúde da Família, a Atenção Básica ganha um modelo preferencial de assistir e gerir os processos de cuidado, especialmente à saúde da criança, focalizado no uso de tecnologias leves, relacionais e atitudinais, no acolhimento e escuta qualificada das necessidades de saúde dessa população⁽¹⁾.

A Atenção Básica assume seu papel de coordenadora do cuidado e ordenadora das redes de atenção à saúde, qualificando, dentre outras, a vigilância do desenvolvimento infantil e cuidado em puericultura, medidas estratégicas para a redução da morbimortalidade que atinge o público infantil. Ressalta-se a drástica diminuição da mortalidade infantil desde a implementação da APS no âmbito do Sistema Único de Saúde⁽²⁾.

Nesse interim, o enfermeiro assume papel de membro essencial das equipes que atuam nos territórios e Unidades Básicas de Saúde, construindo seu processo de trabalho baseado nas necessidades comunitárias e sociais e atentando-se para as necessidades das crianças, famílias e cuidadores⁽³⁾.

Com a Consulta de Enfermagem em puericultura, o enfermeiro realiza a vigilância do crescimento e desenvolvimento da criança, prática essencial para promoção e prevenção da saúde. A consulta é momento fértil para que enfermeiro, criança e família construam vínculos e relações harmoniosas, troca de saberes e práticas, atividades de educação em saúde e orientações que auxiliem no trato infantil cotidiano e a maximização das potencialidades do ser criança^(3,4).

Estudo aponta a potencialidade do enfermeiro capilarizar práticas e disseminar ações de baixo custo e alta efetividade no âmbito da Atenção Básica, enaltecendo a consulta de enfermagem, como método eficaz de promover saúde, distinguir as reais necessidades da criança e sua família e implementar um cuidado de enfermagem que esteja em consonância com a realidade familiar e social desses sujeitos⁽⁵⁾.

Entretanto, revisão de literatura identificou fragilidades potenciais nas consultas de enfermagem em puericultura, especialmente no que se refere a lacunas de registros em prontuários e cadernetas, o que impossibilitou avaliar a integralidade da assistência pelos enfermeiros⁽⁶⁾. Estudo também apontou debilidades na avaliação antropométrica e na predição de estados de morbidade em crianças como obesidade e desnutrição^(7,8), o que aponta vulnerabilidades no uso da consulta de enfermagem e no alcance de suas potencialidades.

Dessa forma, reconhecendo as ações que o enfermeiro pode lançar mão para o cuidado infantil de qualidade e reconhecendo as diferentes características que a vigilância do crescimento e desenvolvimento assume na Atenção Básica nacional, questiona-se: quais as ações do enfermeiro na consulta de enfermagem em puericultura no nível da Atenção Básica?

Com isso, objetiva-se identificar as ações do enfermeiro na consulta de enfermagem em puericultura na rede de Atenção Básica de um município do semiárido nordestino brasileiro.

MÉTODOS

Estudo qualitativo e descritivo. A pesquisa qualitativa tem por função descrever a ocorrência de fenômenos, suas construções subjetivas e retratar seus significados que emergem da subjetividade individual e coletiva⁽⁹⁾. A escrita do artigo seguiu o cheklist COREQ para pesquisas qualitativas⁽¹⁰⁾.

Foi realizado no município de Pau dos Ferros, no interior do semiárido potiguar, Brasil, tendo sido escolhido por ser uma cidade de médio porte, intermediadora entre os pequenos e grandes centros urbanos, reguladora dos fluxos econômicos e sociais da região, sede da sexta região de saúde do Estado, segunda maior economia da Região Oeste do Estado do Rio Grande do Norte e estar situada dentro do polígono das secas, região marcada por grandes desigualdades sociais⁽¹¹⁾.

Constitui-se como população do estudo os enfermeiros atuantes no nível de atenção supracitado. Utilizou-se amostra não-probabilística, do tipo intencional, por se compreender a necessidade da exaustão dos dados para efetiva validade em pesquisa qualitativa⁽¹²⁾.

Foram inclusos os enfermeiros que estavam atuantes na Atenção Básica há mais de 6 meses e excluídos os que não estiveram presentes nas Unidades Básicas após três tentativas de recrutamento, o que levou a uma amostra de 11 enfermeiros, dos quais 9 aceitaram participar da pesquisa mediante disponibilidade e não interrupção da rotina de trabalho. A perda amostral de 2 enfermeiros ocorreu devido critério de exclusão estabelecido.

Os enfermeiros foram contactados presencialmente pelo pesquisador, nas Unidades de Saúde da Família que trabalhavam, utilizando carta-convite impressa em anexo aos termos de consentimento e autorização de gravação de áudio, tendo sido realizada leitura da carta e explicação dos objetivos e justificativa da pesquisa.

A coleta de dados ocorreu mediante consentimento prévio dos participantes, por meio de entrevista guiada por roteiro semiestruturado. O roteiro contemplava questões sobre a estrutura da consulta de enfermagem em puericultura, marcos do desenvolvimento, padrões de crescimento, participação dos pais/cuidadores, preenchimento da caderneta de saúde da criança, orientações e humanização da assistência, tendo sido elaborado a partir de revisão integrativa da literatura pelo pesquisador sobre os principais pontos de avaliação e orientação do enfermeiro no cuidado infantil.

As entrevistas aconteceram nos locais de trabalho dos participantes ao final do expediente, em sala reservada para pesquisador e participante, estando somente ambos presentes na sala, minimizando interferências na rotina do serviço. As entrevistas ocorreram entre janeiro e março de 2021, tiveram média de 20 minutos de duração e foram gravadas em formato de áudio (.mp3) por aparelho smartphone Galaxy A30S de uso exclusivo para tal. O anonimato dos participantes foi preservado utilizando código alfanumérico de letra E seguido pelo numeral (1,2,3...) para identificação das entrevistas e substituição dos nomes.

A análise dos dados aconteceu após transcrição das entrevistas para documento Word®, utilizando a técnica de análise temática e que compreende três fases⁽¹³⁾. Na primeira se realizou leitura flutuante e seleção das entrevistas por exaustividade, homogeneidade e pertinência quanto ao tema pesquisado.

Foram divididas em unidades de registro (trechos) que receberam codificação alfanumérica conforme temática: AV (Acolhimento e Vínculo), AEF (Antropometria e Exame Físico), VCD (Vigilância do Crescimento e Desenvolvimento), ES (Educação em Saúde), CSC (Caderneta de Saúde da Criança) seguido por número que corresponde a sequência dos trechos (1, 2, 3...) e do código da entrevista que corresponde ao enfermeiro/a (E1, E2, E3...).

Na segunda fase acontece a categorização das unidades de registro conforme agregação temática e exploração profunda do material. A última fase corresponde à inferência dos resultados através de comparação com achados na literatura científica⁽¹³⁾. Emergiram das falas dos entrevistados 5 categorias temáticas que não foram previamente estabelecidas e nascem da aglutinação dos sentidos expostos pelos interlocutores.

A pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte, obedecendo a resolução 466/12⁽¹⁴⁾ do Conselho Nacional de Saúde, sendo aprovada em 13 de fevereiro de 2020 sob o parecer nº 3.835.550, CAAE nº 28811320.1.0000.5294.

RESULTADOS

Foram entrevistados 9 enfermeiros das Estratégias de Saúde da Família do município de Pau dos Ferros, Rio Grande do Norte. Todos trabalhavam a mais de 6 meses na Atenção Básica, sendo 2 há mais de 20 anos. O grupo era composto por 3 profissionais do sexo masculino (33%) e 6 do sexo feminino (67%).

Ressalta-se a existência de cinco categorias temáticas sobressalentes e que compreendem o trabalho do enfermeiro na puericultura: “Acolhimento para o vínculo”; “Antropometria e exame físico”; “Vigilância do Desenvolvimento Infantil”; “Educação em Saúde - atitude de cuidado”; “Dificuldades para o preenchimento da Caderneta de Saúde da Criança”.

A seguir serão apresentados as categorias e os depoimentos que colaboram para a descrição e caracterização da atividade do enfermeiro no cuidado infantil.

DISCUSSÕES

A pesquisa demostrou o interesse dos enfermeiros em realizarem a vigilância do crescimento e desenvolvimento infantil e dispenderem tempo, oportunidade, conhecimentos, técnicas e atitudes para que esse momento seja profícuo para a criança e sua família.

Ao apontarem a necessidade imprescindível da vinculação, os profissionais mostram a importância que a manutenção das relações duradouras entre criança, família e profissional é fundamental para a linha de cuidado em puericultura, permitindo que ambas as partes atuem conjuntamente para um cuidado dinâmico, vivo e possível de ser realizado diante das diversas realidades que se interpõe^(1,3).

Na puericultura o enfermeiro desenvolve ações que compreendem os níveis de promoção, proteção, prevenção, tratamento e reabilitação da saúde, quando necessário, além de estarem capacitados para detectarem precocemente atrasos e desvios no desenvolvimento infantil, ponto central de toda a vigilância da saúde da criança⁽¹⁾.

Para tanto, o enfermeiro empreende em sua prática o uso de métodos para alcançar uma atenção plena à saúde, destacando-se o Processo de Enfermagem, que em ambientes ambulatoriais se denomina consulta de enfermagem (CE). Respaldado pela Lei de Exercício Profissional e pela resolução 358/09 do COFEN⁽¹⁵⁾, a CE é um método de trabalho, que sistematiza a assistência do enfermeiro quanto a avaliação de saúde.

Constituída de cinco partes interdependentes, histórico, diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação, a CE se elabora como mediação do trabalho do enfermeiro, guiando-o em sua assistência e avaliação de saúde dos diversos ciclos de vida e grupos sociais, especialmente as crianças, tendo baixo custo e grande efetividade^(15,16).

A CE tem a premissa de garantir a qualidade do cuidado, individualizar as ações, direcionar o trabalho do enfermeiro para o indivíduo, sendo seu centro e objeto de cuidado. Em estudo realizado utilizando a Teoria de Wanda Horta, a CE se mostrou eficaz em identificar e abranger as necessidades de saúde das crianças e suas famílias atendidas pelos enfermeiros na Atenção Básica⁽⁴⁾.

O número de consultas anuais preconizadas pelo Ministério da Saúde para o primeiro ano de vida da criança totaliza 7 consultas; 2 no segundo ano de vida e 1 a cada ano até os 10 anos de idade. A consulta de enfermagem em puericultura deve debruçar-se, além da atenção as necessidades atuais da criança e família, a identificação precoce de agravos e considerar a criança em seu ambiente e estrutura familiar e social, ampliando o conceito de saúde para entender sua determinação social⁽⁴⁾.

A consulta de enfermagem, no entanto, não pode ser algo engessado em si mesmo, com lógica sequencial mecânica e automatizada. Como método-guia, ela deve permitir que o enfermeiro se sinta livre para incrementar e renovar seus aspectos, concedendo liberdade criativa capaz de fazê-lo reconhecer seu trabalho e a si mesmo ao mesmo tempo que o realiza⁽¹⁶⁾.

No estudo foi possível perceber que os enfermeiros não mencionaram a consulta de enfermagem em sua estrutura usual, não tendo delimitado as etapas e nem mesmo apontando diagnósticos de enfermagem. Entretanto, ressalta-se que foram capazes de estruturar suas atuações a partir das atribuições, como construção do histórico de saúde, avaliação pelo exame físico, levantamento de necessidades, orientações e manejos de situações e reavaliações contínuas das crianças, o que no final correspondem as etapas da consulta⁽¹⁵⁾.

Pensando nessa perspectiva, estudo⁽¹⁷⁾ aponta que a prática clínica do enfermeiro na Atenção Básica deve superar a lógica curativista e biomédica hegemônica dos serviços de saúde e efetivar uma atenção que agregue conhecimentos e atitudes advindos dos campos da promoção da saúde e prevenção. Apontam que a instituição de protocolos que incrementem o escopo de atuação pode melhorar a atuação desses trabalhadores, dando-lhes autonomia.

Dessa forma o enfermeiro deve ser capaz de avaliar e analisar os marcos do desenvolvimento infantil, percebendo quando estes não se fazem presentes no tempo esperado e investigando profundamente para prevenir maiores distorções ou agravos⁽¹⁸⁾. Na pesquisa os enfermeiros estimulam a colaboração dos pais nessa vigilância, pois a criança passa a maior parte do tempo em casa e muitos marcos podem não ser visíveis durante a consulta.

Essa prática, no entanto, não deve eximir o profissional da responsabilidade da vigilância durante as consultas e do registro oportuno do alcance ou não dos marcos, além de realizar os encaminhamentos necessários caso necessite. O enfermeiro tem papel essencial para evitar complicações e auxiliar os pais e cuidadores no estímulo ao desenvolvimento adequado, compreendendo que é uma realidade social, ambiental, familiar, política e econômica^(18,19).

A caderneta da criança, em alguns momentos, sofreu detrimento em relação ao registro em Prontuário eletrônico, cabendo discursos de que a realidade da prática é de subutilização do instrumento por parte dos enfermeiros. Autores⁽²⁰⁾ ressaltam que o Prontuário Eletrônico do Cidadão e a CSC não são realidades distintas e contraditórias, mas instrumentos que mantém o cuidado longitudinalmente na Atenção Básica e fora dela, como no caso a CSC.

Estudos apontam que a CSC é instrumento balizador da vigilância do crescimento e desenvolvimento infantil, sendo rica em detalhes e informações para pais, cuidadores e família que mantém a atenção à criança no cotidiano⁽²¹⁾. É sinal de transversalidade e integralidade do cuidado, ao poder manter informações perenes e de qualidade nos diversos níveis e pontos da rede de atenção à saúde, tendo seu preenchimento correto e oportuno indispensável para tal^(22,23).

Nesse interim, a atuação do enfermeiro como educador em saúde torna-se o ápice de seu trabalho na puericultura e vigilância do crescimento e desenvolvimento infantil⁽⁷⁾. Durante a consulta de enfermagem, ele tem o momento oportuno de retirar dúvidas que os cuidadores ou pais tenham quanto aos seus filhos, e de construir novos conhecimentos a partir de uma educação em saúde que se engendra numa dinâmica horizontal de relações e na escuta do saber do outro⁽²⁴⁾.

Ao partir do saber do outro e com o outro, o enfermeiro pode recriar seu próprio processo de trabalho e se perceber não sendo centralizador do cuidado, mas integrante dele. Também emerge a consciência da existência do outro, de suas vontades, desejos e subjetividades que elaboram conhecimentos a partir de suas vivências. Esse processo possibilita uma maior autonomia e empoderamento dos pais e cuidadores nas suas próprias decisões do cuidado pueril⁽²⁴⁾.

Ressalta-se as limitações encontradas no decorrer da pesquisa quanto ao método empregado para a coleta dos dados. Talvez a adição observações diretas das práticas dos enfermeiros entrevistados nas consultas de puericultura, guiadas por roteiro e consolidadas em anotações de diário de campo, trouxessem mais elementos para enriquecer a discussão.

Não obstante, sugere-se o uso da Caderneta de Saúde da Criança como fio-condutor das consultas e/ou a construção de roteiros de consulta de enfermagem em puericultura que incorporem os eixos principais de atuação do enfermeiro, no reconhecimento das necessidades, a construção de planos de cuidado individualizados e o seguimento no monitoramento do crescimento e desenvolvimento.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Percebeu-se que os enfermeiros conseguem realizar ampla avaliação de saúde das crianças, perpassando o cuidado pelo vínculo e acolhimento e pela educação em saúde. Relataram lançar mão de diversas ações para proporcionar o cuidado de enfermagem em puericultura com qualidade e humanização dentro das capacidades pessoais, estruturais e do serviço e nível de atenção a qual estão inseridos.

A educação em saúde foi identificada como carro-chefe do protagonismo da enfermagem no cuidado infantil. Desvela-se certa carência dos enfermeiros na apropriação do processo de enfermagem dentro da consulta e as dificuldades no uso da Caderneta de Saúde da Criança, símbolo material da integralidade e transversalidade da atenção e do direito à saúde das crianças e que não pode ser subutilizada em valorização de outros instrumentos. Organizar processos de trabalho que contemplem todas as formas de registro é algo a ser estruturado pelos profissionais, pelos gestores do SUS e da Atenção Básica.

Por fim, recomenda-se realizar pesquisas que abordem a consulta de enfermagem a partir dos marcos teóricos da própria profissão, o conhecimento e reconhecimento do uso da caderneta de saúde da criança, o uso das taxonomias de Enfermagem na qualificação da consulta de enfermagem e pesquisas que avaliem a qualidade da consulta de enfermagem em puericultura a partir da visão daqueles a quem ela é destinada: crianças, família e comunidade.