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INTRODUCCIÓN
El proceso de parto varía de una mujer a otra y su avance no necesariamente tiene que ser lineal en todos los casos. En la mayoría de las nulíparas la fase de dilatación se completa en 18 horas y en el caso de las multíparas tarda en promedio 12 horas(1), todo este tiempo transcurre con sensaciones dolorosas perineales y lumbares que generalmente son más intensas en las primíparas que en las primíparas. mujeres multíparas (2,3).
El dolor durante el parto se describe como uno de los dolores más intensos que una mujer puede experimentar en su vida. Actualmente, el manejo del dolor no sólo tiene interés desde el punto de vista del alivio sintomático, sino también por los cambios fisiológicos que produce en la madre y el feto (3,4,5,6,7). Autores como Mallén Pérez et al. (8) y Cobo Borda et al. (1) relatan cómo el parto era considerado un evento natural y era manejado por las sociedades primitivas de manera totalmente instintiva y solitaria (1,8), mientras que en algunas religiones era considerado un castigo (1). El concepto de dolor en el parto fue modificado y considerado una emoción durante períodos como la Edad Media, el Renacimiento y la Revolución Industrial (1,9). Controlar el dolor en el parto trae consigo un aumento en el bienestar físico y emocional de la mujer embarazada, por lo que a mediados del siglo XIX se inició el trabajo sobre el concepto de dolor durante el parto, en el que se comenzó a brindar atención médica y se introdujo la analgesia farmacológica, desde el éter y el cloroformo hasta la aparición de la analgesia epidural (8).
Se debe respetar la expresión del dolor de cada mujer, por lo que es necesario personalizar los recursos disponibles para el alivio y manejo del dolor durante el parto. Estos recursos pueden ser farmacológicos o no farmacológicos, estos últimos pueden dividirse en métodos de relajación, técnicas psicológicas y técnicas mecánicas. El uso de métodos analgésicos no farmacológicos que sean más seguros, tanto para la madre como para el feto, puede ser una alternativa a los métodos analgésicos farmacológicos que pueden conllevar diversos riesgos, como en el caso de la analgesia epidural (4,6,10,11). En particular, los métodos analgésicos no farmacológicos como las técnicas de relajación, entre las que encontramos: inmersión en agua tibia, masajes y reflexología, acupuntura y acupresión, musicoterapia, aromaterapia, apoyo continuo o prácticas mente-cuerpo que incluyen yoga, meditación, visualización y técnicas de respiración, entre otras. También podríamos hacer uso de técnicas psicológicas como la hipnosis o técnicas mecánicas como la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, uso de pelota de parto o pelota suiza, terapias térmicas e inyección intradérmica de agua esterilizada (4,12).
Actualmente, según diversos estudios, las mujeres embarazadas reciben más información sobre los métodos farmacológicos de alivio del dolor (especialmente la analgesia epidural) que sobre los distintos métodos alternativos no farmacológicos. Algunos estudios concluyen que sería recomendable que los profesionales siguieran buscando la forma más adecuada de cuidar a cada mujer según sus preferencias para adaptarse a cada situación que se presente y ofrecer todas las opciones analgésicas existentes, tanto farmacológicas como no. farmacológico (6,10,11,12,13,14).
Debido a que el manejo del dolor durante el parto es una tarea fundamental que los profesionales de la salud deben abordar con la mayor calidad posible y, por otro lado, debido a que el dolor en el proceso del parto puede provocar alteraciones en los sistemas pulmonar y cardiovascular, reduciendo considerablemente la tolerancia al parto, existe necesidad de ofrecer estrategias de analgesia que fomenten y promuevan la participación de las mujeres en la toma de decisiones en el momento del parto. Las técnicas de relajación podrían ser un método analgésico no farmacológico complementario y/o alternativo en el parto (6,7,11,12,13,14,15,16,17).
MATERIALES Y MÉTODOS
Objetivo
Analizar los efectos obstétricos de las técnicas de relajación en el manejo del dolor durante el parto.
Diseño
Se realizó una revisión sistemática con lectura crítica de los estudios incluidos sobre analgesia y técnicas de relajación durante el trabajo de parto.
Criterio de elegibilidad
Criterios de inclusión. Se incluyeron estudios cuyos participantes eran mujeres en trabajo de parto. A su vez, se incluyeron estudios cuyo tipo de intervenciones evaluaron los principales métodos analgésicos no farmacológicos utilizados para controlar el dolor en el parto, incluyendo: Hipnosis, Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, Inyección intradérmica de agua esterilizada, Inmersión en agua, Masaje y reflexología, Acupuntura y Acupresión, Musicoterapia, Aromaterapia, Apoyo continuo y prácticas de relajación mente-cuerpo a través de técnicas de respiración, yoga o meditación.
Además, las intervenciones podrían ser una técnica de relajación específica o una combinación de varias técnicas, conformando así la intervención en estudio.
Incorporamos estudios experimentales (como ensayos clínicos controlados aleatorios (ECA)), revisiones sistemáticas (RS) y/o metanálisis de estudios experimentales, estudios observacionales que evalúan el efecto de cualquier método no farmacológico sobre el control del dolor durante el parto y estudios clínicos. Guías de práctica que abordan cuestiones clínicas relacionadas con el tema de estudio.
Criterio de exclusión. Se excluyeron los estudios cuyas intervenciones se estudiaron en etapas distintas al parto, como durante la gestación o el posparto. Se excluyeron artículos con fecha de publicación anterior a 2015 y en idioma distinto al inglés o español. También excluimos los estudios cualitativos, los protocolos de investigación y los estudios a los que no pudimos acceder al texto completo.
Fuentes de información
Se consultaron diferentes bases de datos desde octubre de 2020 hasta febrero de 2021, como Medline, Biblioteca Cochrane, Cuiden, LILACS y SciELO. También se accedió a través de GuíaSalud a la biblioteca de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud.
Estrategia de búsqueda
Los límites utilizados en las cadenas de búsqueda bibliográfica fueron la fecha de publicación (entre enero de 2015 y febrero de 2021), el idioma (español o inglés) y en algunas cadenas de búsqueda se utilizó la disponibilidad total del texto. A su vez, en la base de datos Medline se agregó como atributo de los artículos encontrados que estaban incluidos en revistas Medline.
Los descriptores utilizados en las cadenas de búsqueda Apéndice A fueron consultados previamente en DeCS (18) y MeSH (19) y el lenguaje libre utilizado en las búsquedas bibliográficas se obtuvo de HONSelec (20).
El operador booleano AND se utilizó en varias cadenas de búsqueda.
También se realizó una búsqueda inversa de estudios de aquellos que eran potencialmente relevantes para esta revisión.
Proceso de selección
Luego de realizar la búsqueda de estudios, se eliminaron aquellos que no estaban relacionados con el tema de estudio mediante la lectura del título, resumen y palabras clave. También se accedió al texto completo cuando fue necesario para decidir si la información que contenían estaba relacionada con el tema de estudio. Luego se leyeron íntegramente los estudios seleccionados como potencialmente relevantes y se descartaron aquellos que no guardaban relación con el tema de estudio o no cumplían con los criterios de inclusión.
Finalmente, de los estudios incluidos se registraron los siguientes datos: autor y año, diseño, objetivo, intervención, participantes y resultados principales a través de datos estadísticos.
Riesgo de sesgo en estudios individuales
La calidad metodológica de los estudios a texto completo incluidos se evaluó mediante la herramienta de lectura crítica CASPe (21), descartándose aquellos que no alcanzaron una puntuación mayor o igual a 7 de los 11 ítems que componen la guía de evaluación de ensayos clínicos. y mayor o igual a 6 de los 10 ítems para revisiones sistemáticas o metanálisis. Se adjunta la puntuación obtenida de la lectura crítica de los estudios incluidos Apéndice B).
RESULTADOS
En la estrategia de búsqueda inicial se identificaron un total de 72 estudios, los cuales fueron sucesivamente seleccionados según el propósito del presente estudio hasta llegar a la selección de estudios (Figura 1). Finalmente, en esta revisión se incluyeron 11 estudios, 6 de los cuales son revisiones sistemáticas y 5 son ensayos clínicos aleatorizados.
Diagrama de flujo del estudio: Los resultados obtenidos de las principales cadenas de búsqueda utilizadas en las bases de datos se presentan en el (Apéndice C).
Los resultados obtenidos de los estudios incluidos se describen a continuación. En primer lugar, se presentan las características más relevantes de los estudios incluidos (Tabla 1).
Finalmente, se discuten los principales resultados sobre las técnicas de relajación como método analgésico no farmacológico utilizado durante el parto.
Los resultados de esta revisión presentados en la Tabla anterior pretenden alcanzar el objetivo propuesto para este trabajo. Todos los estudios seleccionados, independientemente de su diseño, estudian pacientes pertenecientes a un mismo grupo poblacional, en este caso mujeres durante el embarazo y el parto. Para analizar los efectos obstétricos de las técnicas de relajación en el tratamiento del dolor durante el parto se analizaron 11 artículos , incluido el estudio de Allameh et al. (22) en el que se realizó un estudio comparativo entre gestantes tratadas con acupuntura y gestantes tratadas con petidina y su relación con el dolor durante el parto . Respecto a la misma variable, en este caso el control del dolor, Roque Mafetoni et al. (24) trabajaron con acupresión en el momento del parto y encontraron resultados positivos. Genç Koyucu et al. (25), en su estudio, presenta la capacidad de reducir el dolor con una inyección intradérmica de agua esterilizada, que también es útil porque no limita la movilidad materna ni interfiere con el progreso del parto ni la capacidad de pujar. En cualquier caso, la literatura indica que la inmersión en agua es el tratamiento no farmacológico de elección, como destacan Czech et al. Cluett et al. (29), se refieren en su trabajo sobre el mismo tema.
Otro estudio relevante fue el de Levett et al. (23) donde pretenden reorientar la educación prenatal y promover el parto como un evento fisiológico normal. Madden et al. (27), trabajan sobre la efectividad de la hipnosis en el momento del parto, corroborando la reducción de la analgesia utilizada en los casos tratados con esta terapia.
Smith y cols. (30) examinan las terapias de masaje, la reflexología y otros métodos manuales para el tratamiento del dolor durante el parto. Además, examinan los efectos de las técnicas de relajación mente-cuerpo para el manejo del dolor durante el trabajo de parto sobre el bienestar materno y neonatal durante y después del nacimiento (31).
DISCUSIÓN
Los once estudios incluidos en esta revisión sistemática sugieren evidencia científica muy limitada sobre técnicas de relajación durante el trabajo de parto. Debido al pequeño número de estudios que examinan diferentes métodos de analgesia no farmacológica durante el trabajo de parto, existe una limitación al realizar comparaciones con otros estudios. Así lo destaca en su último estudio sobre el tema Yinchu et al. (32), donde destaca la necesidad de proyectos más bien diseñados para validar las conclusiones de su trabajo.
Es cierto que este estudio intenta investigar la evidencia científica más reciente y, si es posible, la más alta calidad metodológica mediante el uso de límites en las cadenas de búsqueda y mediante una lectura crítica de los estudios seleccionados. También se acepta la heterogeneidad de los resultados, principalmente debido a los objetivos específicos de examinar y conocer los diferentes métodos de analgesia no farmacológica utilizados, ya sean técnicas de relajación, medidas de confort y/o formas de controlar el dolor durante el parto.
Durante el proceso de preparación del estudio intentamos minimizar el riesgo de sesgo y aunque la búsqueda de estudios fue exhaustiva, precisa y en idiomas ampliamente utilizados como inglés o español, es posible que parte de la literatura sobre técnicas de relajación no esté publicada. en revistas y por tanto excluidos de las principales bases de datos, por lo que no podemos descartar la posibilidad de que se hayan omitido estudios de interés.
Técnicas de relajación
Hipnosis
Madden et al. (27) encontraron que la intensidad del dolor era menor para las mujeres en un grupo de autohipnosis o hipnoterapia que para aquellas en un grupo de atención estándar utilizando el Cuestionario de Dolor de McGill en un ensayo de 60 mujeres [DM] -0,70 (IC del 95%: -1,03 a -0,37); (p<0,0001). Además, concluyeron que la hipnosis puede reducir el uso general de analgesia durante el trabajo de parto, pero no el uso epidural.
TENS
En un ECA realizado por Czech et al. (27) al comparar métodos farmacológicos y no farmacológicos para aliviar el dolor del parto, la analgesia epidural (EA) fue el método estándar para aliviar el dolor y la inmersión en agua fue el método no farmacológico de alivio del dolor más acepTable, a diferencia de la TENS, que se asoció con el nivel más bajo de satisfacción.
Inyección intradérmica de agua esterilizada
Un ensayo clínico controlado aleatorio de Genç Koyucu et al. (25) evaluaron el dolor durante el trabajo de parto mediante una escala visual analógica (EVA) a los 10, 30, 60, 60, 120 y 180 minutos después de administrar inyecciones de agua esterilizada a un grupo de intervención e inyecciones secas a otro grupo de control en el rombo de Michaelis de zona sacra.
Las puntuaciones de dolor se evaluaron a los 10, 30, 60, 60, 120 y 180 minutos utilizando una escala analógica visual. Además, se evaluó la necesidad de analgesia epidural, puntuación de Apgar, modo de parto, momento del parto, satisfacción materna y puntuación de lactancia materna.
Las puntuaciones medias de dolor de espalda a los 30 minutos después de las inyecciones fueron significativamente más bajas en el grupo de intervención (31,66 ± 11,38) que en el grupo de control (75 ± 18,26); (p<0,01). La disminución media de las puntuaciones de dolor después de 30 minutos desde el inicio fue significativamente mayor en el grupo de estudio (54,82 ± 7,81) que en el grupo de control (13,33 ± 12,05); (p<0,01). La necesidad de analgesia epidural, tiempo de trabajo de parto, modo de parto, puntajes de Apgar y lactancia fueron similares en ambos grupos. Además, la satisfacción materna con el efecto analgésico fue significativamente mayor en el grupo de intervención (84,5%) en comparación con el grupo de control (35,7%); (p<0,01).
Por lo tanto, las inyecciones intradérmicas de agua estéril han demostrado ser un método simple, renTable, fácilmente accesible, seguro y prometedor, especialmente en los países en desarrollo, para tratar el dolor lumbar antagónico durante el parto. Produce un efecto analgésico que dura hasta 120 minutos, no afecta la conciencia materna y puede reducir la necesidad de EA. Además, no limita la movilidad materna ni interfiere con el avance del parto ni con la capacidad de pujar.
Aromaterapia
En esta revisión no se incluyen estudios que aborden la aromaterapia como método analgésico no farmacológico durante el trabajo de parto. Sin embargo, cabe destacar un aporte realizado por Yinchu et al. (33) en su estudio, donde presenta que los resultados obtenidos en su trabajo respaldan el uso de la aromaterapia para aliviar el dolor del parto en mujeres embarazadas de bajo riesgo.
Inmersión en agua
En el ECA de Czech et al.(26), al comparar métodos farmacológicos y no farmacológicos para aliviar el dolor del parto , no hubo diferencias estadísticas en el nivel de dolor experimentado en el grupo de intervención de inmersión en agua (p > 0,05), pero sí logró los niveles más altos de satisfacción materna (n = 38; 95%). Aún así, la inmersión en agua fue el método no farmacológico de alivio del dolor más acepTable.
La RS de Cluett et al. (29) destaca el uso de AE: en la primera etapa del parto el grupo de intervención (39%) y el grupo control (43%); [RR] 0,91 (IC del 95%: 0,83 a 0,99); (p = 0,03). Mientras que en la segunda etapa del parto no se muestra diferencia estadística en la intensidad del dolor (p > 0,05). Finalmente, se concluyó que, en mujeres sanas y con bajo riesgo de complicaciones, la inmersión en agua durante el período de dilatación del parto probablemente podría reducir el uso de AE.
Apoyo continuo
Bohren et al. (28) encontraron un menor número de sentimientos negativos sobre la experiencia laboral en el grupo de intervención (apoyo continuo) y el grupo control (atención estándar) en el grupo de intervención que en el grupo control a través de una RS donde se midió la experiencia durante el parto a través de entrevistas: [RR] 0,69 (IC del 95%: 0,59 a 0,79); (p<0,0001).
Levett y cols. (23) también proporcionan resultados relacionados, ya que el uso de EA en el grupo de intervención (apoyo continuo) fue menor que en el grupo de control (atención estándar): [RR] 0,35 (IC del 95%: 0,23 a 0,52); (p ≤ 0,001).
Acupuntura y acupresión
Según un ECA de Allameh et al. (22) comparando la puntuación media de intensidad del dolor de los sujetos 30 minutos después de la intervención: en el grupo de intervención (acupuntura) la intensidad media del dolor se determinó como 5,77 con un mínimo de 3 y un máximo de 9; en el otro grupo de intervención (petidina), la media fue 6,87 con un mínimo de 4 y un máximo de 10, y en el grupo control la intensidad media del dolor se midió como 7,8. La prueba ANOVA mostró una diferencia significativa entre los tres grupos (p = 0,0001).
Roque Mafetoni et al. (24) a través de un ECA, muestra las diferencias que se producen a los 20 y 60 minutos entre el grupo de intervención (acupresión), otro grupo de intervención (placebo) y el grupo control (atención estándar). Las medias del dolor no variaron en ningún grupo antes del tratamiento (p=0,0929), sin embargo, fueron menores en el grupo de intervención (acupresión) a los 20 minutos (p-valor=<0,0001) y también después de los 60 minutos (p=0,0001 ) en comparación con los grupos de placebo y control.
Otro ECA, en este caso de Levett et al. (23) respalda los resultados anteriores, ya que el uso de EA en el grupo de intervención (acupresión) fue menor que en el grupo de control (atención estándar): [RR] 0,35 (IC del 95%: 0,23 a 0,52); (p ≤ 0,001).
Por otro lado, en la RS de Smith et al. (32) no se observaron diferencias estadísticas en la intensidad del dolor (p > 0,05) entre el grupo control (acupuntura o acupresión) y el grupo control (atención estándar).
Yinchu et al. (33) en su estudio destacan que el uso de la acupresión mejora el dolor del parto en mujeres embarazadas de bajo riesgo.
Terapia musical
Sólo Smith et al. (31) a través de una RS muestra resultados sobre musicoterapia durante el parto , específicamente durante la fase latente, se observó una disminución en la intensidad del dolor en el grupo de intervención (música) en comparación con el grupo control (atención estándar) [DM] -0,73 (95 % IC: -1,01 a -0,45); (p<0,0005).
Masaje y reflexología
Una RS de Smith et al. (30) muestra una disminución en la intensidad del dolor en el grupo de intervención (masaje) en comparación con el grupo de control (atención estándar) en el período de dilatación [DME] -0,81 (IC del 95%: -1,06 a -0,56); (p < 0,0001), mientras que no se observaron diferencias estadísticamente significativas en la segunda etapa del trabajo de parto y parto (p > 0,05). En el mismo estudio, se observaron niveles más bajos de dolor en el grupo de intervención (compresas calientes) en comparación con el grupo de control (atención estándar) tanto en la primera como en la segunda etapa del parto [DME] -0,59 (IC del 95%: -1,18 a - 0,00); (p = 0,05) y [DME] -1,49 (IC del 95%: -2,85 a -0,13); (p = 0,03) respectivamente. Por otro lado, el grupo de intervención (otros métodos térmicos manuales) también fue eficaz para reducir el dolor en el período de dilatación [DM] 1,44 (IC del 95%: -2,24 a -0,65); (p = 0).
El ECA de Levett et al. (23) apoya este hallazgo ya que el uso de EA en el grupo de intervención (masajes) fue menor que en el grupo de control (atención estándar): [RR] 0,35 (IC del 95%: 0,23 a 0,52); (p ≤ 0,001).
Por lo tanto, los masajes, las compresas tibias y los métodos térmicos manuales pueden ayudar a reducir el dolor, acortar la duración del parto y mejorar la sensación de control y la experiencia emocional de la mujer durante el parto.
Prácticas mente-cuerpo
La RS de Smith et al. (31) evalúa la intensidad del dolor en grupos de intervención con prácticas de relajación cuerpo-mente que incluyen técnicas de respiración, yoga y meditación y grupos de control con atención estándar. Se observó una disminución del dolor en el grupo de intervención con técnicas de relajación y mente-cuerpo durante la fase latente del parto [DM] - 1,25 (IC del 95%: -1,97 a -0,53); (p = 0) y técnicas de yoga [DM] -6,12 (IC del 95%: -11,77 a -0,47); (p = 0,03).
El ECA de Levett et al. (23) reportan resultados en la misma línea, ya que el uso de EA en el grupo de intervención (yoga y técnicas de respiración) fue menor que en el grupo de control (atención estándar): [RR] 0,35 (IC del 95%: 0,23 a 0,52); (p ≤ 0,001).
Limitaciones
La principal limitación del estudio, el pequeño número de estudios publicados sobre los diferentes métodos de analgesia no farmacológica durante el parto, dificultó la realización de comparaciones con otros estudios. Asimismo, se aceptó la heterogeneidad existente en los resultados, fundamentalmente por los objetivos específicos planteados de examinar y conocer los diferentes métodos analgésicos no farmacológicos utilizados, ya sean técnicas de relajación, medidas de confort y/o formas de controlar el dolor durante el nacimiento.
CONCLUSIONES
Los principales hallazgos de esta revisión incluyen varias áreas que deben destacarse.
En primer lugar, las implicaciones clínicas del tema de esta revisión indican que los resultados de los estudios incluidos sobre técnicas de relajación durante el trabajo de parto muestran una posible disminución del dolor del parto en comparación con la atención habitual. A su vez, existen resultados de moderada calidad metodológica que muestran una disminución del dolor en las primeras etapas del parto en aquellas mujeres en las que se realizaron determinadas técnicas de relajación.
Aun así, ningún estudio ha encontrado efectos negativos en la salud de las mujeres y sus bebés, por lo que sería de interés promover este tipo de terapia y estudiar su seguimiento.
En términos de investigación, sería deseable que futuras investigaciones siguieran la misma línea de investigación mediante el desarrollo de ECA, debido al reducido número de estudios presentes en las bases de datos que analizan los diferentes métodos de analgesia no farmacológica durante el parto. Este aspecto es reconocido por todos los autores incluidos en esta revisión.
Respecto al manejo de este tipo de terapia, sería recomendable que los profesionales de la salud que atienden el parto recibieran capacitación continua sobre los diferentes métodos farmacológicos y no farmacológicos de analgesia, con el fin de desarrollar estrategias analgésicas que fomenten y favorezcan la participación de la mujer en la toma de decisiones al momento de la entrega. Este trabajo debe estar respaldado y apoyado por políticas sanitarias y educativas adecuadas.
El escenario actual en el que se desarrollan estas terapias aún está lejos de ser completo. Esta revisión concluye que el abordaje del parto tratado con este tipo de terapia favorece a la mujer y al bebé, aunque se necesita un estudio más profundo y detallado para comprender con mayor profundidad el alcance de estas terapias. Al mismo tiempo, la formación específica de los profesionales sanitarios en esta materia es crucial para la evolución de este tipo de tratamientos
