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PRESENTACIÓN
Varón de 90 años con antecedentes médicos de hipertensión arterial, anemia crónica y temblor primario, y antecedentes quirúrgicos de apendicectomía, bridas, hernias inguinales y de osteosíntesis femoral. Acude a urgencias por dolor abdominal difuso y fiebre de 38ºC desde tres días antes. La última deposición fue en las 24 horas previas al ingreso y niega náuseas o vómitos. A la exploración física, el abdomen es blando y depresible. Se palpa una masa a nivel de hipocondrio derecho con signo de Murphy positivo. Los ruidos hidroaéreos están presentes y se objetivan hernias inguinales bilaterales reductibles, sin signos de complicación en el momento de la exploración. En la analítica destaca neutrofilia (8.44 103/µL), con leucocitos en el límite alto de la normalidad (10.8 103/µL), sin linfocitosis y reactantes de fase aguda elevados (PCR de 31 mg/l). El perfil hepático y la coagulación eran normales, así como la gasometría venosa.
Se solicitó la realización de una TC abdominal con contraste intravenoso ante la sospecha de patología abdominal aguda, observándose colelitiasis y una vesícula biliar marcadamente distendida, desplazada caudalmente, con una torsión de la misma, engrosamiento, realce mural difuso y marcados cambios inflamatorios adyacentes (fig.1).
DIAGNÓSTICO: VÓLVULO DE LA VESÍCULA BILIAR
DISCUSIÓN
El vólvulo de la vesícula biliar es una patología infrecuente, que se confunde con la colecistitis aguda de origen litiásico y su tratamiento es la cirugía urgente, siendo muy frecuente el diagnóstico intraoperatorio1.
Se presenta en uno de cada 365.000-450.0001,2 admisiones hospitalarias. Es más prevalente en ancianos, principalmente entre los 70-80 años2, y con mayor incidencia en mujeres (aproximadamente relación 3:1.5)2,3.
Fue descrito por primera vez por Wendel en 1898 como una torsión sobre la arteria y conducto císticos como eje1,2. El vólvulo de la vesícula biliar se produce por giro de la misma sobre su mesenterio y, como consecuencia, existe un compromiso de aporte sanguíneo que implica isquemia y necrosis. La torsión puede ser completa (>180º) o incompleta (≤180º)2,3.
Se han propuesto diferentes factores que predisponen a este fenómeno entre los que destaca la edad avanzada, pérdida de peso, cirrosis hepática, elongación y adelgazamiento del mesenterio entre la vesícula y el hígado, arterioesclerosis de la arteria cística, conducto cístico tortuoso, cambios degenerativos en la columna vertebral, peristalsis aumentada de los órganos vecinos, y anomalías congénitas1,2,3. La presencia de litiasis no es un requisito, ni se cree que contribuya a esta condición; de hecho solo el 20-30 % de los pacientes presentan colelitiasis1.
Como se ha comentado, este cuadro clínico simula una colecistitis aguda con dolor agudo en hipocondrio derecho pudiendo ser los hallazgos radiológicos también compatibles con colecistitis aguda3. Es importante realizar un correcto diagnóstico ya que, en algunos casos, principalmente en pacientes con comorbilidades asociadas, la colecistitis puede tratarse de forma conservadora mientras que, en la torsión, el tratamiento siempre es quirúrgico. Aunque nuestro paciente fue diagnosticado por TC, la ecografía es la prueba de elección para pacientes con dolor en hipocondrio derecho, por su alta sensibilidad y especificidad para la patología biliar y vesicular1. Los hallazgos radiológicos mas comunes son la distensión vesicular, engrosamiento y edema de su pared, líquido perivesicular, vesícula con morfología atípica y de localización ectópica, signo de la vesícula flotante (vesícula sin adhesión hepática), cambio en la orientación de su eje y conducto cístico desplazado1,2. Mediante ecografía Doppler puede comprobarse la ausencia de flujo en la arteria cística en casos de torsión completa y en la TC también puede verse el giro de la vesícula sobre su hilio1.
El tratamiento es la colecistectomía urgente y el pronóstico es excelente si la cirugía se realiza a tiempo y no existen complicaciones1,2,3 aunque la mortalidad asociada es del 6 %2.
En nuestro caso el paciente fue sometido a cirugía laparoscópica urgente, con excelente evolución clínica.
