Tolerancia y reacciones adversas en la quimioprofilaxis antipalúdica de larga duración: una revisión bibliográfica

 

 

Carlos Fuentes Mora

Enfermero

 

 

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RESUMEN

Las Fuerzas Armadas españolas están desplegadas en diferentes áreas donde la transmisión de malaria se produce de forma importante. Los relevos de personal varían entre 4 y 6 meses, periodos en los que las tropas han de mantener una quimioprofilaxis antipalúdica eficaz. Hay pocos estudios sobre el uso de la quimioprofilaxis preventiva contra la malaria en viajes de larga duración, motivo por el que se realiza la presente revisión. La mejor estrategia consiste en el control de vectores y una quimioprofilaxis segura y eficaz, siendo atovacuona-proguanil el fármaco de elección. Se enumeran los principales diagnósticos enfermeros siguiendo la taxonomía NANDA tras la identificación de los factores relacionados que puedan generar problemas de cuidados.

Palabras clave: Quimioprofilaxis, malaria, Plasmodium, tolerancia, efectos adversos, largo plazo.

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ABSTRACT

Spanish Armed Forces are deployed in different areas where malaria transmission occurs. Troops rotations are in periods between 4 and 6 months, during which an effective malaria prophylaxis must be kept. There are not enough studies of preventive chemoprophylaxis in long-term travelers; this is the aim of the present review. The conclusion is the best strategies for malaria prevention are vector control and atovacuona-proguanil chemoprophylaxis. Different nurse diagnostics will be listed according to NANDA taxonomy after identifying related factors that may cause health care problems.

Key words: Chemoprophylaxis, malaria, Plasmodium, tolerance, adverse events, long-term.

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Introducción

La malaria o el paludismo en el ser humano es enfermedad parasitaria causada por la infección bien por una bien por más de cuatro especies de parásitos protozoarios intracelulares: Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale, y P. malariae. Las infecciones por P. falciparum y P. vivax son las más comunes en todo el mundo, siendo las causadas por P. falciparum las que constituyen un problema de salud pública grave, debido a que tienden a ser graves o mortales (1,2).

El síndrome clínico de la enfermedad durante los primeros días de infección es muy similar al de las fases iniciales de otras enfermedades febriles de origen bacteriano, vírico o parasitario, este es el motivo por el que para poder confirmar el diagnóstico es preciso demostrar la presencia de parásitos o de sus productos en sangre.

El cuadro clínico de la malaria ocasionado por P. falciparum suele estar compuesto por diferente sintomatología como es fiebre, escalofríos, mialgias, artralgias, cefalea, diarrea, vómito además de otros signos no específicos. En el caso de postergar el tratamiento, la enfermedad puede evolucionar hacia un cuadro clínico grave de malaria, éste se caracteriza por, entre otros: encefalopatía aguda en caso de malaria cerebral, anemia grave, ictericia, insuficiencia renal, hipoglucemia, dificultad respiratoria, acidosis láctica.

El tratamiento rápido en el caso de malaria por P. falciparum es esencial, incluso cuando la infección produce casos leves, debido a la posibilidad de ocurrencia de complicaciones irreversibles de forma rápida (1).

El diagnóstico de malaria debe considerarse en todos los pacientes con fiebre que han viajado a zonas donde la malaria es endémica o han vivido en ellas, o en aquellos que han recibido productos sanguíneos, tejidos u órganos de personas que hayan estado en tales zonas. La confirmación del diagnóstico en el laboratorio se puede hacer bien mediante la demostración de los parásitos de la malaria en frotis de sangre bien mediante la detección de los antígenos del parásito por medio de pruebas de diagnóstico rápido.

Los seres humanos son el principal reservorio de la malaria humana, se transmite en su mayor parte por la picadura de un mosquito hembra infectante del género Anopheles. La mayoría de las especies se alimentan de noche, aunque algunos vectores también pican al anochecer o en las primeras horas de la mañana (1). La malaria se transmite por la inyección de esporozoítos en el huésped humano. Después los esporizoítos invaden los hepatocitos, en los que se desarrollan hacia esquizontes. Cada hepatocido infectado que se rompe libera merozoítos que invaden los eritrocitos circulantes. El crecimiento y desarrollo de los parásitos en los eritrocitos dan lugar a oleadas sucesivas de invasión por merozoítos. Este ciclo sanguíneo se repite cada 48, 72 horas dando lugar a la amplificación de la concentración de parásitos. Los síntomas aparecen durante 2 a 4 semanas después de la picadura del mosquito. Si los parásitos no son eliminados pueden producir una recrudescencia de la parasitemia y la sintomatología. La erradicación de los parásitos mediante un régimen medicamentoso efectivo cura la malaria (3).

La inexistencia de una quimioprofilaxis antipalúdica adecuada se acompaña de complicaciones graves (4). La malaria se puede prevenir eficazmente en personas que viajan a zonas endémicas mediante el uso de fármacos antimaláricos prescritos y tomados de forma adecuada (5). La selección del régimen profiláctico eficaz depende de los patrones geográficos de resistencia farmacológica, de las enfermedades concomitantes y de otros factores que pueden influir en el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente: número de comprimidos y dosis (p. ej., diaria o semanalmente), duración del viaje, duración de la mediación antes y después del viaje, coste económico del tratamiento así como la tolerabilidad de los efectos adversos (6). Las recomendaciones de quimioprofilaxis cambian con frecuencia debido a la variabilidad regional y temporal en el riesgo de malaria incluso dentro de cada país, la diseminación continua de parásitos resistentes a los medicamentos y la reaparición de malaria en áreas que previamente se encontraban libres de la enfermedad (3). Frente a P. vivax, P. malariae y P. falciparum sensible a la cloroquina (CLO) uno de los principios indicados es fosfato de cloroquina 500mg sal (300mg de base) una vez a la semana. Comenzar una semana antes del inicio del viaje y continuar la administración semanal durante 4 semanas después de abandonar la zona con malaria endémica. Las reacciones adversas más frecuentes son náuseas y vómitos (7). La acumulación del fármaco debido a su administración prolongada o a su administración diaria inadvertida puede causar retinopatía (3). En P. falciparum resistente a la cloroquina, uno de los principios indicados es mefloquina (MEF) 250 mg sal una vez a la semana. Comenzar tomando el primer comprimido 10 días antes del viaje y el segundo comprimido 3 días antes del mismo. Continuar con la toma semanalmente hasta 4 semanas después de su regreso (8). El fármaco puede causar trastornos graves en algunos casos (9,10,11,12,13). No se debe de utilizar en pacientes con alteraciones en la conducción cardíaca, antecedentes de convulsiones o enfermedades psiquiátricas graves. No usar simultáneamente con quinidina, quinina o halofantrina3. En P. falciparum resistente a cloroquina o mefloquina, uno de los principios indicados es doxiciclina (DOX) 100mg, comenzar 1 día antes del inicio del viaje y continuar la administración diaria durante 4 semanas después de abandonar la zona con malaria endémica (3). Aunque es una medicación bien tolerada puede provocar problemas gastrointestinales, igualmente pueden aparecer reacciones de fotosensibilidad en forma de eritema cutáneo debiendo interrumpir el tratamiento en cuanto haya evidencia del mismo. Debido al posible riesgo de daño esofágico, es importante respectar las recomendaciones en la administración del medicamento (7). Finalmente la atovacuona - progruanil (ATO-PRO) (250mg/100mg) está indicado en profilaxis frente a P. falciparum sensibles y resistentes. Comenzar 1 día antes del inicio del viaje y continuar la administración diaria durante 7 días después de abandonar la zona con malaria endémica (3). Como reacciones adversas más frecuentes pueden presentarse dolor de cabeza, dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea (7).

El impacto de la malaria en las poblaciones humanas varía mucho en diferentes partes del mundo. Así donde haya P. falciparum, es muy probable que haya consecuencias, aunque las consecuencias para la salud pública pueden variar de acuerdo a la intensidad de la transmisión. Tradicionalmente, las zonas geográficas se clasifican en cuatro niveles según la endemia, intensidad de la transmisión (4). Las zonas holo-endémicas, implican una intensa transmisión, con presencia de parásitos durante todo el tiempo. Zonas hiper-endémicas, se refiere transmisión regular y con frecuencia de tipo estacional. Meso-endémicas se consideran las zonas geográficas con una transmisión regular pero más bajo que la anterior, las epidemias en estas zonas suelen ser ocasionales pero mantienen una alta morbilidad y mortalidad. Finalmente las zonas hipo-endémicas la población tiene una baja o ausencia de inmunidad, pudiéndose dar epidemias en las que se vean envueltos todos los grupos de edad. Aunque la malaria por P. vivax es una de las causas importantes de morbilidad en algunas partes de China, el centro y sudeste asiático, América Latina y el Caribe, la abrumadora carga de la enfermedad se da en aquellos países sometidos a P. falciparum, especialmente en el África subsahariana, donde la intensidad de transmisión de la malaria es de mayor importancia y donde los enfoques para el control han tenido, hasta hace poco, el menor éxito (14).

Es por ello que el paludismo sigue siendo una enfermedad potencialmente mortal frecuente en muchas regiones tropicales y subtropicales, habiendo en este momento hay más de 100 países o zonas con riesgo de transmisión de la malaria (15). Actualmente las Fuerzas Armadas de España están desplegadas cumpliendo con las funciones encomendadas en diferentes puntos del planeta, como así lo indica en el siguiente mapa el Ministerio de Defensa (16);

 

Imagen 1: Unidades desplegadas de las Fuerzas Armadas de España

 

La transmisión de malaria en el mundo se produce de manera importante en las áreas en las que actualmente se sitúan las principales localizaciones de las misiones internacionales en curso, con presencia de tropas españolas en ellas.

La logística hacia las zonas en conflicto para el abastecimiento de personal y material que participa en dichas misiones es además de costoso, ciertamente complicado, lo que lleva a realizar relevos de personal cada vez más largos (actualmente 4-6 meses). Uno de los principales aspectos más cuidados en los miembros de las Fuerzas Armadas es la protección y prevención frente a enfermedades transmisibles, lo que sitúa la quimioprofilaxis antipalúdica como uno de los objetivos básicos (17). En los viajeros de larga estancia, como es el personal referido, el cumplimiento terapéutico, la tolerancia y efectos secundarios son aspectos importantes a tener en cuenta en el uso de la quimioprofilaxis antipalúdica (18,19).

Actualmente hay pocos estudios sobre el uso de la quimioprofilaxis preventiva contra la malaria en los viajes que duran más de 6 meses (20), motivo por el cual se lleva a cabo la presente revisión, cuyo objetivo es conocer la situación actual de dicha vacunación y conocer los diagnósticos de cuidados asociados.

 

Método

Se realiza un estudio descriptivo mediante una revisión bibliográfica de la situación actual de la quimioprofilaxis antipalúdica de larga duración. Se revisará lo publicado en relación a la fiabilidad, seguimiento, tolerabilidad y posibles efectos secundarios en adultos sometidos a una quimioprofilaxis antipalúdica de larga duración. Para terminar se indicarán siguiendo la taxonomía NANDA Internacional, los diagnósticos enfermeros y su definición relacionados con los factores identificados en el estudio, que pueden generar problemas de cuidados.

Se procede a realizar una búsqueda bibliográfica en los principales buscadores y bases de datos, PubMed, La Biblioteca Cochrane Plus, ProQuest - Information Professional, UpToDate - Evidence Based Clinical Decision Support, Dialnet y Google Académico.

Las palabras claves introducidas en todos los buscadores han sido las mismas adecuando la estructura de la fórmula de búsqueda a la característica de cada base de datos. En primer lugar se ha incluido siempre "malaria" y posteriormente se han seleccionado otros filtros avanzados de búsqueda para aplicar otras palabras clave como viaje, largo plazo, quimioprofilaxis, plasmodioum, tolerancia, efectos adversos, viaje, cloroquina, doxiciclina, atovacuona, proguanil y mefloquina.

Aunque se acotó la búsqueda a los años comprendidos entre 2004 y 2014, debido a que se encontraron referencias específicas en los artículos seleccionados que resultaron de especial relevancia en el tema que la presente revisión pretende hacer, se decidió seleccionar los artículos del año 2003 e incluirlos en la misma.

En la primera selección de artículos se escogieron 50. De los cuales tras la lectura del resumen se desecharon 25 por diferentes motivos, bien por no tener información en la dirección de búsqueda de objetivos de esta revisión bien por incluir en la muestra de los artículos, población no contemplada en los objetivos del presente documento (ejemplo: población infantil, mujeres embarazadas).

Una vez seleccionados los 25 artículos restantes se procedió a su lectura completa y análisis de los conceptos en relación al tema principal tratado así como del tema o temas secundarios observados en el artículo. Igualmente se buscó a cerca del objetivo de cada artículo, la población incluida en el estudio y año en que tiene lugar el mismo. Finalmente se prestó atención a los principales resultados encontrados en los artículos.

 

Resultados

En la Tabla 1, se muestra la clasificación de los 25 artículos seleccionados. La estructura de la clasificación se ha realizado siguiendo el siguiente esquema, en primer lugar se clasifican los artículos por el tema principal, dando prioridad al objetivo primero de la revisión que es la quimioprofilaxis antipalúdica en áreas endémicas por largos periodos (entendido y definido el largo período, el establecido al menos por un tiempo de 6 meses), en todos los artículos se identifica el denominado tema principal y si el artículo lo contempla se ha querido incluir una segunda columna en la tabla de ordenación con temas secundarios que también son tratados en el artículo y que además concuerdan con los objetivos planteados. El segundo lugar jerárquico en la estructura lo marca los artículos que poseen como tema principal la adherencia al tratamiento (entendida tal como el cumplimiento terapéutico). Finalmente se termina situando en tercer lugar los artículos que tienen como tema principal los eventos adversos acontecidos durante la quimioprofilaxis antipalúdica. Dentro de cada uno de los escalones jerárquicos la ordenación ha sido por año de publicación del estudio en primer lugar y posteriormente por las características de la muestra (ejemplo: los estudios que en su muestra poseen personal militar o voluntarios desplazados a zonas de malaria endémica se ha considerado poner antes a igualdad de año de publicación).

 

Tabla 1.1. Clasificación de los 25 artículos seleccionados

Tabla 1.2. Clasificación de los 25 artículos seleccionados

Tabla 1.3. Clasificación de los 25 artículos seleccionados

Tabla 1.4. Clasificación de los 25 artículos seleccionados

Tabla 1.5. Clasificación de los 25 artículos seleccionados

Tabla 1.6. Clasificación de los 25 artículos seleccionados

 

En casi todos los artículos clasificados según tema principal largo plazo (21,22,23,24,26,27,28), se manifiesta la importancia de consensuar con el viajero las posibles estrategias relacionadas con la prevención de la infección por malaria. Estas estrategias consisten principalmente en la decisión de mantener de forma permanente, una quimioprofilaxis continua durante el periodo completo de la estancia en zona endémica, o por el contrario, mantener una quimioprofilaxis de temporada haciendo coincidir esta con la época de mayor incidencia o presencia del vector, como es en la época de lluvias, siendo posible acceder al tratamiento de emergencia, si la infección se produjese durante la temporada que no se lleva a cabo la quimioprofilaxis por no ser de gran incidencia la infección. Las estrategias de prevención contra las picaduras de mosquitos, aunque los artículos refieren ser medidas importantes (22,24,27,28), no se llevan a cabo con la frecuencia y precaución que se precisa (22). Quizás la estrategia más importante a tener en cuenta además de la quimioprofilaxis y el control de vectores, es asegurarse de dar una información correcta y veraz, en relación a la situación real de malaria en la zona de estancia, en caso de confiar en los test locales de incidencia de malaria en periodos estivales de no lluvias, se ha de favorecer el mantenimiento de periodos intermitentes de quimioprofilaxis, asegurar igualmente que los fármacos antimaláricos en caso de tener que adquirirlos en la zona donde se va a permanecer, cumplen con los estándares de buenas prácticas en la fabricación de los mismos (28). Finalmente el factor clave pude estar en la indicación individualizada y estudiada para cada caso de forma específica, asegurando un diagnóstico y tratamiento precoz, con un permanente control de vectores y lo que resulta más eficaz, la identificación y suministro de la información al viajero en relación a las estrategias que él entiende y que además está dispuesto a utilizar de una forma constante y fiable (26).

La cantidad de estudios encontrados que tienen como tema principal o temas secundarios a tratar o analizar la adherencia, implica la importancia que el cumplimiento terapéutico prescrito tiene en la prevención frente a la infección por malaria, basada en medidas preventivas de tipo quimioprofiláctico (21,23,24,26,29,31,32,33,34,35,36,37,38). Pese a la gran importancia que representa este cumplimiento, en su mayoría concluyen con la evidencia de una baja o pobre adherencia al tratamiento. Entre los principales factores que están presentes se repite el factor de creencias, donde probablemente la falta de apreciación de la amenaza por parte del viajero, hace que no cumpla con la quimioprofilaxis pautada (23). Además de lo manifestado, hay estudios que alegan a las falsas creencias como factor principal influyente, algunos viajeros creen que la residencia por largo plazo en zonas endémicas de paludismo, ofrece o genera una inmunidad frente a la malaria (24). Uno de los análisis más profundos en relación a la variabilidad en las tasas de prevalencia de adhesión y no adhesión al tratamiento (31), refiere como factores contribuyentes, el conocimiento de la enfermedad y gravedad de los síntomas, cuestión ya referenciada anteriormente) de ahí la importancia de las orientaciones de los profesionales de salud. También incluye como factor positivo, la dosis supervisionada, la gratuidad de los fármacos y las figuras pictóricas incluidas en los embalajes de los mismos. Por el contrario, como factores ligados a la no adhesión destacan el olvido, la mejoría de síntomas, la dificultad al acceso de los fármacos, la falta o erróneas orientaciones del profesional de salud en torno a los fármacos y finalmente los efectos colaterales de los antimaláricos; éstos se tratarán más adelante. En los artículos en relación a la adherencia de militares al tratamiento antimalárico (29,32,34,36,37), todos coinciden en la importancia de la concienciación, la falta de liderazgo y la falta de valoración del riesgo como motivos más frecuentes, que hace que se produzcan casos importados de malaria por la suspensión de la medicación de una forma temprana (37). Es por ello que se reconoce la preferencia de asumir una semana de tratamiento post-exposición antimalárica con ATO-PRO, en lugar de cuatro semanas con DOX para reducir los fallos de adherencia, en las etapas finales del proceso preventivo.

Aunque hay disparidad en los resultados encontrados frente a los efectos adversos en situaciones de quimioprofilaxis, en todos se confirma que es adecuado el uso por largo plazo de la ATO-PRO, situándolo actualmente como un fármaco seguro y eficaz, no marcando límites en cuanto su seguridad en el uso prolongado por más de 6 meses. Aunque todos los antimaláricos pueden producir eventos adversos por igual en relación a molestias de tipo gastrointestinal (35), hay ligeras diferencias en la presencia de eventos adversos de un tipo a otro de antimaláricos. Así la ATO-PRO los eventos reportados más importantes van ligados a diarrea, dolor abdominal, náuseas y malestar, todos ellos reportados como leves. En DOX la referencia de eventos adversos es ligeramente superior a los reportados por ATO-PRO, y van relacionados, además de los referidos de tipo gastrointestinal, a la fotosensibilidad y en mujeres a la frecuente presencia de infección por cándida vaginal, situación que sigue considerándose un problema en el uso del fármaco de forma prolongada (23). Finalmente con respecto a la MEF los eventos adversos encontrados son, aparte de los manifestados de tipo gastrointestinal, se recogen mediante auto-informe la presencia de eventos neuropsiquiátricos (43), siendo estos más frecuentes a los encontrados en otras opciones de quimioprofilaxis (45), estos contemplan: alteraciones del sueño, dificultad de concentración, pesadillas y depresión, si bien estos efectos no se producen de forma genérica, cuando lo hacen es durante las primeras tomas y no parecen mostrar efectos acumulativos (26). Se muestra en uno de los estudios la tendencia al incremento de depresión en el uso de MEF en comparación con otros antimaláricos, cuando se usa en personas de bajo peso (IMC<18,5) (40) y especialmente en mujeres (45), aunque esa tendencia no alcanza significación estadística, lo que precisaría estudios posteriores con muestras mayores y con estratificación de los valores de IMC (Índice de masa corporal). Ante experiencias o historial previo de sintomatología neuropsiquiátrica, se recomienda optar por otras opciones de tratamiento quimioprofilactico, del tipo ATO-PRO o DOX, teniendo en cuenta los riesgos que ambos comportan.

Planes de cuidados asociados

Se identifican factores influyentes en relación a la quimioprofilaxis antipalúdica, bien ligados a la adherencia o no adherencia al tratamiento, que afectan a la incidencia de infección por malaria; cuestión que se ve agravada en las situaciones donde, por circunstancias de la configuración y logística del viaje, se ha de mantener por largos periodos. Tras el análisis de esos factores influyentes y la ocurrencia de los mismos, se producen los efectos manifestados en párrafos previos, lo que genera o puede llegar a generar problemas de cuidados. Desde la metodología enfermera, es posible identificar los problemas de cuidados, ser definidos, evaluados y clasificados para generar intervenciones enfermeras, que solventen dichos problemas. Esta metodología parte del establecimiento de Diagnósticos Enfermeros (NANDA), definir Criterios de Evaluación (NOC) e iniciar Intervenciones Enfermeras (NIC), para el afrontamiento eficaz de los problemas de cuidados identificados. En el presente, se afrontan la definición de los Diagnósticos Enfermeros, que se derivan de la identificación de factores mencionados en el texto y que pueden ser generadores de problemas en el cuidado.

Diagnóstico: "Disposición para mejorar el estado de inmunización" (00186), dominio 1: promoción de la salud, clase 2: gestión de la salud, definido como: "patrón de seguimiento de los estándares de inmunización locales, nacionales y/o internacionales para prevenir las enfermedades infecciosas, que es suficiente para proteger a la persona, familia o comunidad y que puede ser reforzado" (46). Ligado a creencias, factor adherencia.

Diagnóstico: "Diarrea" (00013), dominio 3: eliminación e intercambio, clase 2: función gastrointestinal, definido como: "eliminación de heces líquidas, no formadas" (46). Ligado a eventos adversos, factor adherencia.

Diagnóstico: "Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional" (00197), dominio 3: eliminación e intercambio, clase 2: función gastrointestinal, definido como: "riesgo de aumento, disminución, ineficacia o falta de actividad peristáltica en el sistema gastrointestinal" (46). Ligado a eventos adversos potenciales, factor adherencia.

Diagnóstico: "Insomnio" (00095), dominio 4 actividad/reposo, clase 1: sueño/reposo, definido como: "trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento" (46). Ligado a eventos adversos, factor adherencia.

Diagnóstico: "Trastorno del patrón del sueño" (00198), dominio 4: actividad/reposo, clase 1: sueño/reposo, definido como: "interrupciones durante un tiempo limitado de la cantidad y calidad del sueño debidas a factores externos" (46). Ligado a eventos adversos, factor adherencia.

Diagnóstico: "Deprivación de sueño" (00096), dominio 4: actividad/reposo, clase 1: sueño/reposo, definido como: "periodos de tiempo prolongados sin sueño (suspensión periódica, naturalmente sostenida, de relativa inconsistencia)" (46). Ligado a eventos adversos, factor adherencia.

Diagnóstico: "Desesperanza" (00124), dominio 6: autopercepción, clase 1: autoconcepto, definido como: "estado subjetivo en que la persona percibe pocas o ninguna alternativa o elecciones personales y es incapaz de movilizar la energía en su propio provecho" (46). Ligado a eventos adversos, factor adherencia.

Diagnóstico: "Afrontamiento ineficaz" (00069), dominio 9: afrontamiento/tolerancia al estrés, clase 2: respuestas de afrontamiento, definido como: "incapacidad para formular una apreciación válida de los agentes estresantes, elecciones inadecuadas de respuestas practicadas y/o incapacidad para utilizar los recursos disponibles" (46). Ligado a creencias, factor adherencia.

Diagnóstico: "Ansiedad" (000146), dominio 9: afrontamiento/tolerancia al estrés, clase 2: respuestas de afrontamiento, definido como: "sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autónoma (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para la persona); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza" (46). Ligado a eventos adversos, factor adherencia.

Diagnóstico: "Temor" (00148), dominio 9: afrontamiento/tolerancia al estrés, clase 2: respuestas de afrontamiento, definido como: "respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro" (46). Ligado a creencias, factor adherencia.

Diagnóstico: "Conflicto de decisiones" (0083), dominio 10: principios vitales, clase 3: congruencia entre valores / creencias / acciones, definido como: "incertidumbre sobre el curso de la acción a tomar cuando la elección entre acciones diversas implica riesgo, pérdida o supone un reto para los valores y creencias personales" (46). Ligado a creencias, factor adherencia.

Diagnóstico: "Incumplimiento" (00079), dominio 10: principios vitales, clase 3: congruencia entre valores / creencias / acciones, definido como: "conducta de una persona y/o un cuidador que no coincide con el plan terapéutico o de promoción de la salud acordado entre la persona (y/o familia y/o comunidad) y un profesional sanitario. Ante un plan terapéutico o de promoción de la salud acordado, la conducta de la persona o del cuidador es total o parcialmente de no adherencia y puede conducir a resultados clínicos ineficaces o parcialmente ineficaces" (46). Ligado a creencias, factor adherencia.

Diagnóstico: "Riesgo de infección" (00004), dominio 11: seguridad / protección, clase 1: infección, definido como: "riesgo de ser invadido por organismos patógenos" (46). Ligado y factor adherencia.

Diagnóstico: "Dolor agudo" (00132), dominio 12: confort, clase 1: confort físico, definido como: "experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain): inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses" (46). Ligado a eventos adversos, factor adherencia.

Diagnóstico: "Náuseas" (00134), dominio 12: confort, clase 1: confort físico, definido como: "sensación subjetiva desagradable en la parte posterior de la garganta y el estómago que puede o no dar lugar a vómitos" (46). Ligado a eventos adversos, factor adherencia.

 

Conclusiones

La prevención de la malaria en viajeros de largo plazo, es un tema complejo que implica muchos factores y figuras intervinientes. Entre ellos, destacan los profesionales de salud, expertos en medicina del viajero, epidemiólogos, así como personal que suministra y revisa la quimioprofilaxis, enfermeros que han de cuidar tanto el mantenimiento de los fármacos en las condiciones óptimas, como confirmar que el viajero ha entendido la posología de la quimioprofilaxis pautada, así como los riesgos que implican, los fallos tanto en la toma de la misma como en el no cumplimiento del resto de medidas preventivas.

El mayor problema de los fármacos antimaláricos es el no uso adecuado de ellos, o lo que es lo mismo, fallos en relación al cumplimiento terapéutico prescrito, es por ello, que el profesional de salud interviniente, ha de eliminar las falsas creencias y promover la consecución de todas las medidas preventivas disponibles. La educación sanitaria es una de las estrategias a reforzar de forma genérica en los grupos de riesgo, y en especial, en los miembros de las fuerzas armadas para reducir la incidencia de la infección por malaria. Se sugiere la posibilidad de optar por fármacos antimaláricos, donde la pauta post-exposición sea más reducida (uso de ATO-PRO frente a DOX) pudiendo así recudir los fallos en el cumplimiento en la etapa final del proceso preventivo.

Los efectos secundarios comunes a los tres antimaláricos estudiados contemplan molestias de tipo gastrointestinal. En las evaluaciones por técnicas de auto-reporte sobre la presencia de eventos adversos, se valora como mejor aceptado el uso de ATO-PRO y DOX frente a MEF, aceptando como adecuado el uso de ATO-PRO en situaciones de larga duración; representando un valor añadido en pacientes donde la MEF estaría contraindicada por experiencias anteriores de eventos adversos o por el potencial efecto neuropsiquiátrico.

La metodología enfermera basada en las bases de datos de conocimiento enfermero (NANDA-NOC-NIC) debe de ser tenida en cuenta y aplicada como una estrategia eficaz y eficiente en el ámbito de la prevención antimalárica, que posiblemente pudiese incidir en una reducción de la prevalencia de infección por malaria, cuestión que sería interesante evaluar en futuros estudios.

 

Bibliografía

1. Heymann LD. El control de las enfermedades transmisibles. 19ed. Washington, D.C. American Public Health Association; 2011.         [ Links ]

2. Maguire J. Overview of non-falciparum malaria. En UpToDate, Baron E (ed), UpToDate Waltham MA. (ultimo acceso 26 dic 2014).         [ Links ]

3. Fairhurst RM, Wellems TE. Género Plasmodium (malaria). En Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Enfermedades infecciosas, principios y práctica. España: Elsevier; 2012. p. 3431-3458.         [ Links ]

4. Breman J. Epidemiology prevention, and control of malaria in endemic areas. En UpToDate, Baron E (ed), UpToDate Waltham MA. (ultimo acceso 26 dic 2014).         [ Links ]

5. Toovey S, Nieforth K, Smith P, Schlagenhauf P, Adamcova M, Tatt I, et al. Comparative benefit of malaria chemoprophylaxis modelled in United Kingdom travelers. Travel Medicine and Infectious Disease 2014, disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.tamaid.2014.08.005.         [ Links ]

6. Travassos M, Laufer M. Antimalarial drugs: An overview. En UpToDate, Baron E (ed), UpToDate Waltham MA. (ultimo acceso 26 dic 2014).         [ Links ]

7. AEMPS, Agencia Española de medicamentos y productos sanitarios. (Internet). España: Ministerio de Sanidad, servicios sociales e igualdad; c2014. Cloroquina, doxiciclina, atovacuona y proguanil. (ultimo acceso 7 ene 15). (aprox. 2 pantallas). Disponible en: http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm.         [ Links ]

8. Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum; c2012. Mefloquina. (ultimo acceso 7 ene 15). (aprox. 2 pantallas). Disponible en: http://www.pediamecum.es.         [ Links ]

9. Kime P. Anti-malarial drug linked to Afgan massacre. Army Times. 2013; 73, p10-10.         [ Links ]

10. Kime P. FDA to further study potency of common antimalarial drug. Air Force Times. 2013; 73, p17-17.         [ Links ]

11. Kime P. FDA to study antimalarial drug's tie to disorders. Navy Times. 2012: 62, p14-14.         [ Links ]

12. Kime P. DoD reviewing controversial malaria drug. Air Force Times. 2012; 72, p9-9.         [ Links ]

13. Kime P. Medical journal rejected drug danger case study in 02. Air Force Times. 2012; 72, p12-12.         [ Links ]

14. William JM, Morrow RH. The Epidemiology and Control of Malaria. En: Nelson KE, Williams CM, editors. Infectious Disease Epidemiology. EEUU: Jones and Bartlett Learning; 2014. p. 881-916.         [ Links ]

15. Centers for Disease Control and Prevention. Where malaria occurs. Disponible en: http://www.cdc.gov/malaria/about/distribution.html (Último acceso 15 diciembre 2014).         [ Links ]

16. Ministerio de Defensa, Gobierno de España. Misiones internacionales en curso. Disponible en: http://www.defensa.gob.es/areasTematicas/misiones/enCurso/ (Último acceso 15 diciembre 2014).         [ Links ]

17. Arguin P, Keystone J. Prevention of malaria infection in travelers. En UpToDate, Baron E (ed), UpToDate Waltham MA. (ultimo acceso 26 dic 2014).         [ Links ]

18. Centers for Disease Control and Prevention. Advising Travelers with Specific Needs, Special Considerations for US Military Deployments. En: CDC ed. Yellowbook CDC Health Informations for International Travel 2014. Disponible en http://www.cdc.gov/travel/yelowbook/2014.         [ Links ]

19. FDA, U.S. Food and Drug Administration. FDA approves label changes for antimalarial durg mefloquine hidrochloride due to risk of seriuous psychiatric and nerve side effects; c2015. Drug Safety Communications (último acceso 5 ene 15). (aprox 4 pantallas). Disponible en http://www.fda.gov/drugs.         [ Links ]

20. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Viajes internacionales y salud. Situación a 1 de enero de 2012. Disponible en: https://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/salud/viajesInter/home.htm (Último acceso 15 diciembre 2014).         [ Links ]

21. Rossi I. Malaria prevention for long-term travellers. Revue Medicale Suisse 2009; 5 (202).         [ Links ]

22. Anderson H. Well-tolerated chemoprophylaxis uniformly prevented Swedish soldiers from Plasmodium falciparum malaria en Liberia, 2004-2006. Military Medicine 2008, 173 (12).         [ Links ]

23. Schagenhauf P. Petersen E. Malaria Chemoprophylasis: Strategies for Risk Groups. Clin. Microbiol. Rev. 2008, 21(3).         [ Links ]

24. Toovey S. Special infectious disease risks of expatriates and long-term travelers in tropical countries. Journal of Travel Medicine 2007; 14 (1).         [ Links ]

25. Van Genderen P.J. Atovacuone-Proguanil versus Mefloquine for malaria prophylaxis in nonimmune travelers: Results from a randomized, double-blind study. Journal of Travel Medicine 2007; 14 (2).         [ Links ]

26. Checkley A.M. Prevention of Malaria in long travelers. Trends in Parasitology 2007; 23 (10).         [ Links ]

27. Chen L, Wilson M, Schlagenhauf P. Prevention of Malaria in Long-Term Travelers. JAMA. 2006; vol. 296 n^o 18 p. 2234-2244.         [ Links ]

28. Knobloch J. Long-Term Malaria Prophylasis for Travelers. J. Travel Med. 2004; 11: p. 374-378.         [ Links ]

29. Petersen E. The Safety of Atovacuone/Proguanil in Long-Term Malaria Prophylaxis of Nonimmune Adults. J. Travel Med. 2003; 10 Suppl 1: S13-S15.         [ Links ]

30. Overbosh D. Post-Marketing Surveillance: Adverse Events during Long-Term Use of Atovaquone/Proguanil for Travelers to Malaria-Endemic Countires. J. Travel Med. 2003; 10 Suppl 1: S16-S20.         [ Links ]

31. Oliveira A, Bianchi A, Souza B, Fernades R, Ferreira J, Grimares T. Estudios sobre adherencia al tratamiento de la malaria. Enfermería global. 2013; 32 p. 288-303.         [ Links ]

32. Faida Ajili. Malaria in Tunisian Military Personnel after Returning from External Operation. Malaria Research and Treatment 2013.         [ Links ]

33. Wieten R.W. Towards improved uptake of malaria chemoprophylaxis among West African travellers: identification of behavioural determinants. Malaria Journal 2013; 12:1.         [ Links ]

34. Brisson M. Compliance with Antimalaria chemoprophylaxis in a Combat Zone. Am. J. Med. Hyg., 2012; 86 (4).         [ Links ]

35. L. Choice of and adherence to prophylactic antimalarials. Journal of Travel Medicine 2011; 18 (4).         [ Links ]

36. The Armed Forces Health Surveillance Center, the Joint preventive Medicine Policy Group and OSD/Health Affairs. Prevention, Policies and Priorities to Reduce the Impact of Malaria in US Military Forces. 2011.         [ Links ]

37. Mayet A. Lacassagne D, Juzan N, Chaudier B, Haus-Cheymol R, Berger F., et al. malaria Outbreak Among French Army Toops Returning From The Ivory Coast. Journal of Travel Medicine 2010; 17 (5) p. 353-355.         [ Links ]

38. DePetrillo J. Assessment of Adherence to Atovaquone-Proguanil Prophylaxis in Travelers. Journal of Travel Medicine 2010; 17(4).         [ Links ]

39. Schneider C, Adamcova M, Jick S, Schlagenhauf P, Miller M, Rhein H, et al. Use of anti-malarial drugs and the risk of developing eye disorders. Travel Medicine and Infectious Disease. 2014; 12, p. 40-47.         [ Links ]

40. Schneider C. Antimalarial chemoprophylaxis and the risk of neuropsychiatric disorders. Travel Medicine and Infectious Disease 2013; 11 (2).         [ Links ]

41. Kato T. Questionnaire-based analysis of atovacuona/proguanil compared with mefloquina in the chemoprophylaxis of malaria in non-immune Japanese travelers. J Infect Chemother, 2013; 19.         [ Links ]

42. Jacquerioz FA. The Cochrane Collaboration. Drugs for preventing malaria in travelers (Review) 2010, 7.         [ Links ]

43. Nakato H. A systematic review and meta-analysis of the effectiveness and safety of atovaquone-proguanil (Malarone) for chemoprophylaxis against malaria. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2007; 60 (5).         [ Links ]

44. Simons R, Valk P, Krul A. Malaria Prophylaxis for Aircrew: Safety of Atrovaquone/Proguanil in Healthy Volunteers under Aircraft Cabin Pressure Conditions. J. Travel Med. 2005; 12: p. 210-216.         [ Links ]

45. Schlagenhauf P. Tolerability of malaria chemoprophylaxis in non-immune travellers to sub-Saharan Africa: Multicentre, randomised, double blind, four arm study. BMJ 2003; 327 (7423).         [ Links ]

46. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros: definiciones y clasificación 2012-2014. Barcelona: Elselvier; 2012.         [ Links ]