Marco legal

El profesional de referencia en el tratamiento dietético-nutricional es el DN, tal y como recoge la Ley 44/2003 de Ordenación de Profesiones Sanitarias (LOPS), que considera al DN como “el profesional sanitario que desarrolla actividades orientadas a la alimentación de la persona o grupo de personas, adecuadas a las necesidades fisiológicas y, en su caso, patológicas de las mismas, de acuerdo con los principios de prevención y salud pública” ¹. La titulación habilitante para el ejercicio de la profesión viene recogida en el Real Decreto 433/1998, de 20 de marzo, por la cual se establece el título universitario oficial de Diplomado y Diplomada en Nutrición Humana y Dietética, así como las condiciones generales para los planes de estudio². Dicho Real Decreto se refuerza por la Orden CIN/730/2009, de 18 de marzo, que establece los requisitos para la verificación de los títulos oficiales que habilitan para el ejercicio de la profesión de DN³.

A nivel internacional, esta profesión sanitaria está respaldada y reconocida por la International Confederation of Dietetic Associations (ICDA), quien define al propio DN como “aquel profesional que aplica la ciencia de la alimentación y la nutrición a promover la salud, prevenir y tratar enfermedades para optimizar la salud de individuos, grupos, comunidades y poblaciones”⁴.

En el ámbito europeo, la European Federation of the Associations of Dietitians (EFAD) es quien integra este colectivo desde el año 1978⁵. En España, la Academia Española de Nutrición y Dietética es quien representa los intereses científicos de la nutrición humana y dietética en defensa de la profesión del DN, y que permite obtener el máximo reconocimiento científico y público de las ciencias de la nutrición humana, dietética y alimentación en el Estado Español⁶.

Por su parte, el Consejo General de Colegios Oficiales de Dietistas-Nutricionistas de España es la corporación de derecho público que integra todos los colegios profesionales de DN de las diecisiete comunidades autónomas⁷.

Coste-beneficio de la incorporación del DN al SNS

Tanto desde el punto de vista sanitario como del económico, se ha descrito el beneficio que aporta a los sistemas de salud y a sus usuarios, contar con la presencia del DN en el sistema de salud, habiéndose reportado multitud de estudios que ponen de manifiesto el impacto económico que supone la actividad de este profesional en términos de costo-eficiencia^8-9.

Recientemente, en el año 2018, se publicó el documento de postura “Evaluación del impacto y coste-beneficio de la inclusión del DN en equipos interdisciplinares del SNS: revisión rápida de revisiones sistemáticas”⁹, en el que se refleja cómo las intervenciones dietéticas son eficaces y costo-efectivas, y se justifica la inclusión del DN porque aumenta la eficiencia de las intervenciones sin representar un coste adicional (la inversión se ve reembolsada) en el SNS.

Propuestas de incorporación del DN al SNS

Desde el año 1970 se vienen recogiendo diversas propuestas de incorporación del DN en los sistemas públicos de salud. La primera propuesta de integración, establecida por la Comunidad Europea, propuso la inclusión del DN en hospitales para las camas de especialidad, de agudos, y de media y larga estancia, con una ratio por cama hospitalaria de 1/40, 1/75, 1/100-150, respectivamente¹⁰. Seis años más tarde, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ratificó en la 29ª Asamblea Mundial de la Salud la dotación unánime de que todos los hospitales regionales (de 600 a 800 camas) e intermedios (de 70 a 150 camas) deberían contar con la presencia del DN en una proporción aproximada de 1 DN por cada 50 pacientes¹¹.

Con el fin de incorporar la figura del DN en el SNS español y, en vistas de cumplir o al menos, aproximarse a las ratios sugeridas anteriormente, diversas sociedades científicas han realizado varias propuestas de incorporación, aunque no han sido ejecutadas hasta el momento. Estas propuestas de inclusión han sido presentadas tanto por la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), como por la Asociación Española de Dietistas-Nutricionistas (AEDN), actual Academia Española de Nutrición y Dietética.

En el año 1997, se negoció una Cartera de Servicios de Endocrinología y Nutrición entre expertos miembros de la SEEN y el extinto Instituto Nacional de la Salud (INSALUD)¹². Esta cartera de servicios ha sido posteriormente actualizada, primero en el año 2011¹³ y nuevamente en el año 2016¹⁴. Es cierto que, ya desde el año 2011, la SEEN considera fundamental la inclusión del DN dentro de la cartera de servicios de esta área, atribuyéndole funciones específicas dentro de un grupo multidisciplinar que incorpora varios profesionales. No obstante, la propuesta de recursos humanos que consideran necesarios para los servicios/unidades de Endocrinología y Nutrición no discierne dos cuestiones fundamentales. En primer lugar, la propuesta del perfil de profesionales que deben formar parte del servicio/unidad (Tabla 1) no aclara si el profesional al que hace referencia bajo el término “dietista” hace alusión al DN o al Técnico Superior en Dietética¹⁵ (si bien ambos son necesarios y complementarios dentro de la unidad). Cabe reflejar que, a lo largo del documento sí se diferencia a ambos profesionales; sin embargo, no queda constancia fehaciente de cuál debe ser la relación de estos dos profesionales dentro del servicio/unidad. Y, en segundo lugar, no se especifica la necesidad y relevancia de la presencia del DN en consultas externas, entorno en el que está claramente justificada su intervención profesional.

Por su parte, la AEDN publicó en el año 2009 la postura, aún vigente, sobre la incorporación del DN al SNS (Tabla 2)¹⁶. En ese entonces, se justificó dicha incorporación en los equipos multidisciplinarios de atención primaria, especializada, y de salud pública, que dispensan atención sanitaria integrada según su papel especifico en la promoción, la prevención, el tratamiento y la rehabilitación dietético-nutricional.

Situación actual del DN en el SNS

La dificultad con la que cuenta este colectivo para ejercer su actividad dentro del SNS español es bien conocida; España el único país de la Unión Europea (UE) que no cuenta con la presencia del DN en el SNS de la mayoría de comunidades autónomas¹⁷. Estas circunstancias han sido reconocidas por diversas instituciones, aunque destaca, entre todas, el Informe de la Ponencia de Estudio de las necesidades de recursos humanos en el SNS, constituido en el seno de la Comisión de Sanidad, Política Social y Consumo, en el año 2010. Sus conclusiones inciden en que existe una ausencia de previsión de puestos para DN en el SNS desde ese entonces¹⁸.

Sin embargo, en la actualidad, y trascurrida una década del citado informe, la presencia del DN continúa siendo prácticamente nula en el SNS español. Si bien se requiere mayor investigación, los estudios existentes hasta la fecha sugieren estos hechos (Tabla 3)^19-22. Además, esta situación se está enlenteciendo aún más debido a que no todas las comunidades autónomas cuentan con la categoría profesional de DN aprobada dentro de su servicio de salud y, por tanto, las plazas convocadas dentro del grupo B (o grupo A2, según la nueva normativa) son escasas, tal y como se observa en la Tabla 4.

De nuevo, esta situación resulta preocupante ya que, desde la entrada en vigor del Real Decreto 184/2015, de 13 de marzo, por el que se regula el catálogo homogéneo de equivalencias de categorías profesionales de personal estatutario de los servicios de salud, que recoge al DN como profesional diplomado sanitario (con categoría A2, dentro del marco del SNS)³⁴, únicamente cuatro comunidades autónomas han creado la categoría profesional de DN.

Hasta la fecha, las comunidades autónomas que cuentan con categoría profesional de DN instaurada en España son diez (Tabla 4). Per se, ésta es una circunstancia crucial para poder ejercer como DN en el SNS, y consolidar, de esta manera, la profesión como colectivo profesional regulado dentro del ámbito del sistema público de salud. No obstante, algunas comunidades integran al DN en el área de atención especializada del servicio público de salud a través de la categoría de “personal técnico de grado medio” que, por el hecho de no ser puestos del área asistencial, no debe ser considerado como el procedimiento idóneo para la incorporación del DN.

Ahora bien, en los últimos años, la presencia de DN en el ámbito de la investigación ha aumentado, sobre todo, en ámbitos de sociedades y fundaciones sin ánimo de lucro, pero con relación directa o indirecta con los servicios de salud. En este sentido, esta actividad contemplada en las competencias propias del DN debe centrarse exclusivamente en la investigación, y no debe usarse como recurso para justificar la actividad asistencial del DN. Sin embargo, son varios los profesionales DN que están actuando en estas circunstancias dadas las limitaciones planteadas anteriormente en las comunidades al amparo contractual de “becas de investigación” que, de facto, están siendo empleadas para la prestación de servicios asistenciales.

En definitiva, hasta que no se incorpore la categoría profesional de DN en todas las comunidades autónomas no se producirá una consolidación plena del DN en el SNS español.

Ámbitos de actuación en el SNS

Como se ha detallado, la profesión del DN es una profesión sanitaria regulada por ley, y su presencia e inclusión en el SNS se debe enmarcar en los ámbitos propiamente asistenciales (atención primaria y atención especializada), de salud pública y prevención, de investigación, docencia, y gestión clínica del SNS, tal y como se detalla en la LOPS¹.

Las competencias propias del colectivo están claramente definidas en la orden CIN/730/2009, de 18 de marzo³, así como en el documento de consenso de la Conferencia de Decanos y Directores de Universidades que imparten la titulación universitaria de Nutrición Humana y Dietética³⁵.

En relación a la oferta asistencial que clasifica los centros, servicios y establecimientos sanitarios, según el Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales sobre su autorización de centros, se declara la Unidad 11 (U.11) como la unidad asistencial responsable de la Nutrición y la Dietética: “unidad asistencial que, bajo la responsabilidad de un facultativo, se encarga de la adecuada nutrición de los pacientes ingresados y de los que precisan continuar el tratamiento tras el ingreso”³⁶.

En este sentido, conviene matizar que, el DN es el facultativo capacitado y habilitado para ejercer la responsabilidad de la unidad 11 descrita en el anexo I y II del citado Real Decreto. Esta consideración se fundamenta por el hecho de que, en las unidades en las que en la especialidad concreta existe un profesional sanitario regulado por la LOPS, la responsabilidad se le confiere a dicho profesional, al igual que resulta en la U.4. Podología, U.59. Fisioterapia, U.60. Terapia ocupacional, entre otras. Por ello, el término facultativo no debe entenderse como alusión a un médico o a un médico especialista, ya que en los casos en que las unidades deben ser responsabilidad de un médico, así se hace constar.

Conviene aclarar, a su vez, que el citado Real Decreto 1277/2003, en la clasificación de unidades, y en concreto, en la U.11, no hace mención al DN porque su publicación en el Boletín Oficial Español (BOE) se produjo con anterioridad a la publicación de la LOPS, siendo, por tanto, impropio incorporar la figura del DN ya que, hasta ésta última publicación, la profesión del DN no estaba considerada una profesión sanitaria regulada.

En este sentido, cabe destacar que el RD 1277/2003 está en vías de reforma, y que el Consejo General de Colegios Oficiales de Dietistas-Nutricionistas ha reclamado la asignación del DN a la U.11, destacando que su intervención no esté limitada únicamente a la asistencia del ingreso y el alta, sino que, además, se establezca una actividad de consulta externalizada, entre otras. Esta reforma se justifica por la disposición final segunda del Real Decreto 1277/2003, que faculta al Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social para dictar cuantas disposiciones requiera la actualización de la clasificación y de las definiciones de los centros, servicios y establecimientos sanitarios a las que se refieren sus anexos. De hecho, con fecha 31 de julio de 2015, se presentó el pertinente trámite de audiencia conferido de conformidad, con lo dispuesto en el artículo 24 de la Ley 50/1997 de 27 de noviembre del Gobierno³⁷, en el seno del Proyecto de Real Decreto por el que se establecen las Bases Generales sobre Autorización de Centros, Servicios y Establecimientos Sanitarios y se determinan los Requisitos Mínimos Comunes para su Autorización, en relación a la formulación de alegaciones en tiempo y forma sobre la U.11.

No obstante, a pesar de las justificaciones planteadas anteriormente para que el DN sea el profesional facultado para la U.11., se debe tener en cuenta que, todas las profesiones sanitarias de la LOPS deben tener un marco normativo con rango de Ley que establezca las condiciones de ejercicio y su ámbito de actuación, atendiendo a la necesidad social y al interés público, y apelando a la coherencia normativa a la que debe ceñirse el legislador a la hora de dotar de profesionales las unidades asistenciales. Por este motivo, no tiene sentido jurídico reconocer la profesión del DN en la norma marco (LOPS), y no dotar al profesional más adecuado para la prestación de la asistencia sanitaria en su ámbito concreto de ejercicio y actuación a la hora de regular el mismo, tal y como ocurre en el Real Decreto 1277/2003.

Ahora bien, atendiendo al marco asistencial general presente en el SNS español, así como a la clasificación de centros, servicios y establecimientos sanitarios, la presencia del DN no se limita únicamente a las Unidades de Nutrición y Dietética (U.11); sus competencias y funciones lo capacitan para su participación e inclusión como integrante en cualquier unidad, servicio y/o departamento relacionado con la nutrición, la alimentación y la dietética como son: U.6. Alergología, U.7. Cardiología, U.9. Aparato Digestivo, U.10. Endocrinología, U.12. Geriatría, U.14. Nefrología, U.15. Diálisis, U.19. Oncología, U.20. Pediatría y U.69. Psiquiatría, entre otras.

Transparencia y revisión externa

La información ofrecida y consultada en este documento de posicionamiento es de dominio público, y se puede extraer parte de su contenido a través de la literatura científica, así como de los Boletines Oficiales de las respectivas comunidades autónomas, y del Boletín Oficial del Estado (BOE).

El documento ha sido sometido a revisión externa por parte del resto de integrantes (no autores del documento) del Grupo de Especialización en Nutrición Clínica y Dietética de la Academia Española de Nutrición y Dietética.

A su vez, la versión final del documento (previa publicación) fue sometida a revisión externa por parte de todos los Colegios Profesionales Autonómicos de Dietistas-Nutricionistas de España. Conviene citar que el documento fue consultado a dichos colegios porque se considera que son los representantes autonómicos del colectivo, y se presupone que cuentan con la información más actualizada sobre su comunidad autónoma. En este sentido, se envió petición de revisión externa vía telemática en fecha 9 de abril de 2020, solicitando un recordatorio en fecha 22 de abril de 2020. Del total de 17 comunidades autónomas, sólo hicieron revisión externa dos comunidades, y cuatro dieron la conformidad y aceptación del documento. Ninguna comunidad autónoma se opuso a la publicación o difusión de este manuscrito.

Relación de revisores externos

GE-NuCyD (Juan Antonio Latorre Catalá, Lorena Enriquez Sánchez, Roland Garroz Borelly, y Teresa Ureta Sáenz); RED-NuBE (Eduard Baladia, Luis Aguilar Salmerón, María E. Marqués, Alba Martínez García, Saby Camacho, y Patricia Martínez López); Colegios Profesionales de Dietistas-Nutricionistas autonómicos (revisión y aprobación: Islas Baleares y Navarra; aprobación: Principado de Asturias y Canarias).

Actualización del documento

Será conveniente disponer de una revisión del posicionamiento en el plazo de 5 años, o antes si existieran nuevas evidencias relevantes. Con un año de antelación se valorará por parte de los autores del documento, o por quienes tomen su relevo, la necesidad de una revisión, y el modo en que ésta sea requerida. Será el coordinador del Grupo quien emita un informe en el que se tengan en cuenta los siguientes aspectos: identificación y valoración de nuevas evidencias relevantes, opinión de los autores del documento, percepción por parte del colectivo de Dietistas-Nutricionistas, análisis del contexto.