Introducción

La digoxina es uno de los fármacos con más experiencia de uso en pacientes con insuficiencia cardiaca, en los que ha demostrado que se asocia tanto a mejoría sintomática como a disminución de las hospitalizaciones en pacientes con insuficiencia cardiaca¹. Su estrecho margen terapéutico (0,8-2,0 ng/ml, habiendo autores que defienden un rango de 0,5-1,5 ng/ml en ancianos y mujeres) hace que sea necesaria una monitorización de los niveles séricos a fin de evitar que se produzca una intoxicación digitálica. Normalmente la presencia de una digoxinemia superior a 2 ng/ml se asocia con toxicidad, ingresos hospitalarios y muerte; mientras que concentraciones por debajo de 0,5 ng/ml se asocian a ineficacia terapéutica².

Normalmente han sido necesarios regímenes terapéuticos especiales para mantener las concentraciones en ventana terapéutica. El más conocido es el de “descansos” semanales, en los que los pacientes no toman el comprimido diario de digoxina dos días a la semana (normalmente el fin de semana), con lo que se pretende que la digoxinemia disminuya alrededor de un 40-50%, quedando en niveles infraterapéuticos en la mayoría de las ocasiones. Esta situación se hace más complicada cuando se trata de enfermos renales, ya que la eliminación de dicho fármaco se hace por dicha vía. A continuación, presentamos la experiencia clínica obtenida del empleo de un régimen de tratamiento alternativo con digoxina en una paciente de edad avanzada con cardiopatía y nefropatía crónica.

Desarrollo de la experiència

Se presenta el caso de una mujer de 88 años, parcialmente dependiente para ABVD, que consultó por disnea de esfuerzos de una semana de evolución. Presenta como antecedentes hipertensión arterial en tratamiento y diabetes mellitus tipo 2 bien controlada con tratamiento oral A la exploración física destacaban crepitantes bibasales a la auscultación, leve ingurgitación yugular bilateral, sin edemas en miembros inferiores. En urgencias se realiza radiografía de tórax, en la que se observa un patrón alveolo-intersticial en ambas bases, y una analítica de sangre en la que destaca anemia con Hb de 11,9 e insuficiencia renal con creatinina sérica de 1,37 mg/dL. Ingresó en planta de Cardiología iniciando tratamiento deplectivo con furosemida intravenosa. Se realizó un ecocardiograma en el que se objetivan una doble lesión aórtica estenosis-insuficiencia moderada de la válvula y FEVI deprimida al 35% acompañada de disfunción diastólica del VI.

Durante el ingreso la paciente mejoró clínicamente con tratamiento deplectivo con furosemida iv. Al alta se inició tratamiento de la insuficiencia cardíaca con digoxina a dosis ajustadas a función renal (0,125mg cada 24h con pauta de descanso durante el fin de semana) y pasó a cargo de la Unidad de Hospitalización a Domicilio (UHD) para control ambulatorio. Durante las primeras semanas se objetivan digoxinemias de control fuera de rango (0,46ng/mL, 0,5ng/mL). Ante niveles infraterapéuticos y persistencia de los síntomas, se decidió cambiar a una pauta diaria en formulación de jarabe oral pediátrico (Lanacordin® 0,05mg/mL), a una dosis de 0,175mg (3,5 mL) cada 24 horas. En los posteriores controles se objetivó la digoxinemia en rango terapéutico (1,26 ng/mL), acompañado de mejoría clínica notable.

Conclusiones

En el presente trabajo mostramos una posible pauta de tratamiento digoxina alternativa a la más comúnmente conocida. Respecto al régimen de tratamiento tradicional de digoxina con “descansos” semanales, no hay evidencia científica que apoye esta pauta sobre una de tratamiento continuo. En 1990, Soto E et al³⁾ publican un ensayo clínico cruzado de 14 pacientes en tratamiento con digoxina por fibrilación auricular y con función renal normal en el que compara la pauta de tratamiento con descanso de dos días semanales con otra pauta ininterrumpida, viéndose como era más frecuente encontrar niveles infraterapéuticos en el grupo de tratamiento con descanso semanal, sin presenciar ningún episodio de intoxicación digitálica entre los participantes del estudio. En 1998, Gnocchi CA et al⁴⁾ realizan un ensayo clínico en el que 36 pacientes en tratamiento con digoxina son aleatorizados a recibir tratamiento continuo o con pausa semanal, ajustándose la dosis en cada caso en función del aclaramiento de creatinina, y se observó como con dicho ajuste la digoxinemia se mantenía en rango terapéutico en el grupo de tratamiento continuo, mientras que en el grupo con descanso semanal disminuía a concentraciones infraterapéuticas.

Además, en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia cardiaca como el que presentamos, no es raro que asocien cierto grado de insuficiencia renal que haga preciso un mayor ajuste de la dosis de mantenimiento de digoxina. Para definirla en estos pacientes, lo más extendido es dividir la dosis normal de mantenimiento (0,25 mg) por el valor de creatinina en sangre⁵. No obstante, con las presentaciones habituales de digoxina puede resultar difícil manejar estas dosis, pues se tratan de comprimidos muy pequeños y no se suelen partir fácilmente.

En España contamos con la presentación de digoxina en solución oral, utilizada principalmente en población pediátrica, aunque hay profesionales que recomiendan su empleo en este tipo de pacientes tal y como hemos realizado nosotros en nuestro caso, ya que permite una dosificación más precisa y segura⁶.

Por tanto, el uso de la solución pediátrica de digoxina podría constituir una alternativa más sencilla y cómoda cuando se tienen que usar dosis inferiores a las que presentan la formulación en comprimidos, como ocurre habitualmente en pacientes con insuficiencia renal, sin tener que optar por una estrategia de tratamiento con “descansos” semanales que haga que con frecuencia nos encontremos en concentraciones subterapéuticas.