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Introducción
En marzo del año 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró como pandemia la enfermedad producida por el coronavirus denominado SARS-CoV-2 (COVID 19). La literatura menciona que, aproximadamente el 5% de la población afectada por COVID-19 requeriría ingreso en unidades de cuidados intensivos (UCI) con soporte de ventilación mecánica invasiva (VMI)(1-5).
El requerimiento de VMI, sumado a períodos prolongados de reposo en cama e inmovilización, tienen efectos deletéreos sobre el organismo generando el síndrome conocido como debilidad adquirida en UCI, del cual podemos encontrar consecuencias a nivel cardiopulmonar (disnea y baja tolerancia al esfuerzo físico), musculo esquelético (debilidad muscular y rigidez articular), neuromuscular (poli neuropatía y miopatías del paciente crítico, lesión de nervios periféricos)(6,7)), alteraciones a nivel funcional y cognitivo, trastornos de la deglución y a nivel fonatorio(8,9). Asimismo, los pacientes con estancias prolongadas en UCI, potencialmente podrían desarrollar problemas de salud mental tales como, trastorno de estrés post traumático (TEPT), o sintomatología ansioso-depresiva. Por consiguiente, produciendo un deterioro de la funcionalidad, nivel de independencia y calidad de vida de estos pacientes(10).
Si bien existe un grupo de pacientes que podrían alcanzar una recuperación rápida en las primeras semanas posteriores a UCI sin necesidad de rehabilitación formal, hay un grupo no menor de pacientes que presentan secuelas motoras y neurológicas complejas con necesidad de rehabilitación(11), lo cual no siempre está asociado a la edad y severidad de la enfermedad; si no que también al grado de funcionalidad y fragilidad previo(12).
En este contexto ante una alta demanda de rehabilitación en el Complejo asistencial Dr. Sótero del Río (CASR) y el desconocimiento de la condición de los primeros pacientes egresados post hospitalización por COVID-19 grave; es que el equipo de Kinesiología-Neurorrehabilitación de la unidad de Hospitalización Domiciliaria (HaD) se propone el desafío de realizar una serie de evaluaciones y test clínicos con la finalidad de poder valorar la rehabilitación(4,9,13) realizada en el ámbito domiciliario y de forma secundaria pesquisar las posibles secuelas propias de esta patología.
Hospitalización Domiciliaria
Modalidad y estrategia asistencial alternativa a la hospitalización tradicional, donde el paciente recibe cuidados en su domicilio, similares a los otorgados en establecimientos hospitalarios tanto en calidad como en cantidad y sin los cuales habría sido necesaria su permanencia en el establecimiento.
La unidad de Hospitalización a Domicilio (HaD) del CASR iniciada el año 2010, al momento de desarrollo de esta investigación contaba con un equipo de rehabilitación de 10 Kinesiólogos/as, 2 terapeuta ocupacional y 1 fonoaudióloga, cuyo objetivo es entregar atención precoz y oportuna en el domicilio a personas con requerimientos de rehabilitación.
Método
Estudio de tipo observacional descriptivo de pacientes ingresados a la unidad de HaD del CASR, hospital público ubicado en la comuna de Puente Alto de la Región Metropolitana de Chile que pertenece al Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente (SSMSO) con objetivo de rehabilitación post COVID-19 grave y que requirieron uso de VMI, entre los meses de junio 2020 y junio 2021. Esta investigación cuenta con la aprobación del comité ético-científico del SSMSO el día 18 de noviembre de 2021.
Criterios de inclusión:
Diagnóstico de ingreso y motivo de hospitalización por COVID-19.
Requerimiento intrahospitalario de VMI.
Hemodinámica estable según evaluación médica para ser derivado a domicilio.
Presentar alteraciones a nivel funcional (disminución del nivel de independencia en relación al estado previo al ingreso hospitalario) y/o respiratorio (baja tolerancia al esfuerzo físico) con objetivo de rehabilitación
Tener un ingreso efectivo a la unidad de HD, es decir, el paciente debe contar con un cuidador responsable y vivienda apta para su tratamiento (contar con servicios básicos de agua y luz)(14).
Criterios de exclusión:
Déficit neuro-cognitivo que no permita seguir instrucciones simples.
Cuadro infeccioso agudo que lleve a suspender las actividades de rehabilitación.
Nivel de dependencia severo o total previo a la hospitalización por COVID-19 (índice de Barthel < 45 puntos).
Baja o nula adherencia al tratamiento.
Paciente sin historia clínica clara.
Situación externa de riesgo para el profesional de salud (violencia, uso de drogas, otros).
Evaluación
Se realizaron evaluaciones al inicio y al final del periodo de rehabilitación. El protocolo de rehabilitación tenía una duración de 4 semanas donde según su evolución, pronóstico y adherencia al tratamiento se decidía en conjunto con el equipo de rehabilitación el término o la extensión del tratamiento hasta un máximo de 8 semanas(5,6,9,15,16). Las escalas y valoraciones clínicas utilizadas fueron:
-
Kinesiología:
Flujo espiratorio forzado (FEM) con Flujómetro de mini Wright de 0-900 ml: Se utilizó como método de comparación pre y post rehabilitación. Se ubicó al paciente en posición sedente, solicitando una inspiración máxima a tolerancia fuera del dispositivo. Inmediatamente se introdujo la boquilla desechable en la boca con buen selle de labios, luego se le solicitó una espiración lo más fuerte y rápido posible. La maniobra se realizó un mínimo de 3 y un máximo de 8 veces, registrando el valor más alto con una diferencia no mayor al 20% en al menos tres valores, con un minuto de descanso entre cada repetición(17).
Dinamometría de prensión de manos: realizada con dinamómetro de mano hidráulico ajustable con capacidad entre 0-90 Kg(5,15). La evaluación se llevó a cabo con el paciente sentado, codo en flexión de 90°, hombro y antebrazo en posición neutral. El paciente realizó una fuerza de prensión máxima de 3 segundos con reposo de 1 minuto entre cada repetición, se realizaron 3 intentos y consignándose el valor más alto(18,19,20).
Berg Balance Scale(5),6,12), escala para evaluar equilibrio estático y riesgo de caídas.
Escala de disnea modificada del Medical Research Council (mMRC)(21).
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Terapia Ocupacional:
Índice de Barthel(5),6,11): Se aplicó además el índice de Barthel de forma retrospectiva para conocer el nivel de dependencia previo a la hospitalización, a través de la entrevista al paciente y a su familia.
Functional Independence Measure (FIM)(5).
Memory Impaiment Screen (MIS).
Presencia de neuropatía y estado psico cognitivo.
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Fonoaudiología:
Las mediciones iniciales y finales fueron realizadas por 4 kinesiólogos/as 1 fonoaudióloga y 1 terapeuta ocupacional para minimizar variabilidad y según lo recomendado por la bibliografía descrita.
La intervención de cada una de las áreas de HaD consistió en:
Médico: Realizar una evaluación inicial al ingreso y visitas de control a solicitud de cualquier profesional. Evaluación de egreso para determinar el alta de la HD. Derivación a médico especialista según corresponda.
Kinesiología: Entre 2-3 atenciones clínicas por semana como mínimo, con objetivo de rehabilitación osteomuscular y/o respiratoria según cada paciente. A nivel osteomuscular la intervención incluyó restablecimiento de rangos articulares, reeducación de transiciones y reeducación de la marcha, fortalecimiento muscular trabajando con el peso del propio paciente(11). A nivel respiratorio se realizó destete de oxigenoterapia cuando correspondía, reeducación del patrón respiratorio y de forma paralela mejorar la tolerancia al esfuerzo(23). Evaluación, solicitud y educación de uso de ayudas técnicas.
Fonoaudiología: 1 atención clínica por semana como mínimo, con objetivo de rehabilitación de la deglución y/o aspectos fonatorios según corresponda(6),(16). A nivel deglutorio restablecer la seguridad y eficacia en el proceso. A nivel fonatorio, restablecer la sensación de voz fácil mejorando su rango tonal y educación sobre higiene vocal.
Terapia ocupacional: 1 atención clínica por semana como mínimo, con objetivo de favorecer la independencia y facilitar la autonomía en las actividades de la vida diaria básicas (AVDB). Abordar las disfunciones psico emocionales que se puedan presentar(6,11,24). Confección de órtesis y adaptaciones en domicilio según los requerimientos de cada paciente.
Enfermería y técnicos de enfermería: control de signos vitales, administración de medicamentos endovenosos, toma de exámenes y curación de lesiones según corresponda(23).
Trabajador social: Realizar evaluación de requisitos habitacionales y de cuidador. Elaboración de informes sociales para postulación a beneficios según corresponda.
La actividad física y los ejercicios se realizaron con una intensidad entre leve y moderada (valores de la Escala de Borg modificado entre 0.5-6), aumentando de forma progresiva según la tolerancia de cada paciente. Además de mediciones de saturación de oxígeno (SatO2) y frecuencia cardiaca (FC) en reposo, durante y después del ejercicio.
Criterios de detención de la sesión de rehabilitación:
SatO2: < 90% o una disminución relativa del 2-5% con una duración entre 30 segundos y 5 minutos(5),13,25).
FC: < 40 o > 130 lat./min(11).
Frecuencia respiratoria (FR): > 40 resp/min(11).
Presión arterial (PA): <90/60 o >140/90 mmHg.
Temperatura corporal (T°): > o igual a 38,5 °C(11).
Síntomas tales como: disnea moderada-severa que no cede con reposo, síncope, dolor opresivo torácico, tinnitus, sudoración excesiva súbita(5,6), mareos, visión borrosa(16), tos abundante(13).
Recolección y análisis de los datos
La recolección de información se realiza a través de informes de egreso hospitalario, los cuales se encuentran en la base de datos de sistema informativo de CASR y evaluaciones presenciales.
Para el análisis de datos se utiliza el programa estadístico IBM SPSS 24. Se realiza estadística descriptiva de acuerdo con la naturaleza de cada variable, reportando en valor absoluto y relativo [n (%)] las variables categóricas nominales, en mediana y rango (min; máx.), las variables cuantitativas continuas y discretas con distribución no normal (Kolmogórov- Smirnov p < 0,05). Para la estadística inferencial se utilizó el test no paramétrico de rangos asignados de Wilcoxon para muestras pareadas considerando un nivel de significancia estadística de p < 0,05.
Resultados
De un total de 193 pacientes (100%) que cumplieron los criterios de inclusión, 175 (90,6%) lograron completar el proceso de rehabilitación, con los cuales se realiza el análisis estadístico. De los 18 pacientes, 13 reingresaron al hospital por complicaciones médicas, respiratorias y del tracto urinario. Mientras que los 5 restantes, se excluyeron por cambio de domicilio fuera del área de cobertura o incumplimiento del reglamento de HD. Del total de pacientes, 106 eran hombres y 67 mujeres, con un promedio de edad de 58 años (rango de edad entre 22-79 años)
En la Tabla 1 se presentan las características generales de los pacientes analizados mediante sus medidas de tendencia central y dispersión. La mediana de visitas de Kinesiología fue de 13 (min 5; máx 37), Terapia ocupacional de 3 (min 1; máx 11) y de Fonoaudiología 3 (min 1; máx 22).
Tabla 1: Características generales.
| Índice de Barthel retrospectivo Mediana (RIC) Min Max | 100 (0) 75 100 |
| Días Hospitalización antes de ingreso a HD Mediana (RIC) Min Max | 32 (26) 7 127 |
| Días de estadía en HD Mediana (RIC) Min Max | 33 (17) 13 93 |
| Prevalencia de Comorbilidades (n, %) Hipertensión arterial (HTA) Diabetes mellitus (DM) Obesidad 2 comorbilidades o más Otra Sin comorbilidades | 81 (46,8%) 55 (31,7%) 70 (40,6%) 86 (49,7%) 68 (39,3%) 34 (19,6%) |
| Lesión de nervio periférico (n, %) Extremidades superiores Extremidades inferiores | 6 (3,4 %) 9 (5,2%) |
| Características de estadía en UCI | |
| Días de VMI, Mediana (RIC) (min; máx.) | 15 (17) (3; 74) |
| Requerimiento de Traqueostomía TQT (n; %) | 48 (27; 7%) |
| Decúbito prono (n; %) | 135 (78; 03%) |
Las Tablas 2, 3, 4 presentan la comparación de los resultados previos y posteriores a la intervención, de las escalas y evaluaciones realizadas por Fonoaudiología, Kinesiología y Terapia ocupacional respectivamente.
Tabla 2: Escalas realizadas por Fonoaudiología.
| Variable | Mediana | RIC (Min; Max) | Valor P (Wilcoxon) |
|---|---|---|---|
| FILS inicial FILS final | 9 10 | 2 (2;10) 0 (4;10) | 0,001 |
| EAT -10 inicial EAT -10 final | 0 0 | 3 (0;24) 0 (0;11) | 0,001 |
| Disfonía (n; %) Si | 89 (51; 44%) |
Tabla 3: Escalas realizadas por Kinesiología.
| Variable | Mediana | RIC (Min; Max) | Valor P (Wilcoxon) |
|---|---|---|---|
| BERG inicial | 16 | 31 (0;56) | 0,001 |
| BERG final | 52 | 10 (9;56) | |
| mMRC inicial | 4 | 1 (2;4) | 0,001 |
| mMRC final | 1 | 1 (0;4) | |
| Sexo masculino | |||
| FEM Inicial | 350 | 153 (150;620) | |
| FEM Final | 480 | 160 (230;710) | 0,001 |
| Dinamometría Inicial derecha | 15 | 11 (0;43) | |
| Dinamometría Final derecha | 21 | 13 (0;45) | |
| Dinamometría Inicial Izquierda | 14 | 11 (0;72) | 0,001 |
| Dinamometría Final Izquierda | 20 | 13 (0;43) | |
| Sexo femenino | |||
| FEM Inicial | 250 | 100 (0;440) | |
| FEM Final | 350 | 100 (180;540) | 0,001 |
| Dinamometría Inicial derecha | 10 | 8 (0;22) | |
| Dinamometría Final derecha | 16 | 9 (1;28) | |
| Dinamometría Inicial Izquierda | 10 | 7 (0;34) | 0,001 |
| Dinamometría Final Izquierda | 14 | 6 (0;25) | |
Discusión
Es importante señalar que, este programa de rehabilitación se creó en mayo del año 2020, por lo que el protocolo de evaluación e intervención se elaboró con la evidencia e información disponible hasta ese momento.
De las características generales, se observó una mayor proporción de personas del sexo masculino y desde las comorbilidades, un porcentaje mayor de HTA y obesidad, lo cual es concordante con lo reportado en la literatura a nivel nacional e internacional(26). Respecto a la edad, vimos que esta patología no solo afectaba gravemente a las personas mayores como se pensó en un comienzo y que existe un rango de edad bastante amplio. Del total de pacientes, 15 presentaron lesiones de nervio periférico que fueron pesquisados a través de la clínica y confirmados con electromiografía realizada por neurólogo, este tipo de lesión se considera como una complicación conocida pero infrecuente(7); la posición decúbito prono, el uso de contenciones en las extremidades, la instalación de catéteres(6), la obesidad y el estado de inflamación propio de la enfermedad o una combinación de todo lo anterior(7) pudo haber influido en este tipo de lesión, si bien no es el objetivo de este estudio determinar la causa, es un antecedente importante por conocer, debido a la lenta o nula recuperación que tienen este tipo de lesiones y su escasa red de atención en el contexto post hospitalario.
Después de analizar el estado previo y posterior a la intervención terapéutica, se destacó una diferencia estadísticamente significativa en todas las evaluaciones. Dentro de las evaluaciones realizadas por fonoaudiología, se observó que los pacientes llegaron con escasas secuelas al domicilio a nivel deglutorio (leve-moderada), desde ese punto, se trabajó en la progresión de consistencia hasta llegar al régimen habitual. En algunos casos se limitó el avance por dificultades motoras, principalmente a nivel de EESS no logrando la alimentación independiente, por lo que el trabajo multidisciplinario fue fundamental. Asimismo, la encuesta de autopercepción EAT-10 mostró que la mayoría no refirió dificultad para deglutir o percibían sus dificultades motoras mayores a las deglutorias. Sobre las dificultades fonatorias presentadas por algunos pacientes, se relacionó de manera directa con ser los pacientes con mayor número de días de intubación y uso de TQT.
Los pacientes presentaron un deterioro importante en el ámbito motor, con un puntaje de Berg Balance Scale de cero, es decir no lograban ni la posición sedente borde cama de forma independiente, limitada no solo por la pérdida de capacidades motoras, sino que también por la persistencia de disnea la cual estuvo presente en la evaluación inicial en el 100% de los pacientes en distinta magnitud. Si vemos en detalle el índice de Barthel, existió un menor rendimiento en las extremidades superiores en comparación con las inferiores, por lo que se dividió la intervención terapéutica de las AVDB en 2 categorías de acuerdo al nivel de carga cardiovascular, siendo las de baja carga aquellas en las que se pueden realizar en sedente de manera independiente o con supervisión (alimentación, arreglo personal, vestuario, continencia fecal y urinaria) y las actividades de alta carga que requieren de una bipedestación de manera independiente (bañarse, transiciones, deambulación, escaleras, uso del retrete).
La medición de la fuerza de prensión de mano es una exploración sencilla que evalúa la fuerza muscular prensil de mano y antebrazo, y se puede utilizar como un factor predictivo relacionado con la salud y mortalidad en personas de mediana y avanzada edad(20). En esta oportunidad se evaluó de forma pre y post rehabilitación como forma de objetivar las mejoras en ganancia de fuerza, la cual fue positiva y con significancia estadística.
Se utilizó el apartado específico de la escala FIM y la escala MIS para constatar los grados de deterioro cognitivo y quejas de memoria en estos pacientes. La literatura muestra que este tipo de alteraciones puede persistir entre un 70-100% de los pacientes(11), incluso hasta un año posterior a la hospitalización(10). Las principales áreas cognitivas del FIM que se vieron afectadas fueron la memoria de trabajo/corto plazo y resolución de problemas por lo que en su mayoría requirieron de facilitación, adecuaciones y/o supervisión ocasional por parte de los familiares y/o terapeuta ocupacional
Conclusión
La variabilidad de secuelas presentadas en estos pacientes mostró el beneficio y la necesidad de una evaluación integral por parte de un equipo de rehabilitación multidisciplinario que permita generar un plan de tratamiento individualizado con el objetivo de recuperar el nivel de independencia previo a la hospitalización. La incapacidad de realizar las AVDB producto de las secuelas sensorio-motrices, está asociado a un mayor gasto en salud, un mayor número de hospitalizaciones, un aumento del riesgo de institucionalización y mayor índice de mortalidad, especialmente en aquellos pacientes de mayor edad. Secuelas que pueden persistir por varios meses o años después del alta hospitalaria, necesitando continuar con rehabilitación por mayor tiempo, lo cual implica un impacto negativo sobre la calidad de vida de las personas, limitando su nivel de independencia e imposibilidad de volver a trabajar, repercutiendo no solo en la salud de la persona y su familia, sino que también tiene un impacto socioeconómico a nivel país.
Dentro del proceso de rehabilitación se logró una diferencia significativa en todas las áreas evaluadas comparando la evaluación y final, se restableció la deambulación segura e independiente, alimentación segura, recuperación de las destrezas cognitivas-comunicativas, pesquisa temprana de necesidad de ayudas técnicas, optimización del uso de psicofármacos y el empoderamiento del núcleo familiar dentro del proceso terapéutico al tener la rehabilitación en el domicilio del propio paciente.
La hospitalización domiciliaria se presenta como una opción real, eficiente y eficaz para la rehabilitación de pacientes post COVID-19 grave u otro tipo de pacientes de características similares, proporcionando rehabilitación precoz y permitiendo abarcar una mayor numero de población que por distribución geográfica o accesibilidad no tiene acceso a hospitalización o rehabilitación tradicional.
