RESOLUCIÓN DEL CASO

Ante la imposibilidad de retirar el Impella 5.0 (figura 1), y debido al riesgo quirúrgico (EuroSCORE II 48,9%, Society of Thoracic Surgeons score 16%), se decidió realizar una reparación mitral percutánea con un dispositivo MitraClip (Abbott Laboratories, Estados Unidos).

Figura 1. Ecocardiografía transesofágica que muestra el dispositivo Impella normoposicionado. 

Con el soporte de Impella 5.0 a 2 l/min y bajo control con ecocardiograma transesofágico, se implantó un MitraClip NTW a nivel de A3-P3 (mayor orificio de regurgitación), con lo que se logró una reducción del chorro de insuficiencia (vídeos 1 y 2 del material adicional), una mejoría del flujo en las venas pulmonares y un gradiente transmitral de 4 mmHg. Se reevaluó el resultado disminuyendo transitoriamente el soporte hemodinámico a 1 l/min y se observó un chorro central de grado III-IV. Se implantó un segundo clip NT a nivel de A2-P2 (vídeos 3 y 4 del material adicional). Durante su posicionamiento hubo dificultades por interferencia con el Impella 5.0, por lo que fueron necesarias maniobras de inversión del dispositivo hacia la aurícula. Finalmente se realizó captura o prensión, que fue eficaz y se confirmó la ausencia de insuficiencia mitral residual, aunque hubo un aumento del gradiente transmitral hasta 7 mmHg. Tras reducir el soporte hemodinámico a 0,5 l/min, el gradiente disminuyó a 5 mmHg. Dado que la presencia de una hemoglobina de 8,6 g/dl y una frecuencia cardiaca de 90 latidos por minuto podrían aumentar levemente el gradiente y sobreestimar las medidas, se decidió liberar el segundo dispositivo con dicho gradiente (figura 2). Se procedió a la extubación del paciente y el Impella 5.0 se retiró unas 72 horas después, con una evolución satisfactoria.

Figura 2. Resultado final del procedimiento. 

La insuficiencia mitral aguda es una de las complicaciones mecánicas del infarto con mayor mortalidad (35-50%)¹, pues se asocia a shock cardiogénico con gran aumento de la presión y el volumen retrógrados, siendo necesario el soporte circulatorio junto con fármacos vasoactivos. El dispositivo Impella descarga el ventrículo izquierdo y aumenta el gasto cardiaco¹, estando indicado en la fase aguda².

El tratamiento clásico ha sido la sustitución valvular emergente, que tiene una mortalidad perioperatoria significativa. En los últimos años, la reparación mitral percutánea ha demostrado ser beneficiosa en la insuficiencia mitral secundaria sintomática a pesar de un tratamiento médico óptimo². Sin embargo, hay pocos datos en la insuficiencia mitral aguda con shock cardiogénico secundario¹,³, y podría tener especial beneficio en este contexto.

Este caso describe cómo la estrategia combinada de Impella y MitraClip es segura y eficaz. No obstante, es necesario tener en cuenta algunas consideraciones técnicas: a) el posicionamiento del MitraClip debe ser cuidadoso, por la posible interferencia con el Impella; b) es recomendable reducir el soporte hemodinámico para valorar el resultado, ya que la asistencia puede sobreestimar la reducción de la insuficiencia mitral; y c) no son infrecuentes la anemia y la taquicardia, factores que pueden sobreestimar el gradiente residual.

Se requieren un seguimiento a largo plazo y mayor evidencia que apoye esta estrategia. Sin embargo, en el contexto de la insuficiencia mitral aguda grave isquémica complicada con shock cardiogénico, la resolución percutánea completa (revascularización coronaria, Impella y reparación mitral percutánea) podría ser el tratamiento de elección.

La publicación del caso cuenta con el consentimiento verbal del paciente.