Introducción

Presentamos el caso de una mujer de 26 años remitida a nuestra consulta por un pequeño neumotórax espontáneo y patrón intersticial en la radiografía simple de tórax. La paciente, que nunca había fumado, trabajaba como protésica dental desde hacía 3 años. Había acudido a Urgencias por dolor a nivel escapular izquierdo y refería un cuadro de tos con expectoración amarillenta de 1 año de evolución sin disnea ni otros síntomas. La exploración física fue normal, tenía una SpO2 basal de 99% y a la auscultación presentaba un murmullo vesicular conservado. En el análisis de sangre solo destacaba una LDH de 322 UI/L La exploración funcional realizada tras la resolución del neumotórax mostraba FVC 3750 ml (79%), FEV1 3080 (81%), FEV1/FVC 82%, TLC 4560 (76%), RV (49%), DLCO 61%, KCO95%. En la prueba de 6 minutos marcha caminó 450m metros presentando una SpO2 mínima de 90%. Se le hizo una tomografia computerizada de alta resolución (TCAR) en la que se observaban además de un pequeño neumotórax izquierdo, micronódulos en vidrio deslustrado, mal definidos de distribución centrolobulillar, difusa bilateral y micronódulos milimétricos de mayor atenuación (Figura 1). Ante estos hallazgos se programó una broncoscopia que no se llegó a hacer porque antes de la misma la paciente presentó un neumotórax bilateral que precisó colocación de drenajes y que motivó la realización de biopsia mediante videotoracoscopia y en el mismo acto pleurodesis. La biopsia demostró inflamación granulomatosa no necrotizante con granulomas peribronquiales, pleurales y ganglionares (PAS y Zhiel-Neelsen negativos) concordante con sarcoidosis.

Figura 1. TCAR. Pequeño neumotórax izquierdo. Micronódulos en vidrio deslustrado, mal definidos de distribución centrolobulillar, difusa bilateral y micronódulos milimétricos de mayor atenuación. 

Dado que la profesión de la paciente podría implicar exposición a Be, decidimos comprobar si presentaba una respuesta inmune celular a dicho metal. Por la escasa disponibilidad de la prueba de proliferación de linfocitos con berilio en nuestro país, se realizaron dos tipos de pruebas que han mostrado su eficacia como alternativa a la misma³:

Tabla 1. Producción de citoquinas TH1 por linfocitos estimulados con berilio. 

Ambas técnicas evidenciaron la existencia de una respuesta inmune celular frente a berilio.

La paciente abandonó su puesto de trabajo y fue tratada con corticoides durante 6 meses. En la actualidad, tres años después del diagnóstico, la paciente se mantiene estable aunque persisten las lesiones radiológicas y restricción en la espirometría, no hay datos de progresión.

Discusión

El berilio es uno de los metales estructurales más ligero, su maleabilidad y su capacidad para absorber el calor lo hacen muy atractivo para su uso en aleaciones y cerámicas en diversas industrias (electrónica y de computación, aeroespacial, nuclear, automovilística, comunicaciones, joyería, dental…)

La exposición a berilio puede dar lugar a sensibilización sin clínica, a beriliosis aguda (neumonitis química que se desarrolla ante la inhalación masiva de formas solubles del metal y que con las medidas de control actuales, solo sería posible en el seno de un accidente) y a beriliosis crónica (BC) que es la que nos ocupa.

La BC es una enfermedad producida por una reacción de hipersensibilidad retardada (tipo IV) que se desarrolla en individuos genéticamente susceptibles expuestos al metal. El diagnóstico de BC se basa en la demostración de enfermedad granulomatosa en el pulmón junto con sensibilización a Be². La relación dosis-respuesta ha sido inconsistente en distintos estudios y no es lineal. Se desconoce la cantidad mínima de exposición necesaria para causar la enfermedad, pero se sabe que puede desarrollarse con exposiciones muy bajas, inferiores a las máximas permitidas (2µg/m³)⁴. El periodo de latencia hasta que se desarrolla la enfermedad es muy variable con casos descritos a los 3 meses del inicio de la exposición y otros hasta 40 años después⁴. Múltiples estudios han demostrado que existe una susceptibilidad genética para padecer la enfermedad, se ha evidenciado que la presencia de ácido glutámico en la posición 69 (Glu69) del HLA-DPB1 está asociado con un mayor riesgo de desarrollar sensibilidad a Be y BC. Un 85% de pacientes con BC son portadores de este gen (comparado con 40-45% en controles sanos) ⁵.

Las características clínicas, radiológicas y anatomopatológicas de la BC son superponibles a las de la sarcoidosis, si bien en la BC la afectación extrapulmonar es muy infrecuente². Müller-Quernheim et al demostraron reevaluando a una cohorte de 84 pacientes con diagnóstico de sarcoidosis que un 6% de ellos realmente padecían BC¹.

En cuanto tratamiento, aunque no existen estudios aleatorizados que lo respalden, se recomienda el cese de la exposición a Be y ciclos prolongados de tratamiento con corticoides. Con el uso de los mismos se pretende suspender la reacción de hipersensibilidad para impedir el desarrollo de fibrosis. Parece que los corticoides mejoran la función pulmonar y la actividad inflamatoria visible en TC y podrían mejorar la supervivencia⁶.

El pronóstico de la enfermedad es peor que el de la sarcoidosis y aunque existen casos de regresión, la mayoría progresan a fibrosis a pesar del cese de la exposición.

Conclusión

Con este caso queremos poner de manifiesto hasta qué punto es importante descartar sensibilización a Be en todo paciente con diagnóstico de sarcoidosis que haya trabajado (en cualquier momento de su vida laboral) en una profesión que pudiera implicar contacto con el metal⁴.