CARTAS AL DIRECTOR

Agranulocitosis y ticlopidina

 

Sr. Director:

Se presenta un caso de agranulocitosis en un paciente bajo tratamiento con ticlopidina, que motivó su ingreso en cuidados intensivos por sepsis. El paciente falleció a pesar de la recuperación hematológica.

Varón de 79 años con antecedentes de hipertensión, diabetes mellitus tipo II, limitación crónica al flujo aéreo, fibrilación auricular, hábito tabáquico y enolismo moderado. En 1991 presentó un ictus isquémico vertebro-basilar que se trató con ácido acetil salicílico (200 mg/día), obteniéndose la recuperación completa. En Septiembre de 1996 sufrió un nuevo episodio isquémico, por lo que se sustituyó el ácido acetil salicílico por ticlopidina (500 mg/día). Se recomendaron controles hematológicos cada 15 días durante los tres primeros meses de tratamiento. La aparición de neutropenia en el segundo control motivó la suspensión del fármaco.

Una semana más tarde el paciente comenzó con fiebre de 38° y malestar general por lo que ingresó en el Servicio de Medicina Interna. En la exploración destacaban fiebre de 38°, palidez, leve deshidratación y ausencia de signos meníngeos. Auscultación cardiaca: arrítmica sin soplos; auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado. En el hemograma se objetivaron 1,12 x 10 ³/μL leucocitos (80 neutrófilos), 87 g/L de hemoglobina, 27,2% de hematocrito, 95,9 fL de VCM y 128 x 10³/μL plaquetas. Se obtuvieron cultivos de orina, esputo y sangre y después se instauró tratamiento antibiótico empírico con piperacilinal tazobactam (4 g/8 horas) y amikacina (500 mg/12 horas). Se observó un empeoramiento de su estado general con insuficiencia respiratoria progresiva. Treinta y seis horas después del ingreso sufrió una parada cardio-respiratoria que obligó a intubación orotraqueal, masaje cardiaco y administración de adrenalina, recuperó ritmo cardiaco a los 5 minutos e ingresó en la unidad de cuidados intensivos en coma. El aspirado medular reveló un patrón de hiperplasia promielocitaria con más del 60% de dichos elementos celulares y subsiguiente paro madurativo. En los distintos cultivos realizados no se aisló ningún germen. En el control hematológico posterior se observó recuperación de la neutropenia (leucocitos: 4,52 x 10³/μL con 1.898 de neutrófilos) sin mejoría clínica. Permaneció séptico, con insuficiencia renal anúrica, e inestable hemodinámicamente a pesar de dopamina a 20/μg/Kg/minuto. El paciente falleció a los 5 días del ingreso hospitalario.

La ticlopidina es un antiagregante plaquetario que ha demostrado ser eficaz en la prevención del infarto cerebral en pacientes con episodios isquémicos cerebrales previos (1,2).

La ticlopidina produce una elevada incidencia de reacciones hematológicas graves, como aplasia medular (0,004%) y neutropenia (2,3%) (3,4), de las cuales, el 0,8% son agranulocitosis (5,6); también se han descrito trombopenias aisladas y, muy excepcionalmente, púrpura trombótica trombocitopénica.

El tratamiento con ticlopidina requiere control hematológico quincenal, durante los 3 primeros meses, para detectar estos efectos y disminuir su letalidad.

La actitud ante el desarrollo de neutropenia es la retirada de la medicación, y mantener un estrecho control clínico y analítico en un intento de prevenir un cuadro infeccioso (7,8).

La prescripción de la ticlopidina debe ajustarse a las indicaciones autorizadas, ya que es un medicamento con elevada toxicidad hematológica (9).

V. Fernández Esteban, B. Cuevas Ruiz*, Mª V. Cuevas Ruiz*, I. Saralegui Reta, J. Ochoa Gómez

Servicios de Medicina Intensiva y *Hematología. Hospital. San Millán. Logroño

 

1.  Flores Runk P, Raasch RH. Ticlopidine and antiplatelet therapy. Ann Pharmacoter 1993; 27: 1090-1098.

2.  Shear NH, Appel C. Prevention of ischemic stroke. N Engl J Med 1995; 17: 460.

3.  Farver DK, Hansen LA. Delayed neutropenia with ticlopidine. Ann Pharmacother 1994; 28: 1344-6.

4.  Carlson JA, Maesner JE. Fatal neutropenia and thrombocytopenia associated with ticlopidine. Ann Pharmacoter 1994; 28: 1236-1238.

5.  Legarra G, Beltrán de Heredia JM, Olabarna I, Menoyo MV, Villarreal JJ. Agranulocytosis caused by ticlopidine. Sangre 1994; 39: 229-30.

6.  Ono K, Kurohara K, Yoshihara M, Shimamoto Y, Yamaguchi M. Agranulocytosis caused by ticlopidine and its mechanism. Am J Hematol 1991; 37: 239-42.

7.  Geletko SM, Melbourne KM, Mikolich DJ. Pseudomonas bacteremia precipitated by ticlopidine-induced neutropenia. Ann Pharmacoter 1996; 30: 246-248.

8.  Johanning RJ, Tschida SJ. Pseudomonas bacteremia secondary ticlopidine-induced agranulocytosis. Ann Pharmacoter 1996; 30: 1201.

9.  Lesesve JF, Callat MP, Lenormand B, et al. Hematological toxicity of ticlopidine. Am J Hematol 1994; 47: 149-50.