CARTAS AL DIRECTOR

Hiponatremia severa como primera manifestación de hipopituitarismo

 

Sr. Director: 

El síndrome de Sheehan o necrosis hipofisaria postparto es, hoy en día, una situación excepcional, gracias a la mejora de la asistencia obstétrica. En estas enfermas la hipófisis queda reducida en los siguientes meses a una delgada lámina pegada al suelo de la silla turca completándose esta parcial o totalmente por líquido cefalorraquídeo procedente del espacio subaracnoideo (1). 

La función hipofisaria puede o no verse alterada, guardando mayor relación con la compresión del tallo que con el propio aplastamiento del parénquima contra el suelo de la silla turca (2). Para que exista déficit de la función hipofisaria debe existir una destrucción de la adenohipófisis mayor del 70%. El hipopituitarismo será completo si la pérdida es mayor del 90% (3). 

La sintomatología puede ser escasa y pasar desapercibida durante grandes periodos de tiempo ya que, generalmente, la situación de extrema gravedad desencadenada por el shock hipovolémico sufrido por estas mujeres desvía la atención de una clínica inmediata como la incapacidad para lactar y posteriormente de una clínica que se desarrolla lenta y progresivamente como son los cambios en la composición corporal, pérdida de los caracteres sexuales, disminución de la líbido... 

El caso que presentamos nos parece de interés por su tardío debut y por manifestarse como hiponatremia mantenida sin respuesta al tratamiento convencional. 

Mujer de 61 años con antecedentes personales de histerectomía más doble anexectomía por parto hemorrágico 30 años antes, hipercolesterolemia no tratada y artrosis en tratamiento con AINEs. 

La enferma se encontraba ingresada por cólico nefrítico persistente. Durante 4 días había seguido tratamiento con fluidoterapia y distintos analgésicos intravenosos. Tras recibir Dolantina IV la enferma presenta cuadro confusional severo, objetivándose en la analítica realizada un Na⁺ de 115, motivo por el que nos consultan. 

En la exploración física encontramos una enferma normotensa, afebril, nauseosa, consciente, orientada, colaboradora aunque intranquila y algo confusa con dificultad para hablar. Llamaba la atención la palidez mucocutánea y la ausencia de vello periférico. El abdomen era doloroso a la palpación en flanco izquierdo, sin defensa ni organomegalias. 

Pruebas complementarias: Leucocitos 8.400/mm³ con fórmula normal, hemoglobina 11,3 g/dl, hematocrito 33%, plaquetas 176.000/mm³, Na⁺ 115 mEq/l, K+ 3,3 mEq/l, Urea 10 mg/dl, creatinina 0,7 mg/dl, CPK 1.406 U/l (MB 31 U/l), AST 55 U/l. Ca⁺⁺, fosfatasa alcalina, ALT, bilirrubina y perfil férrico normales. Colesterol 250 mg/dl, triglicéridos 279 mg/dl. A. Protrombínica 100%. Iones en orina: Na+ 62 mEq/l, K+ 13,9 mEq/l. GAB: pH 7,49, pCO₂ 30,5, pO₂ 107 CO₃H- 23,4, Sat. O₂ 98,6%. Osmolaridad sanguínea 246 mOsm/l, osmolaridad urinaria 441 mOsm/l. Sistemático de orina normal. Proteinograma normal. Hemocultivos y urocultivo negativos. V.S.G. 33 mm/1ª hora. ECG: ritmo sinusal normal. Rx tórax dentro de la normalidad. Ecografía abdominal y urografía normales. TAC craneal normal. 

El cuadro se interpretó inicialmente como una hiponatremia de origen multifactorial. Se realizó tratamiento convencional sin mejoría clínica y persistencia de los niveles de Na⁺ entre 115-125 mEq/l. Durante los siguientes días presenta disminución progresiva del nivel de conciencia, bradipsiquia intensa, astenia, anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal e intolerancia al frío. Sospechando un déficit endocrinológico se determinaron niveles hormonales de T4 libre: 0,29 ng/ml (normal: 0,8-2,0) y TSH: 0,56 mUI/ml (normal: 0,35-5,50), diagnosticándose hipotiroidismo hipofisario por lo que se inició tratamiento con actocortina y tiroxina con mejoría clínica en las siguientes horas así como corrección de la hiponatremia. Se completó estudio hormonal: Cortisol basal 4,8 mg/dl (normal: 7-25) sin respuesta al Test de Synacthen (a los 30 y 60 minutos), ACTH 30 pg/ml (normal < 52), FSH 0,7 mUI/ml (normal en postmenopáusica > 30), LH < 0,09 mUI/ml (normal en postmenopáusica 39,7-103,5), IGF-I 33 ng/ml (normal 171-333), GH < 0,2 ng/ml (normal < 5), Prolactina 0,4 ng/ml (normal 3-26,7). Una RNM craneal mostró una silla turca vacía con tallo centrado identificándose hipófisis laminar en su suelo (Fig. 1). 

 

Fig. 1.

En 1965 Bethune y Nelson describen 8 pacientes con hipopituitarismo e hiponatremia. El mecanismo al que atribuyeron esta fué la retención de agua (4). Esta situación aunque infrecuente la hemos visto publicada con posterioridad, estando implicados distintos mecanismos etiopatogénicos (5). 

La hiponatremia es una alteración electrolítica frecuente en el hipotiroidismo aunque no todos los enfermos la presentan lo que lleva a pensar en la coexistencia de múltiples procesos intercurrentes implicados. La disminución de las resistencias vasculares periféricas así como la disminución del inotropismo y cronotropismo cardiaco conllevan a una disminución de volumen y consecuentemente del filtrado renal acelerándose la reabsorción tubular renal (6). Estos mecanismos se han considerado estímulos no osmóticos de la ADH lo que también contribuiría a la aparición de hiponatremia. Se piensa que el aumento de TRH (7) así como el deficit esteroideo (8) juegan un papel en la regulación de la vasopresina incrementando sus niveles. El déficit de hormonas tiroideas parece guardar una acción directa a nivel de las células tubulares proximales disminuyendo el aclaramiento de agua a nivel del segmento dilutor del túbulo renal (9). El daño renal es transitorio alterando la función sin ocasionar daño orgánico corrigiéndose tras la administración de hormona tiroidea. 

En el hipopituitarismo tanto el déficit de hormonas tiroideas como el de hormonas esteroideas y el aumento de ADH serían mecanismos implicados en la producción de loa hiponatremia. Sin embargo ¿por qué no se había manifestado anteriormente? Pensamos que durante los años precedentes existía un déficit parcial hormonal. Durante el ingreso de la enferma, distintos mecanismos como pudieran ser el estrés, el dolor, la fluidoterapia IV intensa... precipitarían la insuficiencia adrenal y tiroidea así como la hiponatremia comentada ya que estos por sí mismos y de forma independiente pueden contribuir a ella. El tratamiento con AINEs intravenoso contribuiría también a dicha hiponatremia ya que estos inhiben las prostaglandinas a nivel renal y secundariamente potenciarían la acción de la ADH a nivel de los túbulos colectores (10).

A. I. Muñoz Ruiz, E. Guerrero Vega, G. Maldonado Castro, P. de Diego Pozas, F. Marcos Sánchez, 
A. Durán Pérez-Navarro

Servicio de Medicina Interna. Hospital Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina. Toledo

 

1. López de la Torre Casares M, Gargallo Fernández M, Moreno Esteban B, Rodríguez Arnau MD, Jara Ibarrán A, Rodríguez Poyo-Guerrero P. Relación entre síndrome de Sheehan y silla turca vacía. Estudio funcional a propósito de 6 casos. Med Clin (Barc) 1990; 95: 1-4. 

2. Sastre J, Herranz de la Morena L, Megía A, López Guzmán A, Gómez Pan A, Pallardo Sánchez LF. Silla turca vacía primaria: evaluación clínica, radiológica y hormonal. Rev Clin Esp 1992; 191: 481-484. 

3. Barkan AL. Pituitary atrophy in patients with Sheehan`s syndrome. Am J Med Sci 1989; 289: 38-40. 

4. Bethune JE, Nelson DH. Hyponatremia in hypopituitarism. N Engl J Med 1965; 272: 771-6. 

5. Palacios N, López E, Almodóvar F, Maldonado G. Hiponatremia severa como presentación de una lesión hipofisaria. Rev Clin Esp 1997; 197: 594. 

6. Montenegro J, González O, Saracho R, Aguirre R, Martínez I. Changes in renal function in primary hypothyiroidism. Am J Kidney Dis 1996; 27: 195-8. 

7. Jawadi MH, Ho L, DeJung DC. Effect ot TRH on plasma arginine vasopessin. Horm Res 1984; 19: 91-6. 

8. Ahmed AB, George BC, González-Auvert C, Dingman JF. Increased plasma arginie vasopressin in clinical adrenocortical insufficiency and its inhibition by glucosteroids. J Clin Invest 1967; 46:111-23. 

9. Mc Donough AA, Brown TA, Horowitz B, et al. Thyroid hormone coordinately regulates Na+-K+-ATPase alpha- and beta-subunit mRNA levels in kidney. Am J Physiol 1988; 254: 323. 

10. Handa SI, Freestone S. Mefenamic acid-induced neutropenia and renal failure in elderly females with hypothyroidism. Postgrad Med J 1990; 66: 557-9.