COVID-19 y salud mental

La salud mental es un componente esencial en la calidad de vida (^{Goldberg, 1978}), pues no solo involucra la ausencia de enfermedad sino el estado pleno de bienestar (^{WHO, 2001}). Sin embargo, esta es frágil ante variaciones significativas del contexto habitual de desarrollo (^{Ferreira et al., 2021}; ^{Moreta-Herrera et al., 2018}). Experiencias menores previas en otras pandemias (Ébola, SARS, H1N1, otros) muestran situaciones de estrés y psicopatología debido a cuarentenas, confinamientos, aislamientos, supervivencia a la enfermedad y otros (^{Brooks et al., 2020}).

Las condiciones de pandemia actual y las medidas de control tienen un impacto en la salud mental según la evidencia disponible (^{Ferreira et al., 2021}; ^{García-Espinosa et al., 2021}; ^{Gloster et al., 2020}). La falta de convivencia social, la experiencia de la enfermedad e incluso la muerte de familiares y amigos lesionan el equilibrio mental e incluso agravar situaciones pre-existentes (^{Menzies & Menzies, 2020}). Por ejemplo, las personas que sufrieron de COVID-19 presentaron problemas de adaptación, miedo, incertidumbre y síntomas de ansiedad, depresión y estrés postraumático (^{Guo et al., 2020}; ^{Luchetti et al., 2020}); mientras que aquellos que vieron morir a familiares y amigos generaron sentimientos de impotencia, ansiedad y miedo (^{Ahorsu et al., 2020}).

Otros datos señalan, que los grupos más afectados son los jóvenes entre 18 a 25 años y los adultos de 26 a 60 años (^{Ozamiz-Etxebarria et al., 2020}). Estos presentan síntomas de ansiedad, depresión, estrés postraumático, angustia, insomnio (^{Salari et al., 2020}); aumento de intentos de suicidio, abuso-consumo de alcohol y drogas (^{Brooks et al., 2020}; ^{Goyal et al., 2020}; ^{Chiappini et al., 2020}) entre otros. Ya con datos de prevalencias sobre problemas de salud mental a nivel mundial, se reportan prevalencias del 11% con altos niveles de estrés y 25% con síntomas clínicos de depresión (^{Gloster et al., 2020}). Sin embargo, de país a país varían en función de las condiciones de la pandemia y sus políticas sanitarias. En Paraguay, por ejemplo, el 21,3% presentó sintomatología ansiosa-depresiva moderada y el 15,9% ansiedad y depresión severa (^{Ferreira et al., 2021}). En Colombia se encontró una prevalencia de depresión del 47,08% y de ansiedad del 27,06% (^{García-Espinosa et al., 2021}). En Ecuador se evidencia prevalencias en población adulta de sintomatología ansiosa (19.4%), depresiva (10.3%) y estrés (13.5%) (^{Tusev et al., 2020}; Zumba-Tello & ^{Moreta-Herrera, 2022}). De ahí, la importancia de profundizar en este fenómeno para tener una mayor aproximación sobre los efectos futuros.

Miedo, ansiedad y estrés como factores de riesgo

Las medidas tomadas por los países para prevenir y contener al COVID-19 tienen su impacto en el desarrollo normal de la vida. Una de las medidas principales es la del distanciamiento social, que produce cambios en las rutinas diarias y arroja efectos lesivos (^{Ribot et al., 2020}). Por ejemplo, en algunos adultos se evidencia estrés, comportamiento violento y abuso en el contexto doméstico e infantil (^{Galea et al., 2020}; ^{Su et al., 2021}). Además, otras medidas más como la información de la pandemia inciden en el aumento del miedo al contagio, la ansiedad y el estrés cotidiano, lo que puede explicar el aumento en la afectación psicológica.

El miedo es una emoción que actúa como signo de advertencia y que se incrementa al percibir una amenaza como el COVID-19 por ejemplo (^{Nikopoulou et al., 2020}; ^{Moreta-Herrera et al., 2021}a). Este, al ser prolongado se constituye en un factor de riesgo (^{Kokou-Kpolou et al., 2020}; ^{Reznik et al., 2020}). La evidencia muestra como el COVID-19 se relaciona con síntomas de ansiedad, depresión y estrés (^{Liu, 2020}; ^{Qiu et al., 2020}).

Otro factor, es la ansiedad al COVID-19. La experiencia de la vivencia de la pandemia contribuye al aparecimiento de condiciones de ansiosas específicas sobre la enfermedad (^{Peteet, 2020}; ^{Monterrosa-Castro et al., 2020}) e inciden en manifestaciones sintomáticas (^{Caycho-Rodríguez et al., 2021}; ^{Lee, 2020}). Se evidencia de correlación positiva de la ansiedad al COVID-19 con el malestar psicológico (^{Landi et al., 2020}). En particular, se encuentra relación con trastornos de somatización, ansiedad generalizada, depresión, insomnio (^{Chaturvedi, 2020}; Lee, 2020; ^{Menzies & Menzies, 2020}) y otros.

Un tercer factor, es el estrés. Se conoce de la presencia de escasas estrategias de afrontamiento al estrés debido el aislamiento social y a la falta de adaptación a los nuevos cambios derivados de la pandemia (^{Franco & Leví, 2020}) y que presionan sobre la salud mental y el aumento de síntomas (^{Wu et al., 2020}). Esto suele suceder por los extensos y largos períodos de situaciones estresantes que viven las personas en eventos como desastres naturales o guerras por ejemplo (^{Fan et al., 2015}). El caso de la pandemia actual no es la excepción y provoca disminución en la capacidad de resistencia de las personas. Así, se revelan varios efectos psicológicos derivados del estrés, como problemas de sueño (insomnio, despertar precoz, despertar durante la noche, pesadillas), síntomas ansiosos y obsesivo-compulsivos (^{Rojas & Mazón, 2021}), trastornos de somatización (^{Shangguan, 2021}), a más de preocupación e ideación suicida (^{Killgore et al., 2020}) por ejemplo.

Según lo revisado, tanto el miedo y la ansiedad al COVID-19, así como el estrés inciden en las manifestaciones psicopatológicas. Sin embargo, varios aspectos no están clarificados plenamente, en especial sobre la variabilidad de los síntomas entre personas que han experimentado y no experimentado la enfermedad o de familiares cercanos y amigos. También y debido al relativo corto tiempo de la pandemia, se conoce poco acerca de la predictibilidad de estas variables en la salud mental o en la existencia de modelos explicativos que permitan conocer con mayor profundidad el efecto del contexto de la pandemia del COVID-19. Finalmente, que, si bien la investigación en el Ecuador sobre la temática es existente, aún es limitada en el campo de la psicología y no está enfocada en personas que acuden a centros hospitalarios demandando asistencia por lo que con todos estos elementos la investigación es requerida para aclarar sobre el estado del arte actual, así como para responder sobre los vacíos propuestos y a la generación de soluciones oportunas.

Objetivos e hipótesis

El presente estudio tiene los siguientes objetivos: a) Identificar la prevalencia del miedo y la ansiedad al COVID-19, el estrés percibido y el malestar psicológico en una muestra de pacientes hospitalarios del Ecuador; b) Determinar la relación entre el miedo y la ansiedad al COVID-19 y el estrés percibido en la Salud Mental; c) Establecer un modelo explicativo a través de SEM del miedo y la ansiedad al COVID-19 en el estrés percibido y este en la salud mental.

Diseño

El presente trabajo comprende un estudio de tipo descriptivo, comparativo, correlación y explicativo (^{Ato et al., 2013}) entre el miedo y la ansiedad al Covi-19, el estrés y la percepción de salud mental en individuos que acuden a las unidades hospitalarias de atención primaria del Ecuador.

Participantes

La muestra del estudio lo componen 460 participantes, el 38,9% corresponden a hombres y el 61,1% a mujeres. Con edades entre 18 a 79 años (M = 36 años; DE = 14,48). Con ubicación residencial en el sector urbano el 84,6% y el 15,4% en el rural. El 51,7% tienen trabajo fijo, el 15,7% trabajo temporal y el 32,6% en desempleo. Con relación al nivel educativo el 74, 6% de los participantes corresponde a educación superior, el 21,7% a educación secundaria bachillerato y el 3,7% a educación general básica. En cuanto al estado civil se consideró que el 41,1% de la muestra son solteros, el 37,4% están casados, el 9,1% corresponden a unión libre, el 8% se encuentran divorciados y apenas el 1,3% están viudos.

Los participantes son pacientes ambulatorios de atención primaria pertenecientes al servicio de salud mental, mismos que son derivados de las áreas de medicina interna por interconsulta (ningún paciente fue derivado del área de psiquiatría), que acudieron a diversos centros hospitalarios de las ciudades de Ambato y Quito. El 60,4% se atendieron en centros hospitalarios del Instituto Ecuatoriano del Seguro Social (IESS), el 36,3% en hospitales públicos del Ministerio de Salud Pública del ecuador (MSP) y el 3,3% en centros hospitalarios privados.

Sobre las variables asociadas al COVID-19, el 30,1% reportan que tuvieron la enfermedad o sospechan que la tuvieron, mientras que el 69,6% señalan que no la han tenido o no creen aún haberse contagiado. Además, el 73% reportan haber tenido familiares contagiados por el COVID-19 (entre familiares con los que conviven y no conviven) y el 82% con amigos cercanos contagiados.

La selección de los participantes se realizó a través de un muestreo no probabilístico con criterios de inclusión, los mismos que son: a) ser mayor de 18 años; b) asistir a uno de los centros hospitalarios del estudio; c) participación voluntaria; y d) contar con un medio de interacción digital como email u alguna red social como Facebook o Whatsapp para el llenado digital de la evaluación.

Instrumentos

The fear of COVID-19 Scale (FCV-19S; ^{Ahorsu et al., 2020}) en la versión al castellano y adaptada al Ecuador (^{Moreta-Herrera et al., 2021}a). Se encarga de evaluar la percepción del miedo al contagio del COVID-19, por medio de 7 ítems que se responden en una escala Likert de 5 opciones entre Totalmente en desacuerdo (1) y Totalmente de acuerdo (5). Cuenta con una estructura factorial de tipo bifactor con dos factores específicos (Reacción emocional al miedo (ítems 1, 2, 4, 5) y Reacción fisiológica (ítems 3, 6 y 7)) y una escala general global. No se presentan puntuaciones normadas para la escala, pero puntajes superiores a 21 pueden considerarse de riesgo aparente. Acerca de las propiedades psicométricas, la escala cuenta con una adecuada consistencia interna entre los ítems en población ecuatoriana ω = .89 (.88 - .90), mientras que para el presente estudio es de α = .86.

Coronavirus Anxiety Scale (CAS; ^{Lee, 2020}) traducida y adaptada al castellano (^{González-Rivera et al., 2020}; ^{Moreta-Herrera et al., 2022}). La escala evalúa síntomas relacionados a los pensamientos frente a la exposición de información sobre el COVID-19. El instrumento está constituido por 5 ítems que representan un solo factor, que se responde es una escala tipo Likert, desde 0 (ninguna) a 4 (casi todos los días) en el transcurso de las dos últimas semanas. Los altos puntajes reflejan la existencia de mayor sintomatología ansiosa frente al COVID-19 (puntajes mayores a 10 se consideran de riesgo). En el análisis de confiabilidad la versión original determinó un alfa de Cronbach de α = .93 (González-Rivera et al., 2020), mientras que en la presente investigación se obtuvo una consistencia interna de α= .87.

Escala de Estrés Percibido (PSS-14; ^{Cohen et al., 1983}) traducida al español (^{Remor, 2006}), y adaptada en muestra ecuatoriana (^{Larzabal-Fernandez & Ramos-Noboa, 2019}). La escala evalúa el estrés percibido ante situaciones cotidianas. El instrumento está constituido por 14 ítems con 2 dimensiones: percepción de estrés (1, 2, 3, 8, 11, 14) y afrontamiento al estrés (4, 5, 6, 7, 9, 10, 13 (ítems inversos)). Consta de respuestas de tipo Likert, desde 0 (nunca) hasta 4 (muy a menudo). Se interpreta que un alto puntaje global (entre 39 y 56 puntos) determina la presencia de estrés severo (punto de corte corresponde a 28 puntos). En población ecuatoriana refleja un alfa de Cronbach de α = .61. Mientras que en la presente investigación se determina una alfa de Cronbach de α = .83.

Cuestionario de Salud General de 28 ítems(GHQ-28; ^{Goldberg, 1978}). El cuestionario mide alteraciones psicológicas dentro de un contexto de atención primaria. La adaptación ecuatoriana se presenta por medio de una estructura bi-factor de 28 ítems con 4 factores específicos: a) somatización, b) ansiedad-insomnio, c) disfunción social y d) depresión, más un factor general (^{Moreta-Herrera et al., 2021}c). Se contesta en una escala de respuestas tipo Likert con cuatro opciones y se utilizó la fórmula (0, 0, 1, 1) con puntos de corte de > 3 para los factores y > 14 para la valoración global. En un estudio con muestra ecuatoriana se encontró una fiabilidad de α = .92 para somatización, α = .96 para ansiedad-insomnio, α = .95 para disfunción social y α = .98 para depresión severa (^{Moreta-Herrera et al., 2021}b). En el presente estudio la consistencia interna para el factor de somatización es de α = .81, α = .88 para ansiedad-insomnio, α = .82 para disfunción social, y α = .88 para depresión severa en la escala global se encontró una consistencia interna de α = .93.

Procedimiento

Para la presente investigación se seleccionó los reactivos psicológicos para evaluar: miedo y ansiedad al COVID-19, estrés y percepción de salud. Cabe indicar que para la administración de los instrumentos de evaluación se desarrolló una plantilla digital autoadministrada difundida a través de correo electrónico y redes sociales (Facebook y WhatsApp). El levantamiento de la información se realizó durante la entrevista con el profesional de la salud a cargo del proyecto mientras eran atendidos (a aquellos que no disponían de su celular se le remitió la información por e-mail para que lo contesten en casa). Previamente, se realizó la prueba piloto con 30 participantes para determinar el tiempo de aplicación y la pertinencia de la plantilla. Durante los meses de abril a junio el país se encontraba en Estado de Excepción por el contagio acelerado y afectación a grupos de atención prioritaria que producían las nuevas variantes del COVID-19. Existía restricción vehicular y de movilidad humana. Las reuniones se realizaban con un aforo máximo de cinco personas. Los centros de atención hospitalaria atendían de manera regular en todos sus servicios en un 30%. Todas las instituciones educativas tanto colegios como universidades se encontraban en clases virtuales. En cuanto a los ritos funerarios estaban permitidos, pero solo podían asistir familiares del fallecido.

Previo a la aplicación del cuestionario los participantes dieron su consentimiento informado (existieron 6 participantes que se negaron a colaborar en el estudio), además, se les proporcionó información sobre los objetivos, la naturaleza y el propósito del estudio, también se les informó sobre el derecho a detenerse en cualquier momento y la confidencialidad de sus respuestas. Junto con esto también recibieron información sobre los cuidados que deben tomar asociado al fortalecimiento de la salud mental y el uso de medidas de prevención de problemas de salud mental asociadas a estresores externos (incluido el COVID-19). La evaluación se realizó en un tiempo aproximado de 15 minutos. Una vez concluida la encuesta, toda la información se depuró y se digitalizó para el posterior análisis estadístico y la comprobación de hipótesis. La presente investigación se adhirió a los criterios de cuidados éticos para la investigación con humanos basado en la convención de Helsinki.

Análisis de datos

El análisis de los datos se realizó a través de cuatro bloques. El primero es un análisis descriptivo, el cual revisa la media aritmética (M), la desviación estándar (DE), la asimetría (g₁ ) y la curtosis (g₂ ). También se agrega el porcentaje de casos de riesgo que superan los puntos de corte de los test. El segundo bloque es el análisis comparativo de los niveles de miedo y ansiedad al COVID-19, la percepción de estrés y la salud general entre los participantes que han tenido versus lo que no han tenido COVID-19, así como entre participantes que han tenido familiares versus quienes no han tenido familiares infectados. Para ello se usó la prueba t of student (t) para muestras independientes y así conocer de las diferencias (p < .05). Como análisis complementario se calcula el tamaño del efecto a partir de la prueba de Hedges ajustada (g).

El tercer bloque comprende un análisis de correlaciones entre las variables de miedo y ansiedad al COVID-19, estrés percibido y la salud general. Este proceso se realiza a través del coeficiente de correlación de Pearson (r) a fin de conocer la fuerza de asociación existentes entre las variables bajo análisis. Finalmente, el cuarto bloque es un análisis de regresión lineal estructural con SEM para conocer la dinámica explicativa entre las variables de miedo y ansiedad al COVID-19 a la de estrés percibido y esta como predictora de la percepción de salud mental. El análisis se realiza por medio de análisis factorial confirmatorio (AFC) con estimación robusta de Mínimos Cuadrados Ponderados Diagonalmente (DWLS), que es la estimación más adecuada para variables de tipo categórico (cinco o menos opciones) (^{Li, 2016}).

La gestión estadística de los resultados se realizó por medio del lenguaje de Programación R en la versión 3.6.1 (^{R Core Team, 2019}) que permite la gestión de los datos estadísticos por medio de los paquetes Foreing, Lavaan y Psych.

Análisis descriptivo

La Tabla 1 muestra que el miedo al COVID-19 presentan niveles de tipo moderado con una prevalencia del 40.2% de casos de riesgo. Con respecto a la ansiedad, los niveles presentados son bajos y con una prevalencia de casos del 10.4%. Respecto al estrés percibido, la presencia de este fenómeno es moderado y se presenta una prevalencia de casos del 22.8%.

Acerca del desempeño de la salud mental, se presenta que los síntomas de ansiedad-insomnio y de somatización son los de mayor presencia, mientras que los de disfunción social y depresión los de menor incidencia. De manera amplia, el malestar general es bajo. Acerca de las prevalencias de casos de riesgo, los de ansiedad-insomnio son los de mayor incidencia de casos (21.1%) y de depresión con menor incidencia (6.1%). Con respecto al malestar global, el 10.2% de los participantes pueden considerarse como casos de riesgo.

Tabla 1: Análisis descriptivo de las variables de miedo, ansiedad, estrés y salud mental. 

Análisis comparativo

En la Tabla 2 se observa que existen diferencias en los componentes asociados al miedo al COVID-19, aquellos participantes no contagiados de la enfermedad sienten mayor miedo con diferencias (p < .05) y tamaños del efecto pequeño (g > 0.2) que aquellos ya contagiados. Así mismo, en cuanto a la percepción de salud en general, aquellos contagiados ya por el COVID-19 reportan más síntomas de somatización con diferencias (p < .05) que aquellos no contagiados, el tamaño del efecto igual es bajo.

Sobre el estrés y la ansiedad al COVID-19 y los otros factores del GHQ-28 no mostraron la presencia de diferencias significativas (p < .05) entre los grupos analizados, sin embargo, los ya contagiados presentan ligeramente mayor alteración de la salud mental que los no contagiados.

Tabla 2: Análisis comparativo del miedo y ansiedad al COVID-19, la percepción de estrés y la percepción de salud general entre participantes que se contagiaron y que no se contagiaron de Covi-19. 

Por otra parte, la Tabla 3 muestra que los niveles de ansiedad al COVID-19 son significativamente (p < .05) mayores en aquellos participantes con familiares que ya se contagiaron de COVID-19 que de aquellos sin familiares contagiados. Así mismo, en cuanto a los criterios de percepción de salud en general, salvo los síntomas de ansiedad e insomnio, se encontraron diferencias (p < .05) entre los participantes con familiares ya contagiados con mayor puntaje que aquellos sin familiares contagiados de COVID-19. En todos los casos con evidencias de diferencias, los tamaños del efecto hallados son pequeños (g > 0.2). Tanto para el miedo al COVID-19, como para el estrés, no se presentaron diferencias entre los grupos.

Tabla 3: Análisis comparativo del miedo y ansiedad al COVID-19, la percepción de estrés y la percepción de salud general entre participantes con familiares que se contagiaron y con familiares que no se contagiaron de Covi-19. 

Análisis de correlación

La Tabla 4 muestra los resultados del análisis de correlación, en el mismo se observa que la percepción de estrés y seguido por la ansiedad al COVID-19 guardan mayor relación con la percepción afectada de la salud en general, al ser de tipo moderada y positiva. También se observa que el miedo al COVID-19 se relaciona con el malestar en la percepción de salud en general, pero es de tipo baja y positiva. El miedo y la ansiedad al COVID-19 tienen mayor incidencia (moderada) en los síntomas de somatización y ansiedad e insomnio, mientras que la percepción de estrés en cambio tiene incidencia moderada en los síntomas de somatización, ansiedad e insomnio, dificultades en las relaciones y depresión.

Además, se observa que el miedo al COVID-19 y la Ansiedad al COVID-19 se correlaciona más entre sí al guardar una relación moderada y positiva mientras que con el estrés esta es baja y positiva. Así mismo, la ansiedad al COVID-19 se correlaciona de manera baja y positiva con la percepción de estrés.

Tabla 4: Análisis de correlaciones del miedo y ansiedad al COVID-19, la percepción de estrés y la percepción de salud general. 

Limitaciones

Entre las principales limitaciones del estudio se debe aclarar que el mismo se destinó exclusivamente a personal que acude por asistencia hospitalaria de atención primaria, por lo que estos resultados deben ser tomados con cautela para su generalización en otros segmentos poblaciones. Se recomienda a futuro realizar estudios similares en población general y en otro tipo de poblaciones como niños y adolescentes para tener una visión más integral de la problemática. También a nivel metodológico, si bien existe un modelo explicativo que amplia con detalle el fenómeno de la salud mental con respecto al contexto y al COVID-19 se aclara que no explica causalidad entre variables, por lo que a futuro se requieren estudios de relaciones estructurales longitudinales de al menos 3 momentos temporales o diseños experimentales para despejar esta incógnita. Sin embargo, estos resultados abren la puerta a un importante avance en el estudio de la salud mental y el COVID-19.