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INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares y renales, así como otras inmunosupresoras están entre las principales razones de muertes y morbilidad en el mundo, en la actualidad. Todo esto se debe al cambio que se ha sufrido en el estilo de vida y la calidad de la misma, entre otros factores. Estas condiciones vienen de la mano con nuevos hábitos que han afectado, poco a poco el cuerpo humano y perjudicado la salud. Entre las razones para hacer un seguimiento de estas patologías, se encuentra la afectación que ella tiene sobre los otros sistemas y órganos. Por ejemplo, las repercusiones que se manifiestan en la cavidad bucal por el consumo de antihipertensivos, o en la misma alza que sufre la presión en Hipertensos; generando lesiones o patologías que suelen ser asintomáticas. Por otro lado, las cardiopatías afectan directamente a los riñones generando una mala función de los mismos, lo que conlleva a un deficiente funcionamiento de otros órganos y sistemas enlazados a los órganos renales; en cuanto, al daño que producen sobre la boca, las patologías renales pueden desencadenar pérdida ósea y palidez de las mucosas. Según estos planteamientos nos propusimos como objetivo en la presente revisión narrativa, describir las principales características bucales, inherentes a pacientes con las mencionadas afecciones sistémicas como la HTA y la IRC.
LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Y LA BOCA
Las Enfermedades Cardiovasculares (EC) constituyen en la actualidad una causa frecuente de incapacidad y muerte prematura en el mundo; se calcula que en 2011 murieron por esta causa 17,5 millones de personas, lo cual representa un 31% de todas las muertes registradas en el mundo. De estas muertes, 7,4 millones se debieron a la cardiopatía coronaria, y 6,7 millones, a los AVC (accidentes vasculo-cerebral).1, 2. Esto se debe en gran medida a cuatro factores de riesgo comportamentales que se han afianzado de forma generalizada como parte de la transición económica, los rápidos procesos de urbanización y los modos de vida del siglo XXI: el consumo de tabaco, las dietas malsanas, la inactividad física y el uso excesivo del alcohol1, 3. La cardiopatía isquémica es la afección vascular de mayor letalidad, responsable de aproximadamente el 14% de todas las muertes en todo el mundo(cerca de 7,5 millones de personas cada año); esto nos muestra que se debe tener mayor atención y hacer campañas de prevención y promoción sobre esta enfermedad y su importancia a nivel mundial1. Si hacemos referencia a la patogenia de la enfermedad cardiovascular son numerosas las incógnitas que quedan por resolver y sólo se ha establecido que el tabaquismo y ciertas enfermedades como Diabetes Mellitus (DM), Hipertensión Arterial (HTA) e hipercolesterolemia y hábitos del paciente, entre otros, favorecen el desarrollo de la ateroesclerosis; los cuales constituyen los denominados factores de riesgo vascular4-8.
Estudios experimentales, epidemiológicos y otros, han podido demostrar una clara evidencia de la asociación multicausal entre estos factores de riesgo, aunque el impacto es individual, está bien establecido y su prevención, mejora la predicción del riesgo cardiovascular 4-6, 9. En décadas pasadas se ha apreciado un énfasis creciente en el tratamiento del riesgo cardiovascular global, el cual requiere la evaluación y el tratamiento de los múltiples factores de riesgo ya descritos, se debe tener en cuenta que estudios epidemiológicos a gran escala han evidenciado que los factores de riesgo tienen un efecto sinérgico, más que aditivo, sobre el riesgo cardiovascular total9, 10.
Así como las enfermedades cardiovasculares afectan diversos órganos y sistemas, lo que conlleva a la descompensación sistémica y disminución de la sobrevida del paciente, también tienen relación directa e indirecta con la presencia de múltiples enfermedades estomatológicas de características variables y de evolución diferente, que comúnmente son omitidas por el médico tratante, lo que genera la interconsulta con el odontólogo y/o estomatólogo, sea irrelevante4. Algunas de estas patologías bucales son desencadenadas ya sea por la propia enfermedad sistémica de base o por las terapéuticas farmacológicas empleadas para el manejo paliativo del estado sistémico. 4, 11, 12
Autores como Aguilar y col, reportan que las enfermedades vasculares presentan repercusiones sobre el periodonto; en su fisiología y anatomía. Por ejemplo, la HTA tiene un efecto sobre la mucosa bucal, lo que crea en ella pequeñas extravasaciones denominadas petequias o hemorragias petequiales, considerándose en la actualidad por múltiples investigadores como la única manifestación bucal de la HTA, cuya razón de ser, es atribuible, al aumento severo y súbito de la presión arterial, aunque también debe considerarse su aparición en condiciones secundarias, como al empleo de antihipertensivos11, 13 (Foto 1)
Foto 1 Múltiples puntos de color rojo violáceo en mucosa, de tamaños variables ubicados en tercio medio y posterior del paladar duro compatible con petequias, presentes en la HTA.
Los pacientes con riesgo cardiovascular se deben tratar con terapias antibióticas de soporte sistémico (profilaxis antibióticas), para evitar que microorganismos presentes en patologías de la cavidad bucal se transfieran al torrente sanguíneo y formen colonias en los vasos o en el mismo corazón, afección denominada Endocarditis Infecciosa (EI)11, 14, 15. El insuficiente cuidado de las enfermedades periodontales y bucales en general, puede conllevar al paciente a un estado alarmante con formación de colonias bacterianas en el corazón, estos argumentos se traducen como que las enfermedades del corazón en ocasiones pueden ser originadas por alteraciones bucodentales no manejadas, sobre todo del tipo infeccioso 11, 14, 15.
Desde el punto de vista bucal, las complicaciones potenciales que atentan contra la vida pueden ser prevenidas al realizar el tratamiento bucalprofiláctico en pacientes con HTA severa, pero la verdadera tarea consiste en hacer que el paciente asista con el médico general para que se haga una valoración y así se obtenga un diagnóstico y así mismo se le dé tratamiento13
El autor Jiménez-Beato comenta que la utilización de diversos fármacos para atender las enfermedades cardiovasculares, incide directamente en la cavidad bucal lo cual genera manifestaciones, en los diferentes tejidos que se encuentran en la boca, lo que lleva a que se afecten directamente a los órganos dentales14, 15.
Dentro de la utilización de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y su efecto sobre el complejo renina-angiotensina-aldosterona crean enfermedades en la cavidad bucal que se vuelven incidentes y prevalentes en la utilización de otros antihipertensivos(xerostomía, hemorragias, enfermedad periodontal) lo que conlleva a la exposición de cuellos o zonas cervicales dentales, agrandamientos y edemas gingivales.16 Los bloqueadores de canales de sodio tienen repercusión sobre la contextura de la saliva y las encías, entonces la utilización de diferentes fármacos para tratar la HTA, cardiopatías y nefropatías son sinérgicos para las afecciones bucales que se presenten11, 12, 16 (Cuadro 1).
Cuadro 1 Lesiones estomatológicas más frecuentes de la HTA e IRC con relación al uso de medicamentos y condición sistemica11, 12, 16, 17, 36
| Xerostomía | XerostomíaSíntoma oral, sugestivo, incómodo y potencialmente perjudicial que por lo general es causado por la disminución de la secreción salival. Bastante frecuente en la población de edad avanzada y con alto consumo de medicamentos. (Diuréticos y los IECA). |
| Petequias | Pequeñas extravasaciones puntiformes y asintomáticas, debido al aumento severo y súbito de la presión arterial, pero su aparición puede identificarse en condiciones secundarias como al empleo de antihipertensivos. |
| Palidez de las mucosas | Por la afectación directa que ejercen los tratamientos farmacológicos de la HTA e IRC sobre capilares y mucosa, disminución de la hemoglobina por déficit de eritropoyetina a nivel renal. |
| Periodontitis | Afectación generada por el bajo pH (diuréticos) y la afectación el sistema inmune en la quimiotaxis. |
| Hiposalivación | Generada por afectación directa sobre las glándulas salivales en el consumo de medicamentos como diuréticos como IECA y por la restricción de la ingesta de líquidos. |
| Candidiasis | Se hace presente en la afectación directa del sistema inmune y la baja producción de saliva que directamente reduce el pH oral favorecedor de la colonización fúngica. |
| Ulceras aftosas | Generadas por diversos mecanismos y relacionadas con el consumo de IECA así como la inmunosupresión generada por las condiciones sistémicas. |
| Caries | Generada por el bajo pH en la disminución de la salivación, IRC. |
| Aliento amoniacal | Se genera en la restricción de la ingesta de líquidos; y si a eso se suman los daños que pueden tener en las glándulas salivales, debido a los altos niveles de urea que presentan cuando no están controlados. |
| Reacciones linquenoides | Generalmente en mucosa bucal, relacionadas con el consumo de tiazidas, propanol. |
| Otras autoinmunes | Relacionada sus ocasionales apariciones con anticuerpos que atacan la membrana basal y que por activación del complemento separan la matriz del epitelio y tejido conectivo en el uso crónico de IECA. |
Nuevas formas de tratamientos no farmacológicos están siendo investigadas, para así disminuir los efectos que tiene el alto consumo de fármacos sobre los diferentes tejidos y sistemas en los pacientes. Walaszek, ofrece una nueva forma en su investigación sobre los masajes clásicos, aplicados a un grupo de mujeres entre los 60 y 68 años de edad; encontrando una disminución de la presión arterial, y ofrece este método como una forma coadyuvante para hacer frente a la utilización de fármacos, y asimismo bajar la repercusión de los medicamentos sobre los demás sistemas y la boca, asimismo mejora el estado hepático del paciente17. Estos masajes están siendo aplicado en conjunto con medicamentos en dosis menores, logrando mantener y mejorar el manejo de la presión arterial en ellos.17
INSUFICIENCIA RENAL CRóNICA Y LA BOCA
La Insuficiencia Renal Crónica (IRC) se define como la pérdida gradual y progresiva de la capacidad de los riñones para depurar solutos, concentrar la orina y conservar los electrolitos con el consiguiente deterioro de la función renal, por tanto ocurre la retención de diversos productos de desechos del metabolismo como la urea, nitrógeno ureico y creatinina, estado denominado azoemia19, 20. Esta afección metabólica es considerada como uno de los principales factores etiológicos de ECV, diversos estudios manifiestan que entre el 40% y el 75% de los pacientes que comienzan los programas de diálisis y hemodiálisis, tienen ECV20-22. Esta condición a su vez, es responsable del 44% de las muertes de pacientes en esta situación y constituye, teniendo en cuenta la edad y el sexo, la causa más importante de morbilidad cardiovascular y de mortalidad total21. Estos cuadros clínicos antes mencionados crean un síndrome de insuficiencia cardíaca crónica; el cualse caracteriza por una limitación progresiva de la actividad física, retención de sal y agua, activación neurohormonal, alteraciones estructurales y funcionales cardiaca. 21-27.
Estudios aislados realizados por Rebolledo, Carmona y col, en comparación con los de Belazelkovska y col; manifiestan que ningún paciente con IRC participante de sus investigaciones, se encontró sano bucalmente durante las fases de hemodiálisis, así mismo reportaron que durante el examen semiológico intraoral21 la prevalencia de lesiones orales fue encabezada por caries en un 83,9%, seguida de la presencia de placa bacteriana en un 72,3%, restos radiculares en un 64,2% y cálculo en un 61,6%, igualmente otras lesiones como; xerostomía, pseudoplaca en lengua, palidez de las mucosas, movilidad de órganos dentales, atrofia, sabor, olor urémico y gingivorragia21, 22. Así como la mayoría de cardiopatías, también la IRC repercute en la salud bucal y es directamente proporcional al estado de salud oral21, 22.
Del mismo modo otros investigadores afirman que, el 90% de los pacientes con IRC sufren signos y síntomas bucales, que afectan tanto al hueso, como lo esla osteodistrófia renal; que es sinérgico y paralelo a un hiperparatiroidismo que afecta la conformación del hueso, dependiendo de la causa23. Una de las zonas que presenta mayor afectación es el maxilar y hueso alveolar, afectando así la salud bucal del paciente, volviéndolo propenso a la fractura y a la reabsorción, de igual manera a los tejidos blandos, sin embargo estos no son patognomónicos ni determinantes de la enfermedad renal, como sí lo son: la Disgeusia y Cacogeusia que resulta del aumento en la concentración de urea en la saliva debido a bacterias que la metabolizan y transforman en amoniaco; esto provoca en algunos pacientes sensación de macroglosia11, 12, 16, 19, 23
Un estudio realizado por Espitia y cols18, demostró que afecciones como la Xerostomía, son patognomónicas y están directamente relacionadas con IRC en hemodiálisis a consecuencia de la restricción en la ingesta de líquidos, así mismo otros efectos secundarios se hacen presente, inherentes a los medicamentos (fundamentalmente fármacos antihipertensivos) como; alteración de las glándulas salivales y respiración bucal, aumentando el riesgo de sufrir enfermedad periodontal, también otras manifestaciones orales como sangrado gingival, inflamación gingival, hiperplasia gingival, erosión dental, entre otras se hacen presente durante estos estados sistemicos11, 12, 16, 18, 19 (Foto 2)
Foto 2 Se evidencia en mucosa yugal tercio posterior, placa blanquecina definida asociada a leucoedema que puede estar presente en la diabetes mellitus y en tercio cervical de órganos dentales se evidencia retracción gingival, la cual puede estar presente en la enfermedad renal o en el manejo de antihipertensivos.
Hamissi y col.26 realizaron un estudio con 180 pacientes en Irán, el cual arrojó prevalencia de alteraciones orales en un 100% de ellos, siendo más comunes el cálculo dental, índice COP elevado y placa bacteriana con gingivorragia. Así como estos autores lo describen otros como Craig et al27 y Dumitrescu et al28 en estudios independientes reportan que existe un mayor riesgo para el deterioro de estructuras dentales y alto índice de enfermedad periodontal en los pacientes con IRC, acompañado de ansiedad, estrés y depresión 19, 28
Diversos autores han evidenciado una directa relación existente entre la IRC y la ECV, así como los efectos directos con el estado de salud en el paciente a nivel sistémico general; las secuelas que generan la enfermedad renal y la enfermedad cardiaca sobre la piel, la mucosa y otros tejidos, esto debe ser un signo para tomar medidas y afrontar de la mejor manera las afectaciones presenta en la cavidad bucal18, 30-32-34. Al primer signo de estas repercusiones sobre los diferentes tejidos, sistemas y en la cavidad bucal, por parte de las ICR y ECV y el manejo de antihipertensivos debe ser observaba, reportada y manejada por el odontólogo y/o estomatólogo con interconsulta con el médico internista, para llevar un control sobre la severidad de las mismas sobre la cavidad bucal 35-38.
CONCLUSIONES
Los resultados arrojados en esta revisión narrativa, evidencian que la enfermedad cardiovascular y la enfermedad renal tienen una relación entre sí; lo que genera patologías entre órganos incluyendo el sistema estomatognático.
Entre las manifestaciones que en la cavidad bucal se presentan por la HTA; se encuentran las extravasaciones sanguíneas conocidas como petequias, estas son las de mayor presencia, pero, si a eso se le agrega el uso de antihipertensivos pueden aparecer agrandamientos gingivales, sangrado gingival, xerostomía, entre otros. Los pacientes que presenten ECV e IRC tienen mayor probabilidad de presentar lesiones bucales asociadas a las patologías sistémicas o a la ingesta continua de medicamentos para su control. Las repercusiones bucales con mayor ocurrencia y más evidentes son; la xerostomía, palidez en mucosa. Y si al mismo tiempo padece las dos enfermedades (ECV, IRC) y presenta un manejo farmacológico para el control de las mismas, las afectaciones orales son mayores.
Esto nos muestra que la IRC y ECV tienen no solo una repercusión sobre otros sistemas, sino, también sobre la cavidad bucal; complicando los tratamientos dentales y la recuperación pos tratamientos odontológicos sobre el paciente. Estas consecuencias pueden empeorar y desencadenar patologías bucales más complicadas y afectar recíprocamente a los diferentes sistemas.
Por ende, en pacientes con cardiopatías y/o nefropatías, y que estén bajo tratamiento farmacológico se recomienda unas visitas regulares al odontólogo y/o estomatólogo para llevar un control de la evolución en la cavidad bucal y las manifestaciones de estas enfermedades sobre el periodonto, la mucosa y los órganos dentales; para asimismo tener un mejor manejo, tomar medidas preventivas, y así, evitar la complicación en la calidad de vida del paciente.
El manejo interdisciplinario da un apoyo al odontólogo sobre los medicamentos que afectan la salud bucal, y así implementar o crear nuevos protocolos de manejo para cada enfermedad que presenten los pacientes y se relacione directamente con estas afecciones. El uso de los diferentes fármacos para tratar las diferentes enfermedades, afectan de forma directa e indirecta la cavidad bucal, por eso, la constante vigilancia y seguimiento que debe tener el odontólogo y/o estomatólogo con el médico internista, para verificar si es posible mejorar la terapia farmacología con una que no repercuta negativamente en la cavidad bucal.
