RECONSTRUCTIVA
ORIGINAL / Series de casos

 

Abordaje quirúrgico combinado como alternativa mínimamente invasiva en el tratamiento de la Gangrena de Fournier

Combined surgical approach as a less invasive alternative for the treatment of Fournier's Gangrene

Abordagem cirúrgica combinada como alternativa menos invasiva no tratamento da Gangrena de Fournier

 

 

Juan C. Larsson^*; Rafael Pires^*; Aline Fioravanti^*; Mirta P. Beolchi^**; Jose Gradel^*** y Marcelo Oliveira^***

^* Médico Residente, Servicio de Cirurgía Plástica y Reparadora, Instituto Ivo Pitanguy, Rio de Janeiro, Brasil.
^** Cirujano Plástico, Serviço de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora de la Red de Hospitales D'or, Rio de Janeiro, Brasil.
^*** Preceptor del Instituto Ivo Pitanguy y Cirujano Plástico del Servicio de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora de la Red de Hospitales D'or, Rio de Janeiro, Brasil.

Conflicto de intereses: los autores declaran no tener ningún interés financiero relacionado con el contenido de este artículo.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción y Objetivo: La Gangrena de Fournier es una fascitis necrotizante del perineo y genitales externos que presenta una morbi-mortalidad elevada debido a su diagnóstico tardío y a las comorbilidades comúnmente asociadas en estos pacientes. Terapias adyuvantes como la presión negativa y los sustitutos dérmicos, han mostrado eficacia en el tratamiento de pacientes con defectos complejos de tejidos blandos y forman parte de nuestro protocolo de tratamiento actual.
El objetivo de este estudio es describir la utilidad de nuestro abordaje quirúrgico combinado en la Gangrena de Fournier.
Material y método. Presentamos un trabajo retrospectivo en el que describimos 3 pacientes varones tratados por defectos complejos de tejidos blandos secundarios a Gangrena de Fournier mediante nuestro protocolo de tratamiento quirúrgico que comprende: una primera etapa de control de la herida mediante desbridamientos agresivos y terapia de presión negativa, seguido de una etapa de contemporización que combina la utilización de matriz dérmica y terapia de presión negativa, y por último una etapa de reconstrucción para dar cobertura final al defecto.
Resultados. Los 3 pacientes presentaron compromiso extenso de la región perineal y de las regiones adyacentes incluyendo genitales externos y miembros inferiores. Todos fueron tratados con éxito mediante el abordaje que describimos, sin secuelas funcionales y manteniendo el contorno a la región.
Conclusiones. El abordaje utilizado en nuestros 3 casos representó una alternativa terapéutica eficaz. La combinación de terapia de presión negativa y matriz dérmica nos permitió un manejo simplificado de la herida y una reconstrucción con mayor seguridad y mínima morbilidad mediante cierre primario de las heridas y avance de colgajos locales.

Palabras clave: Gangrena de Fournier, Terapia presión negativa, Matriz démica, Reconstrucción periné.

Nivel de evidencia científica: 4 Terapéutico.

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ABSTRACT

Background and Objective: Fournier's gangrene is a necrotizing fasciitis of the perirectal, perianal and genital areas with a high morbimortality rates due to late diagnosis and associated patient's comorbidities. Adjuvant therapies including vacuum therapy and acellular matrix have proved to be effective in the treatment of complex soft tissue defects and now are part of our treatment protocol for this condition.
The purpose of this study was to describe the advantages of our surgical approach applied in patients with complex perineal defects secondary to Fournier's gangrene
Methods. We conduct a retrospective study describing 3 consecutive cases in males treated for complex soft tissue defects due to Fournier's gangrene according to our surgical protocol. It consists ofa step-by-step approach that begins with aggressive surgical debridement and vacuum in the first stage, continues with an intermediate stage based on the combination of dermal regeneration template and negative pressure wound therapy to prepare for the reconstruction phase where final defect coverage is accomplished.
Results. Our 3 patientspresented with extensive perineal and regional compromise including external genitalia and lower limbs. All 3 cases were successfully treated with this approach leaving no functional sequela and restoring contour.
Conclusions. This approach proved to be an efficient treatment alternative forFournier's gangrene.The combination of negative pressure wound therapy and acellular matrix simplified wound caring and led to safer and less morbid reconstructionsby primary wound closure and regional advancement flaps.

Key words: Fournier Gangrene, Negative pressure wound therapy, Dermal regeneration template, Perineal reconstruction.

Level of evidence: 4 Therarpeutic.

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RESUMO

Introdução e Objetivo: A Gangrena de Fournier é uma fasceite necrotizante do períneo e genitália externa que possui alta morbidade e mortalidade devido ao diagnóstico tardio e às comorbidades associadas nesses pacientes. Terapias adjuvantes como VAC^® (KCI USA, Inc., San Antonio,TX) e os substitutos dérmicos como Integra^® (Integra LifeSciences Corporation, Plainsboro, NJ) tem mostrado eficácia no manejo de pacientes com defeitos complexos de partes moles e formam parte de nosso protocolo de tratamento atual para esta condição. O objetivo deste estudo foi descrever a utilidade da nossa abordagem cirúrgica no tratamento da Gangrena de Fournier.
Material e método. Neste trabalho retrospectivo descrevemos três casos de defeitos complexos de partes moles secundários à Gangrena de Fournier tratados mediante nosso protocolo de tratamento. Esta abordagem cirúrgica compreende uma primeira etapa de controle da ferida mediante desbridamentos agressivos e terapia de pressão negativa VAC^®, seguido de uma etapa de contemporização que combina a utilização de terapia VAC^® e matriz dérmica Integra^®, e por último uma etapa de reconstrução para obter cobertura final do defeito.
Resultados. Apresentamos três pacientes consecutivos com acometimento diverso da região perineal e regiões adjacentes incluindo genitália e membros inferiores. Todos foram tratados com sucesso mediante esta abordagem sem deixar seqüelas funcionais e devolvendo o contorno à região.
Conclusão: A abordagem utilizada nos três casos representou uma alternativa terapêutica eficaz. A combinação de terapia VAC^® e Integra^® permitiu um manejo simplificado da ferida, uma reconstrução com maior segurança e mínima morbidade mediante fechamento primário das feridas e avanço de retalhos locais.

Palavras-chave: Gangrena de Fournier,Dermeacelular, Terapia de presiónnegativa, Reconstrução perineal.

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Introducción

La Gangrena de Fournier, descrita por Jean Alfred Fournier en el año 1883,⁽¹⁾ es una fascitis necrotizante infecciosa polimicrobiana rápidamente progresiva del periné y los genitales externos, caracterizada por una endarteritis obliterante y trombosis de las arterias del subcutáneo, que resulta en una gangrena de la piel y el tejido celular subcutáneo suprayacente.^(2,3) Su mortalidad se mantiene elevada, en torno al 16-45%^(1,4) a pesar del tratamiento clínico actual y el desbridamiento agresivo, debido a su diagnóstico tardío y a las comorbilidades comúnmente asociadas de estos pacientes.⁽⁴⁾

Los defectos extensos producidos por el desbridamiento amplio representan un desafío para la reconstrucción debido a la anatomía y fisiología de esta región. Los relieves anatómicos, la movilidad de la zona y la proximidad de los defectos a los genitales externos y al ano, o inclusive su compromiso asociado, dificultan el cuidado de la herida y su cobertura final con colgajos locales que puedan preservar el contorno y la funcionalidad del periné y los miembros inferiores. La terapia de presión negativa (TPN) (VAC^®, KCI Inc, EE.UU) y las matrices dérmicas como Integra^® (Integra Life Sciences Corporation, Plainsboro, NJ, EE.UU.) representan alternativas terapéuticas válidas en pacientes críticos con heridas complejas en otras regiones del cuerpo^(5-7) y también han demostrado su utilidad en la reconstrucción de defectos de difícil tratamiento secundarios a gangrena de Fournier.^(1,4)

Presentamos en este trabajo nuestro protocolo quirúrgico frente a esta patología, que pretende simplificar el manejo de estos pacientes mediante el uso combinado de TPN e Integra^®. El objetivo de este estudio es describir la utilidad de nuestro abordaje quirúrgico en el tratamiento de la Gangrena de Fournier. Ilustramos el artículo con la presentación de 3 casos clínicos en los que empleamos con éxito nuestra propuesta de tratamiento.

 

Material y método

Nuestro protocolo de abordaje quirúrgico en Gangrena de Fournier, empleado en los tres casos que luego presentaremos, se divide en 3 etapas:

1. Control de la herida: incluye desbridamientos agresivos y TPN para retirar el tejido necrótico, erradicar la infección y promover la granulación. En esta etapa se estabiliza clínicamente al paciente. Puede ser necesaria una colostomía de protección.

2. Etapa de contemporización: combina la utilización de Integra^® y TPN para preparar los tejidos locales y dar tiempo para que mejore el estado clínico del paciente para la próxima etapa,

3. Etapa de reconstrucción: cobertura final del defecto.

Los tiempos de cada etapa dependen de la evolución de cada paciente y se detallan en cada uno de los casos que presentamos a continuación.

Caso 1

Varón de 66 años, diabético, hipertenso, con enfermedad coronaria, ingresado por fascitis necrotizante de la región perineal secundaria a un absceso perineal que evolucionó con sepsis grave (Fig. 1). Inmediatamente después de la estabilización hemodinámica y respiratoria, se le realizó desbridamiento amplio del periné, fosas isquiorrectales, bolsa escrotal, región glútea, muslo izquierdo y además una colostomía transversa de protección. Iniciamos tratamiento antibiótico de amplio espectro ajustada según los resultados de los cultivos. Después de 3 desbridamientos con intervalo de 48 horas, iniciamos la TPN con esponja de plata, a 125 mmHg en modo continuo, con curas cada 48-72 horas (Fig. 2).

 

 

 

Mediante tacto rectal diagnosticamos una fístula perineal de 1.5 cm que drenaba en la fosa isquiorrectal izquierda. Protegimos el canal anal con un tapón anorrectal (Fig. 3).

 

 

Después de 12 días comenzamos los avances parciales de colgajos dermocutáneos en la región glútea izquierda y el cierre primario del muslo. A los 19 días de postoperatorio logramos el cierre definitivo del defecto en el muslo y colocamos lámina de Integra^® en bolsa escrotal, perineo y glúteo izquierdo, en formato de hoja de libro (Fig. 4). Proseguimos con la terapia de vacío y curas cada 5 días. Esta terapia incluía la región anal pero no drenaba secreciones intestinales gracias al tapón colocado distalmente a la fístula. Retiramos el sistema VAC^® a los 10 días junto con la membrana de silicona de la matriz dérmica, con integración total de la misma. Realizamos la sutura simple del defecto escrotal y el avance final del colgajo glúteo (Fig. 5). Después de 40 días desde el inicio del tratamiento, el paciente presentaba cicatrización completa del resto del defecto pero continuaba con una fístula perianal de escaso débito mucoso (Fig. 6). La fístula cerró espontáneamente después de 1 mes del alta hospitalaria y el paciente fue retransitado con éxito solo 2 meses después del cierre de la fístula.

 

 

 

 

Caso 2

Varón de 40 años de edad, hipertenso, que consulta por dolor en la región perineal de 5 días de evolución y fiebre, siendo diagnosticado de Gangrena de Fournier. Iniciamos estabilización clínica y tratamiento antibiótico de amplio espectro. Practicamos desbridamiento extenso de la región perineal, región glútea y bolsa escrotal izquierda, además de fistulectomía de una fístula perianal que drenaba en la bolsa escrotal (Fig. 7).

 

 

El paciente sufrió 3 desbridamientos en 3 días y en el cuarto procedimiento colocamos TPN con esponja de plata a 125 mmHg en forma contínua y recambio cada 48 horas.

A los 9 días iniciamos la reconstrucción de glúteo, bolsa escrotal y periné mediante aproximación de los colgajos y colocación de Integra^® (Fig. 8). A los 15 días avanzamos los dos colgajos glúteos y el paciente recibió el alta a los 22 días de hospitalización con la herida completamente cerrada.

 

 

 

Caso 3

Varón de 70 años de edad con antecedentes de diabetes, hipertensión, accidente vascular encefálico reciente, fibrilación auricular crónica y aneurisma de aorta abdominal, internado por cuadro de sepsis secundaria a gangrena de Fournier. Fue estabilizado clínicamente y se le realizó desbridamiento amplio de la región perineal y escrotal bilateral asociado a colostomía al día siguiente del ingreso hospitalario (Fig. 10).

 

 

A los 6 días, después del tercer desbridamiento, iniciamos TPN con esponja de plata a 125 mmHg en modo continua, con curas cada 48-72 horas (Fig. 11). Las medidas de soporte clínico incluyeron tratamiento antibiótico y soporte nutricional.

 

 

A los 21 días, tras 2 semanas de desbridamientos y tratamiento con TPN, colocamos Integra^® en la región perineal, al tiempo que mantuvimos la terapia de vacío (Fig. 12).

 

 

A los 31 días, 10 días después de colocada la matriz, tratamos el hidrocele en ambos testículos y comenzamos con los avances de colgajos dermocutáneos locales para cierre del periné. Logramos el cierre definitivo de la región escrotal 2 semanas después, cuando retiramos la TPN (Fig. 13). El paciente fue dado de alta hospitalaria a los 52 días de la intervención.

 

 

Discusión

El diagnóstico precoz de la Gangrena de Fournier es desafiante, ya que las manifestaciones superficiales de esta patología son mínimas, los signos clínicos escasos, el laboratorio inespecífico, y porque los pacientes buscan atención médica en fases avanzadas del proceso infeccioso.⁽⁴⁾ Esta condición se considera una emergencia quirúrgica y requiere estabilización del paciente mediante resucitación intensiva, tratamiento antibiótico y desbridamientos agresivos.^(2,3) Su abordaje debe ser multidisciplinar e incluir el control de las patologías asociadas así como un soporte nutricional adecuado.⁽³⁾

Por lo general se necesitan una serie de desbridamientos hasta que se elimina todo el tejido necrótico y se controla el proceso infeccioso⁽¹⁾. Las cirugías acaban produciendo defectos que, según su extensión y localización, pueden requerir de nuevas cirugías, esta vez reparadoras, de complejidad variable. El objetivo del abordaje quirúrgico que presentamos para tratar esta patología es preservar la mayor cantidad posible de tejido para facilitar la reconstrucción en las etapas subsiguientes.

La TPN comprende la utilización de presión subatmosférica como tratamiento adyuvante no invasivo en el cierre de heridas.⁽⁸⁾ Puede utilizarse tanto en la fase aguda como en la fase reparadora del tratamiento de la Gangrena de Fournier. El sistema de presión negativa acelera la granulación de la herida, reduce el número de desbridamientos y curas, así como el tamaño del defecto aproximando sus bordes.^(3,4,9,10) Esto permite preparar la herida para una futura reconstrucción con menor morbilidad mientras se resuelven las insuficiencias orgánicas comúnmente asociadas en estos pacientes. La preservación de la piel suprayacente a las áreas de desbridamientos profundos, configura, con el paso de los días, verdaderos colgajos dermocutáneos vascularizados de manera randomizada y autonomizados.En este sentido, las incisiones realizadas en la piel para llevar a cabo los desbridamientos, tienen que planearse, dentro de lo posible, pensando ya en la futura reconstrucción.

Otra ventaja del sistema de TPN es su capacidad para adaptarse a los relieves naturales de la anatomía perineal y a los defectos extensos y profundos de la zona, así como para aislar la herida del contacto con la materia fecal y la orina, evitando así la contaminación y facilitando el manejo de la herida por parte de enfermería. A su vez, estabiliza las estructuras por debajo del apósito, lo que produce para el paciente mayor confort, menos dolor y facilita su movilidad, por lo que observamos una mejor aceptación y adhesión al tratamiento.⁽¹¹⁾

En los 3 casos que presentamos, la dificultad de colocación del sistema de TPN en el periné radicó en la proximidad de la zona cruenta al ano y la posibilidad de aspiración de heces por parte del dispositivo, con la consecuente contaminación de la herida.

Nuestro abordaje incluyó derivación del tránsito intestinal mediante colostomía en los 3 casos para acelerar la resolución del absceso perianal, permitir una alimentación precoz y facilitar la aplicación del sistema de TPN en el periné. En el primer caso debimos recurrir al uso de un tapón de protección en dedo de guante introducido en el canal anal para que el vacío se ejerciera solo sobre el lecho cruento perineal, protegiendo así el ano ya que no conseguíamos excluirlo de la región aspirada. En los otros 2 casos pudimos aislar la herida mediante aplicación del sistema de TPN sin incluir el ano.

En la Gangrena de Forunier, la etapa reparadora comienza cuando la herida está libre de contaminación y el paciente se encuentra en condiciones clínicas adecuadas⁽¹⁾. El objetivo de tal reconstrucción debe ser, además de la cobertura del defecto, la preservación de la función anorrectal y urogenital⁽⁴⁾ y en lo posible, de los contornos anatómicos normales. La elección del método quirúrgico ideal difiere en cada caso, dependiendo de la condición del paciente, del tamaño, localización y severidad del defecto, y de la disponibilidad de tejidos vecinos.⁽⁴⁾

Las opciones de reconstrucción tradicionales incluyen desde el cierre primario e injertos de piel, hasta colgajos fascio y musculo-cutáneos regionales o libres. Se han empleado diferentes colgajos dependiendo del compromiso perineal, entre los cuales se encuentran colgajos de avance simples, como el V-Y para perineo^(12,13), hasta colgajos más complejos como el anterolateral del muslo pediculado de perforantes incluyendo musculo vasto lateral.⁽¹⁴⁾

Las matrices dérmicas como Integra^® representan una opción terapéutica importante en la etapa reparadora. Su utilización permite mantener el contorno de la zona reconstruida y prescindir del uso de colgajos complejos, disminuyendo así al mínimo la morbilidad de las áreas donantes vecinas y preservando unidades motoras de otras regiones del cuerpo.⁽¹⁵⁾ Otras ventajas de la matriz dérmica en la Gangrena de Fournier incluyen su disponibilidad inmediata y su capacidad para cubrir áreas de magnitud importante, incluso con exposición de tendones, ligamentos, articulaciones y huesos. Además, los defectos de volumen secundarios a los desbridamientos profundos pueden tratarse mediante la aplicación de la matriz dérmica en varias capas,⁽¹⁵⁾ o mediante el plegado de la misma, como en los 2 primeros casos aquí relatados. Esta modalidad de aplicación no convencional en hoja de libro, tuvo el objeto de resolver el defecto de volumen que presentaban los pacientes, nivelando la región glútea y perineal con los tejidos vecinos en una única aplicación, y facilitar el avance y la integración de los colgajos glúteos dermocutáneos en una etapa subsecuente, para evitar la formación de tejido cicatricial en la interfase entre el lecho y el colgajo.

El uso de la matriz dérmica está indicado solo cuando se haya controlado la infección y después del aislamiento adecuado de las áreas de contaminación con la ayuda de sistemas de TPN como es el sistema VAC^®, especialmente en la región perineal donde existe una alta carga bacteriana.⁽¹⁵⁾ En nuestra experiencia con los 3 casos presentados no tuvimos infecciones de la matriz, lo que habla a favor del uso de la TPN sobre la misma y de la seguridad de nuestro abordaje. En caso de que se produzcan infecciones, se pueden diagnosticar a través de la placa de silicona y se pueden tratar sin comprometer el resto de la herida mediante la creación de una ventana en la capa de silicona, la retirada del tejido infectado, toma de material para cultivo, y empleo de apósitos con antisépticos o esponja de plata en el caso de que se esté utilizando TPN asociada.⁽¹⁵⁾

La combinación de TPN con sistema VAC^® y matriz dérmica Integra^® fue muy útil en la región perineal y escrotal para simplificar el cuidado de la matriz, ofrecer inmovilización, evitar su contaminación y acelerar su integración. A pesar de que existen resultados controvertidos en estudios histológicos en humanos cuando se compara la neovascularización de Integra^® con o sin empleo de TPN,⁽¹⁶⁾ existen 2 estudios in vitro^(17,18) y 1 estudio clínico⁽¹⁹⁾ que muestran integración precoz de la matriz por la acción de la TPN. Nuestra experiencia en los casos presentados mostró una integración rápida de la matriz después de 10, 7 y 10 días respectivamente de uso combinado con VAC^®, lo que permitió una cobertura definitiva precoz mediante el avance de los colgajos glúteos con mayor seguridad.

 

Conclusiones

El abordaje utilizado en los 3 casos de Gangrena de Fournier que presentamos representó una alternativa terapéutica eficaz para defectos complejos en un área de difícil manejo. La combinación de TPN con sistema VAC^® e Integra^® permitió un manejo simplificado de la herida y una reconstrucción con mayor seguridad y mínima morbilidad mediante cierre primario y avance de colgajos locales.

 

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Dirección para correspondencia:
Dr. Juan Carlos Ignacio Larsson
Centro de Estudos Ivo Pitanguy
Rua Dona Mariana 65
Botafogo, Rio de Janeiro RJ,
CEP: 22280-020, Brasil
Correo electrônico: juanlarsson@hotmail.com

Recibido (esta versión): 10 noviembre/2016
Aceptado: 13 diciembre/2016