Introducción
El melanoma es una de las formas más agresivas de cáncer de piel. Tiene una marcada tendencia a producir metástasis linfáticas o hemáticas, incluso de forma precoz.(1) Existen 5 estadios de la enfermedad. Estadio 0: melanoma in situ; estadio I y II: enfermedad cutánea localizada invasiva; estadio III: enfermedad ganglionar; estadio IV: enfermedad metastásica a distancia, incluidas las metástasis cutáneas.(2,3)
El objetivo de este trabajo es presentar el caso de un paciente con metástasis cutáneas localizadas exclusivamente sobre las zonas donante y receptora del injerto y las cicatrices quirúrgicas de las zonas donde se realizó la biopsia selectiva de ganglio centinela (BSGC), observándose este hecho como manifestación cutánea rara de la enfermedad metastásica y de la cual existen pocos casos descritos en la literatura.
Caso clínico
Varón de 60 años de edad con historia de lesión pigmentada en región supraescapular izquierda, diagnosticada como nevus. Acudió a consulta en una institución privada donde se le realizó biopsia escisional de la lesión, sin que constara en su historial descripción de sus dimensiones macroscópicas ni tiempo de evolución. La herida fue cerrada mediante cierre directo, sin incidencias.
El estudio de anatomía patológica diagnosticó melanoma de extensión superficial, Breslow de 2.3 mm, ulcerado, nivel IV de Clark, estadio pT3b, por lo que fue remitido a nuestro centro hospitalario para seguir tratamiento.
Un mes después de la biopsia, el paciente fue valorado por Dermatología del Hospital General Universitario de Alicante que solicitó tomografía axial computarizada (TAC) de cuerpo completo y lo remitió al Servicio de Cirugía Plástica para ampliación de márgenes en torno a la cicatriz previa con biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC). El estudio de imagen inicial no detectó lesiones de enfermedad a distancia.
Siete semanas después de la extirpación de la lesión inicial, realizamos ampliación de márgenes (2 cm) hasta plano suprafascial, logrando una pieza de resección de 12 x 7 x 1.5 cm que dejó un defecto de aproximadamente 15 x 7 cm, cubierto en el mismo tiempo quirúrgico con un injerto de piel de espesor parcial obtenido de la superficie anterior medial del muslo izquierdo. Adicionalmente se realizó BSGC, marcado previamente mediante linfogammagrafía con tecnecio nanocoloide de albúmina de las regiones cervical y axilar izquierdas, extirpando un ganglio de cada región. Durante la intervención observamos afectación macroscópica de los mismos ganglios hipercaptantes localizados en la linfogammagrafía.
En la cirugía participaron 3 cirujanos, 2 realizaron la ampliación de márgenes y la BSGC y otro obtuvo el injerto de piel parcial del muslo. Como práctica habitual en nuestra institución, cada equipo utilizó diferente instrumental quirúrgico sin mezclarse durante la intervención.
Cabe destacar que previamente a la cirugía habían aparecido satelitosis nodulares en torno a la cicatriz de la escisión previa, con invasión de tejido adiposo (Fig.1), que fueron totalmente extirpadas al quedar incluidas en la pieza de ampliación de márgenes. Estas lesiones se desarrollaron 7 semanas después de la cirugía inicial.
El informe anatomopatológico describió márgenes quirúrgicos libres en la zona de ampliación y BSGC positiva con afectación metastásica de las dos regiones linfáticas.
La región receptora del injerto y el injerto de piel utilizado para la reconstrucción de la pérdida de sustancia se infectaron en el periodo posoperatorio, por lo que se realizó limpieza de la herida y cobertura con apósitos de plata. En los cultivos de la herida comprobamos infección por Corynebacterium striatum que tratamos con Linezolid, 100 mg vía oral cada 12 horas durante 10 días. Los cultivos posteriores en la herida fueron negativos.
Tres semanas después de la cirugía de ampliación de márgenes, detectamos múltiples lesiones papulares negro-azuladas en las zonas donante y receptora del injerto y en las cicatrices de la BSGC, compatibles con metástasis cutáneas (Fig. 2-4) que se confirmaron con la dermatoscopia y biopsia de las lesiones (Fig. 5 y 6). Indicamos una nueva tomografía de cuerpo completo 2 semanas después del hallazgo de estas nuevas lesiones, donde se objetivaron metástasis viscerales y ganglionares con afectación hepática, pulmonar, retroperitoneal y 2 adenopatías en la zona cervical izquierda y supraclavicular ipsilateral, que no se habían observado previamente, tras comparar este estudio con el estudio previo.
En el estudio de biología molecular, el gen BRAF se encontraba mutado y en la imunohistoquímica el programmed death-ligand 1 (PDL1) fue negativo.
Oncología decidió iniciar tratamiento con Vemurafenib y Cobimetinib, 5 semanas después de la cirugía. Tras el inicio del tratamiento adyuvante se realizó una resonancia magnética nuclear (RMN) que detectó metástasis cerebrales milimétricas a nivel supra e infratentorial.
Tras 2 meses bajo tratamiento sistémico, el paciente inicia con mala tolerancia a los efectos secundarios del tratamiento y deterioro del estado general. Seis meses después de la extirpación de la lesión inicial, debido a la progresión de las metástasis cerebrales, el paciente presentó un cuadro de deterioro neurológico con crisis comiciales y afasia que provocaron su muerte.
Discusión
Después del tratamiento quirúrgico de la lesión primaria de melanoma, las metástasis se pueden presentar en los ganglios linfáticos regionales en el 50.2% de los pacientes, en el 21.7% como metástasis en tránsito o satelitosis, o en el 28.1% directamente como metástasis a distancia.(4) Específicamente, las metástasis sobre las zona donante de injerto son un hallazgo poco común.
Realizamos una búsqueda de casos similares en Science Direct y Pubmed usando las siguientes palabras clave: “Melanoma” [All fields] AND “Skin Graft” [All fields] And “Donor site” [All fields]. Seleccionamos todos los artículos correspondientes a originales y reportes de casos, incluyendo artículos en inglés y español. Obtuvimos 31 publicaciones de Science Direct y 89 en Pubmed, de las cuales descartamos todas aquellas publicaciones que correspondían a otro idioma, duplicadas, otros tipos de tumores o con contenido que no se relacionaba con el hallazgo clínico que describimos en este trabajo. De estas publicaciones seleccionadas pudimos obtener un total de 8 casos clínicos similares al de nuestro paciente, con metástasis cutáneas de melanoma en la zona donante del injerto.(5-12) (Tabla I)
Referencia | Edad y sexo* | Tipo de lesión y Breslow (mm)** | Localización lesión inicial | Tiempo de recurrencia tras cirugía*** | Escenario | Evolución |
---|---|---|---|---|---|---|
McLean | 63 M | MN 0.9 | Talón izquierdo | 7 meses | Recurrencia en la zona donante y receptora después de la escisión de recurrencia local (metástasis ganglionares y viscerales concurrentes) | Muerte del paciente (MdP) |
Salmon-Her | 65 V | MES 5.2 | Hombro izquierdo | 6 meses | Recurrencia en zona donante y receptora después de la escisión de recurrencia local (y recurrencia regional previa) | MdP |
Trefzer | 76 M | MN 3.6 | Escápula izquierda | 2 meses | Recurrencia en zona donante y receptora, zona de insuficiencia venosa crónica y metástasis en tránsito (metástasis viscerales desde el inicio de la presentación) | MdP |
Serrano-Ortega | 75 V | MLA 1.3 | Pulgar izquierdo | 1 mes | Recurrencia en zona donante, previamente recurrencia local y en zona receptora (precisó amputación) | MdP |
Erol | 55 V | No conocido | Antebrazo derecho | 6 meses | Recurrencia en zona donante (previamente extirpación de metástasis en tránsito y escisión de adenopatías ganglionares) | MdP |
Marenco | 40 V | No especificado 2.2 | Supraclavicular derecho | 1 mes | Recurrencia en zona donante y receptora tras extirpación de recurrencia local y disección ganglionar regional (metástasis viscerales concurrentes) | MdP |
Wallace | 59 M | No especificado 5.2 | Sural derecha | 1 mes | Recurrencia en zona donante y receptora después de extirpación de metástasis en tránsito (y recurrencia regional previa) | MdP |
Giudice | 74 V | MES 4.1 | Región occipital | 1 mes | Recurrencia en zona donante y receptora (metástasis viscerales concurrentes) | MdP |
Caso clínico presentado | 60 V | MES 2.3 | Supraescapular izquierda | 1 mes | Recurrencia en zona donante y receptora tras cirugía de ampliación de márgenes y cicatrices de extirpación de BSGC (metástasis viscerales concurrentes) | MdP |
*M: Mujer; V: Varón
**MMN: melanoma maligno nodular; MES: melanoma de extensión superficial; MLA: melanoma lentiginoso acral.
***Tiempo de recurrencia en la zona donante de injerto tras la cirugía.
En nuestro caso, el paciente desarrolló lesiones compatibles con satelitosis nodulares en torno a la cicatriz de escisión previa, que ya se pudieron observar en la cirugía de ampliación de márgenes; sin embargo, no se habían observado metástasis a distancia en los estudios de extensión iniciales. Posteriormente a la cirugía de ampliación de márgenes, el paciente desarrolló metástasis cutáneas en la zona donante y receptora del injerto, similar a lo que presentan los otros casos descritos en la literatura encontrada. Adicionalmente pudimos observar que en las cicatrices de la BSGC, también se desarrollaron estas metástasis cutáneas. Tras estos hallazgos repetimos el estudio de extensión, donde ya pudimos encontrar metástasis a distancia.
La enfermedad metastásica locorregional del melanoma cutáneo hace referencia a un concepto que abarca desde las recurrencias locales, como se pudo observar en nuestro paciente y de forma temprana, satelitosis, y metástasis en tránsito, hasta la enfermedad ganglionar metastásica. Las metástasis en tránsito corresponden a cualquier metástasis de la piel o el tejido subcutáneo que está a más de 2 cm de la lesión primaria, pero no más allá de la cadena ganglionar regional, y las satelitosis con aquellas metástasis situadas a menos de 2 cm de la lesión primaria.(13) Sin embargo, esta diferenciación no es clínicamente relevante ya que son manifestaciones de la diseminación linfática de la enfermedad.
En nuestro caso cabe destacar que las lesiones iniciales observadas sobre la cicatriz previa a la ampliación de margénes correspondieron a satelitosis nodulares, pues se encontraban a menos de 2 cm de la cicatriz. Sin embargo, consideramos que las lesiones observadas en las cicatrices de la ampliación de márgenes (zona receptora del injerto) y de la BSGC cervical y axilar podrían corresponder a metástasis locorregionales, pero esto no explicaría su aparición en el muslo, que corresponde a una región anatómica distinta.
Se han propuestos 3 hipótesis para explicar este fenómeno: diseminación hematógena, linfática o por implantación intraoperatoria debido a mala técnica quirúrgica.(14) En nuestro caso, la vía linfática no parece factible para la diseminación hasta la zona donante del injerto.
El melanoma puede tener varias estaciones de drenaje,(15,16)como en nuestro caso (cervical y axilar), pero tomando en cuenta tanto la distancia entre el muslo y la región supraescapular como la ausencia de adenopatías a nivel inguinal en la TAC, consideramos que es poco probable esta vía.
Por otra parte, la técnica quirúrgica fue correcta, ya que se establecieron 2 campos quirúrgicos distintos con varios cirujanos, sin intercambiar el instrumental utilizado para la extirpación de la pieza de ampliación de márgenes y para la extracción del injerto de la región donante.
En nuestro paciente consideramos que la diseminación hematógena podría ser la más probable por las siguientes razones. Antes de la cirugía de ampliación de márgenes, el paciente ya había desarrollado satelitosis en la cicatriz primaria, sin embargo en los estudios de extensión iniciales no habían metástasis viscerales. Después de la cirugía de ampliación de márgenes y tras manifestarse las nuevas lesiones cutáneas en la cicatriz de ampliación, BSGC y zona donante del injerto, estas metástasis viscerales ya se pudieron observar en un nuevo estudio de extensión, destacando que no se llegaron a desarrollar adenopatías inguinales.
Resnik y col. consideran que este fenómeno observado en las cicatrices corresponde a que la injuria producida tras la destrucción de la integridad vascular de los tejidos induce a las células tumorales circulantes a acceder a los mismos y a que finalmente ocurra una proliferación intersticial.(14) Otros autores argumentan que la liberación de quimioquinas, factores de crecimiento y angiogénicos y el aumento de los vasos sanguíneos, son los desencadenantes para la implantación de las células tumorales,(17,18) destacando algunos el papel del ácido hialurónico.(7,10,17) Según Martí Carrera y col., un espesor de Breslow Їgt; 4 mm es un factor de mal pronóstico,(19) contrario a lo encontrado en nuestro caso donde el Breslow inicial fue de 2.3 mm; sin embargo clínicamente el paciente presentaba características como la afectación de ganglios linfáticos adicionales, descrita como signo de peor pronóstico según otras series.(20)
De la misma forma que en el resto de los casos recogidos en la literatura, la enfermedad en nuestro paciente presento una evolución agresiva.
Conclusiones
La aparición de metástasis cutáneas de melanoma en la región donante del injerto, es una manifestación clínica rara que puede ser ocasionada por la diseminación hematógena de las células tumorales atraídas por el microambiente de las cicatrices.
La detección de las mismas debe hacernos sospechar enfermedad metastásica diseminada y de curso agresivo, por lo que en caso de aparecer, recomendamos el inicio precoz de los tratamientos sistémicos.