Novoa M. 

“Lo que distingue las mentes verdaderamente originales no es que sean las primeras en ver algo nuevo, sino que son capaces de ver como algo nuevo lo que es viejo, conocido, visto y menospreciado por todos” (F. Nietzsche).

Quiero dar las gracias a la Directora de la revista Cirugía Plástica Ibero Latinoameriana, la Dra. María del Mar Vaquero, por darme la oportunidad de presentar un Documento de Consenso sobre Lipedema en español que fue elaborado en el año 2018, y que, tímidamente salió a la luz tras haber estado expuesto y accesible entre los documentos científicos en las páginas WEB de distintas sociedades científicas, entre ellas, la Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética (SECPRE). Dicho Documento ha sido objeto de consulta para muchos profesionales y citado en diversos foros, como el Congreso Mundial de Linfología celebrado en Argentina en 2019, entre otros.

El lipedema ha sido y todavía lo es, desconocido para muchos profesionales de la medicina. Infradiagnostica- do y mal etiquetado al abrigo del linfedema, ha sido tradicionalmente tratado en centros dedicados a la patología linfática e incluido en los documentos de consenso sobre linfedema.

Salió a la luz en 1940 cuando Allen y Hines describieron una entidad independiente del linfedema y que afecta al tejido adiposo. Tras muchos años de letargo, es en estos últimos años cuando comienzan a vislumbrarse pequeños brotes verdes, pero sigue siendo necesaria su divulgación científica, especialmente para aquellos profesionales implicados en su primer diagnóstico.

Debido a una falta de unanimidad en los criterios en cuanto a su presentación clínica, y a la gran polémica que suscita tanto a nivel nacional como internacional, la Asociación Española de Linfedema y Lipedema (AEL) reunió a un grupo de trabajo formado por profesionales sanitarios de distintas especialidades implicadas en el diagnóstico y tratamiento del lipedema para realizar un documento de consenso en español, cuyo objetivo era dar respuesta a muchos interrogantes existentes sobre el lipedema, que estuviera basado en la evidencia documental y en la experiencia clínica de que disponemos hasta el momento.

La propuesta inicial era desarrollar una Guía de Práctica Clínica que no pudimos llevar a cabo ante la ausencia de publicaciones con evidencia científica suficiente que nos permitiesen una revisión sistemática del tema, así como a la inexistencia de estudios multicéntricos, razones por las cuales se optó por un Documento de Consenso. Se analizó la bibliografía disponible hasta ese momento, así como la aportación práctica de los distintos componentes del grupo de trabajo en su experiencia clínica con el lipedema. De esta manera, establecimos un marco de debate enriquecido por la participación de las diferentes disciplinas, que nos aportó una visión más amplia del lipedema, desde diferentes ámbitos y puntos de vista: la Cirugía Plástica, la Medicina Estética, la Rehabilitación, la Fisioterapia, la Angiología y Cirugía Vascular.

Es importante destacar que el Documento de Consenso se llevó a cabo sin la participación de la industria, no hubo aportación alguna por parte de ninguna casa comercial y contó exclusivamente con el apoyo de las sociedades científicas participantes, que nombraron a sus representantes para constituir dicho Grupo de Trabajo:

De manera independiente participaron médicos especialistas miembros de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física: B. Alonso Álvarez y E. Martin Castillo.

El Documento de Consenso surgió en el año 2018, pero su primera reunión presencial se celebró en Madrid el día 12 de junio de 2017, adoptando como sede para dicha reunión y para reuniones sucesivas la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid (UCM) cuyas aulas fueron cedidas amablemente por el Prof. Villarino. En esta primera reunión se desarrolló un índice de trabajo y se estableció el calendario para las siguientes reuniones presenciales, aunque gran parte del trabajo se desarrolló mediante documentos compartidos.

El Documento de Consenso va dirigido a todas las especialidades sanitarias relacionadas con el diagnóstico y tratamiento del lipedema y pretende ser útil a los médicos de Atención Primaria, que constituyen un eslabón esencial en la detección y diagnóstico precoz dentro del Sistema Nacional de Salud Español.

Hasta mayo del año 2018, la Organización Mundial de la Salud (OMS) no consideró el lipedema como una enfermedad, pero a partir de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 11) se incluye con el nombre de “lipoedema” dentro del capítulo de patología cutánea, como enfermedad del tejido subcutáneo.

El CIE-11 se presentó oficialmente en mayo de 2019 en la 72ª Asamblea General de la OMS para su progresiva adopción por los estados miembros, motivo por el que posteriormente, en el año 2019, se editó una actualización del Documento que incorpora una serie de comentarios relacionados con la propuesta de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-11) de incluir el lipedema como enfermedad.

Cabe destacar que, durante las distintas reuniones celebradas para la elaboración de dicho Documento, no se consiguió una aceptación unánime en cuanto a que el lipedema cumpla en todos los casos con los requisitos necesarios para ser considerado enfermedad, tal y como se propone en el ICD-11. Por el contrario, se llegó prácticamente a un consenso unánime en la mayor parte de los Puntos Clave entre los que quiero destacar:

a). La ausencia de una definición clara de lipedema conduce a una gran confusión en las publicaciones, tanto a nivel epidemiológico, como diagnóstico y terapéutico. El término lipedema / lipoedema no es muy acertado puesto que no existe un verdadero edema en todos los casos tratándose, en esencia, de un trastorno de la grasa, aunque el Grupo consideró el término lipedema como el más adecuado para referirse a esta entidad, ya que fue el utilizado por los autores que describieron inicialmente el cuadro consistente en edema ortostático asociado al depósito graso a nivel de los miembros inferiores.

b). Existen múltiples teorías etiopatogénicas del lipedema sin que ninguna de ellas tenga suficiente evidencia científica hasta la fecha. Se consideró que la obesidad, inmovilidad, insuficiencia linfática y venosa son factores agravantes en el lipedema y no intervienen en su etiopatogenia.

c). El diagnóstico del lipedema es esencialmente clínico basado en la anamnesis y examen físico y generalmente no son necesarios métodos complementarios de diagnóstico excepto para el diagnóstico diferencial. La ecografía y eco-doppler son técnicas diagnósticas de primera elección para el estudio del edema de los miembros de causa no sistémica.

d) En cuanto al dolor en el lipedema, no existen protocolos específicos, pero la terapia de compresión, el drenaje linfático manual, la liposucción y algunos fármacos específicos para el dolor, han mostrado ser útiles. Deben explorarse otras posibles causas responsables del dolor, (enfermedad venosa crónica, alteraciones posturales…), en las que resultan especialmente útiles el DLM y una adecuada terapia de compresión.

e) La TDC “Terapia descongestiva compleja” y el DLM no están indicados para reducir el volumen de los miembros en el lipedema cuando éste no se asocia a edema, mientras que el tratamiento quirúrgico en el lipedema, está indicado, en cualquier caso, asociado a una fisioterapia posoperatoria especifica.

f). La liposucción en el lipedema requiere de una técnica específica y debe realizarse en unidades especializadas. Pueden utilizarse técnicas como liposucción tumescente, supratumescente o WAL (Water Assisted Liposuction), mientras que la liposucción asistida con láser o con ultrasonidos deben evitarse.

Tras la elaboración del Documento han aparecido nuevas publicaciones y se ha puesto de manifiesto que los cirujanos plásticos tomamos la iniciativa en el tratamiento del Lipedema. La mayoría de las publicaciones dejan patente que se trata de estudios sesgados y con un bajo nivel de evidencia clínica. Sigue siendo una patología compleja, de causa desconocida, que requiere criterios unánimes en cuanto a su presentación clínica y demanda la existencia de unidades multidisciplinarias especializadas.

La puesta en marcha de la CIE-11, en la que el lipedema ha sido declarado como enfermedad del tejido subcutáneo, quizá nos brinda una oportunidad única para realizar estudios multicéntricos y abrir nuevas líneas de investigación serias y protocolizadas que nos permitan definir unos criterios clínicos claros, una alta especificidad de las pruebas diagnósticas, así como unas directrices bien definidas en cuanto a su tratamiento.

Grupo de Trabajo del Documento de Consenso sobre Lipedema (de izquierda a derecha: Dra. Gracia, Dr. Alcolea, Dra. Rio, Dr. Arroyo, Dr. Galindo, Dra. Domingo, Dra. Alonso, Dra. Insua, Dra. Nóvoa y Dr. Villarino).